遼寧省葫蘆島地區(qū)妊娠糖尿病篩查和治療臨床探究

1、遼寧省葫蘆島地區(qū)妊娠糖尿病篩查和治療臨床探究【摘要】目的探討葫蘆島地區(qū)妊娠糖尿病篩查與 治療的臨床研究。方法 隨機(jī)選取1068例孕婦進(jìn)行50g葡萄 糖篩查，對(duì)異常者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(0gtt),診斷 明確者進(jìn)行有效治療，觀察母嬰預(yù)后。結(jié)果篩查試驗(yàn)陽(yáng)性 54例，行0gtt試驗(yàn)54例，確診gdm39例，發(fā)病率約為3. 65%, 對(duì)診斷明確者應(yīng)用胰島素治療。其妊娠結(jié)局良好。結(jié)論 進(jìn) 一步明確了妊娠糖尿病篩查的必要性，同時(shí)經(jīng)過(guò)有效治療對(duì) 孕婦及胎嬰兒均有較大益處?！娟P(guān)鍵詞】妊娠糖尿病葡萄糖耐量試驗(yàn)胰島素治療妊娠糖尿病(gdm)是指在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的 由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同

2、程度高血糖。其 發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不同，現(xiàn)全球患病率正逐年上升，美國(guó)為 1%14%,我國(guó)為2. 5%3. 1%1 o有研究表明妊娠期血糖 水平與圍產(chǎn)兒死亡率密切相關(guān)2,妊娠合并糖尿病對(duì)母兒 的影響主要由于妊娠糖尿病漏診或確診晚，母兒得不到滿意 救治而導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率及發(fā)病率比較高，且易引起產(chǎn)科合 并癥，現(xiàn)已列為高危妊娠，而且gdm在隨后妊娠中的復(fù)發(fā)率 為30%69%3。因此，如何治療妊娠孕婦就成為產(chǎn)科和內(nèi) 科醫(yī)師臨床工作中的重要課題。我院自2006年9月2008 年3月對(duì)1068例孕婦進(jìn)行50g葡萄糖篩查，對(duì)異常者進(jìn)行 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（0gtt）。及早確診gdm,并對(duì)gdm危險(xiǎn) 因素進(jìn)行早期干

3、預(yù)及藥物治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告 如下。1臨床資料1. 1 一般資料選擇我院婦產(chǎn)科、婦幼預(yù)防保健科門診 就診的妊娠2428周為研究對(duì)象，年齡2238歲，平均26. 7 歲，其中初產(chǎn)婦985例。經(jīng)產(chǎn)婦83例，有糖尿病家族史66 例，肥胖314例，既往有不明原因死胎，自然流產(chǎn)史29例, 新生兒死亡史2例。巨大兒2例，本次妊娠期體重增長(zhǎng)過(guò)快, 出現(xiàn)羊水過(guò)多18例，胎兒過(guò)大5例，外陰瘙癢及霉菌性陰 道炎65例。1.2方法采用第二屆國(guó)際gdm研討會(huì)提出口服50g葡 萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（ggt）,孕婦晨起空腹，將50g葡萄糖粉溶于 200300ml水中，5min內(nèi)喝完，從喝第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)間， lh抽取靜脈

4、血查血糖，如血糖大于7. 8mmol/l,則轉(zhuǎn)至內(nèi) 分泌科行0gtt,即將75g葡萄糖粉溶于200300ml水中， 5min內(nèi)喝完，于服前及服后12h查血糖，試驗(yàn)前至少禁食 8h,服葡萄糖后少活動(dòng)，禁吸煙。同時(shí)檢測(cè)糖化血紅蛋白 （hbalc）,血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，統(tǒng)計(jì)采用x±so1.3使用儀器1.3. 1血糖檢測(cè)奧林巴斯640全自動(dòng)生化分析儀。1.3.2糖化血紅蛋白德國(guó)拜耳糖化血紅蛋白分析儀。1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1998年who糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)4。1.4. 1糖尿病(dm)空腹血糖7. ommol/l,糖負(fù)荷后 2h 血糖211. lmmol/l,或一次 ogtt lh 血糖2

5、11. lmmol/l 或 2h 血糖211. lmmol/l。1.4.2糖耐量減退(igt) 7. 8mmol/l 由于gdm的 發(fā)生率逐年上升，其對(duì)母嬰所造成的近遠(yuǎn)期危害已逐漸被人 們所認(rèn)識(shí)。gdm出現(xiàn)高血壓、自然流產(chǎn)、妊高征、先兆子癇、 羊水過(guò)多、巨大兒、剖宮產(chǎn)等危險(xiǎn)性明顯增加，是高危妊娠 的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。流產(chǎn)主要是由于孕期血糖過(guò)高而影響胎兒發(fā)育，最終導(dǎo) 致死胎、流產(chǎn)，其發(fā)生率可達(dá)15%30%。另外胎兒畸形亦可 致流產(chǎn)，本研究33例gdm者產(chǎn)前血糖控制較好，無(wú)一例胎 兒畸形和流產(chǎn)發(fā)生。而對(duì)于dm患者，我們建議盡可能血糖 控制正常后再妊娠，可減少自然流產(chǎn)的發(fā)生率。已報(bào)道gdm患者的羊水過(guò)多

6、發(fā)生率比非dm孕婦明顯增 加，約為13%36%,可能與羊水中含糖量過(guò)高，刺激羊水分 泌增加有關(guān)11,本研究39例gdm中羊水過(guò)多7例，占 17. 95%,經(jīng)嚴(yán)格血糖控制后羊水量明顯減少。妊娠合并dm還可由于小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔狹窄 易并發(fā)妊娠高血壓綜合征，也可由于孕婦血糖高，通過(guò)胎盤(pán) 轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒，使胎兒長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，刺激胎兒胰島b細(xì) 胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進(jìn)胎兒 機(jī)體蛋白、脂肪合成增加，但抑制脂肪分解，促進(jìn)胎兒宮內(nèi) 生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快，導(dǎo)致巨大兒發(fā)生。還有，由于伴發(fā)巨大兒， 分娩過(guò)程中易出現(xiàn)胎兒難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，可引起激發(fā)宮縮 乏力和產(chǎn)后出血、早產(chǎn)。本研究中無(wú)一例妊高

7、征發(fā)生，考慮 與產(chǎn)前血糖控制平穩(wěn)有關(guān)。巨大兒2例(新生兒體重分別為 4kg. 4. 5kg),故行剖宮產(chǎn)，難產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)道損傷及產(chǎn)后出血 等。酮癥酸中毒(dka)是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥， 對(duì)母兒危害較大，酮癥可使孕婦脫水導(dǎo)致低血容量，酸中毒 及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可致腎衰、昏迷、死亡。本研究有1 例妊娠36周時(shí)飲食控制不嚴(yán)格，未系統(tǒng)治療而合并胰腺炎、 dka、感染性休克而死亡。因此，對(duì)gdm要強(qiáng)調(diào)飲食結(jié)構(gòu)的 合理性，必要性，避免大量高脂肪食物及過(guò)飽，并行藥物治 療，將血糖控制在正常范圍。有報(bào)道19%34%的gdm孕婦分娩后仍存在糖代謝的異 常，發(fā)生dm的危險(xiǎn)性也顯著增加lllo gdm者對(duì)葡萄

8、糖的胰 島素反應(yīng)性降低，胰島b細(xì)胞功能明顯受損。有研究發(fā)現(xiàn)， 在分娩后5年dm的發(fā)病率為47%, 6年為55%3, aibareds 等對(duì)西班牙gdm婦女研究表明，dm和糖耐量異常的累積危險(xiǎn) 性為13.8,隨訪11年的患病率為42. 4%0還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)受 教育水平和家庭收入低，診斷gdm是空腹血糖(fbg) >5. 6mmol/l 糖負(fù)荷后 2h 血糖 >10. 3mmol/l 及 hbalc>4. 3%是將來(lái)形成2型糖尿病的易感因素。我們對(duì)33 例gdm者產(chǎn)后1個(gè)月行ogtt檢查，有6例轉(zhuǎn)為2型糖尿病, 4例為糖耐量異常(igt), 23例恢復(fù)正常。對(duì)igt者于12 個(gè)月后

9、再行0gtt檢查，1例轉(zhuǎn)為2型糖尿病，2例仍為igt, 其余恢復(fù)正常。gdm對(duì)胎嬰兒的影響較大。不僅圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率 高于正常妊娠，而且對(duì)后代的遠(yuǎn)期影響也成為倍受關(guān)注的問(wèn) 題。gdm可導(dǎo)致宮內(nèi)死胎，影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā) 育遲緩；胎兒先天畸形可高達(dá)6%13%。gdm時(shí)圍產(chǎn)兒死亡 率高達(dá)100%。150%。國(guó)外報(bào)道在胰島素問(wèn)世前，18901922年這組孕婦中圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)650%oo以后由于使用 胰島素控制病情后，圍產(chǎn)兒死亡率逐年下降，由20世紀(jì)40 年代的380%o到80年代將到38%。，圍產(chǎn)兒死亡的主要原因 是先天畸形、宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)、新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合 征(ards)、產(chǎn)

10、傷等?，F(xiàn)在有適當(dāng)?shù)闹委?，使母親的代謝紊亂得到糾正，也由于宮內(nèi)監(jiān)測(cè)水平，及新生兒的監(jiān)測(cè)水平提 高，圍產(chǎn)兒的死亡率明顯下降。gdm對(duì)胎兒最大的影響是提 高了胎兒宮內(nèi)致死率和新生兒病死率。有資料顯示：gdm孕 婦圍產(chǎn)期新生兒病死率高達(dá)35%o其原因有：(1)孕婦高血糖通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)胎兒血糖使心肌收縮力下降,影響有效循環(huán)血量。(2)孕婦紅細(xì)胞氧釋放量下降，胎盤(pán)血流量降低，而胎兒耗氧量增加，導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧。(3)糖尿病發(fā)生微血管病 變，胎盤(pán)功能障礙加重胎兒宮內(nèi)窘迫，影響胎兒發(fā)育。(4) 妊娠期糖尿病易發(fā)生dka,酮體是胎兒氧合血紅蛋白形成減 少，加重胎兒宮內(nèi)缺氧，致宮內(nèi)窘迫，甚至死胎。(5)高血 糖刺激胎兒

11、產(chǎn)生高胰島素血癥，促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪合成，控 制脂肪分解，形成巨大兒，致分娩困難，產(chǎn)傷，且產(chǎn)后易發(fā) 生新生兒低血糖3,還可見(jiàn)高膽紅素血癥，低鈣血癥，紅 細(xì)胞增多癥，青少年期肥胖的危險(xiǎn)性增加。本研究中所有g(shù)dm 患者除1例未飲食控制及藥物治療，患血栓性微血管病 (hellp)綜合征去外院治療外，雖有巨大兒2例，但經(jīng)對(duì) 孕婦的適當(dāng)治療及對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，適時(shí)剖宮，所生胎兒無(wú)一 例畸形及其他疾病。妊娠期合并dm時(shí)維持血糖在正常范圍，是決定胎兒預(yù) 后的一個(gè)重要因素。許多研究也表明，通過(guò)對(duì)gdm患者進(jìn)行 早期教育及干預(yù)治療，使得妊娠期血糖水平得到良好的控 制，給孕婦及胎兒帶來(lái)明確的好處，可顯著降低巨大兒的發(fā)

12、生率，同時(shí)也減少剖宮產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生。有報(bào)道給妊娠期高 血糖患者產(chǎn)前護(hù)理，飲食和胰島素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰島素治 療組比較，出生嬰兒體重超過(guò)4kg的數(shù)量明顯減少，也減少 流產(chǎn)的發(fā)生，死胎，死亡率亦明顯下降13。我們對(duì)所有g(shù)dm 者均采取心理教育，合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及胰島素注射治療 后，39例中，32例產(chǎn)后產(chǎn)婦及胎兒均正常，2例因未飲食控 制及胰島素治療，1例在35周時(shí)并發(fā)hellp綜合征轉(zhuǎn)外院治 療，1例在36周時(shí)發(fā)生重癥胰腺炎，dka,感染性休克而死 亡，1例產(chǎn)下巨大兒并出現(xiàn)新生兒低血糖。4例未生產(chǎn)。由 此可見(jiàn)，對(duì)孕婦在孕期采取合理的對(duì)策是必要的。gdm的孕婦得知病情后多表現(xiàn)出焦慮，緊張，擔(dān)心會(huì)影

13、 響母嬰的健康，而焦慮，緊張的情緒同樣會(huì)使血糖升高，我 們采取主動(dòng)關(guān)心孕婦的方式，耐心的向孕婦及家屬講解有關(guān) dm與妊娠的知識(shí)，控制血糖的方法及對(duì)母嬰的預(yù)后，以減輕 他們的焦慮情緒，使他們能正確的對(duì)待gdmo有學(xué)者已明確 指出，健康教育是一個(gè)不可忽視的重要因素，做好健康宣教對(duì)gdm患者來(lái)說(shuō)比藥物治療更為重要12。本研究除3例外, 其余gdm孕婦及家屬均能主動(dòng)配合治療及檢查。理想的飲食治療既能提供維持妊娠的熱能和營(yíng)養(yǎng)，不會(huì)引起饑 餓感的酮體產(chǎn)生而影響胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育，又能嚴(yán)格限制總 熱量和碳水化合物的攝入，不致引起餐后高血糖13 o覃氏 等對(duì)110例gdm孕婦進(jìn)行飲食控制后，58例血糖控制良好，

14、 52例配合使用胰島素后取得良好效果6。我們對(duì)所有g(shù)dm孕婦采取以限制碳水化合物攝入（占50%）,少量多餐，多吃 富含纖維素、各種維生素及微量元素的食物為原則，按孕婦 的體重（孕前，孕期），計(jì)算每日所需的總熱量，合理分配, 定時(shí)定量，每天分46次進(jìn)食，睡前加餐1次，以防夜間 低血糖，保證孕婦與胎兒的營(yíng)養(yǎng)，而且在飲食調(diào)理的同時(shí), 適當(dāng)室外活動(dòng)，因?yàn)檫m當(dāng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)糖的利用，使血糖下降, 保持體重不至于過(guò)高，有利于正常分娩。運(yùn)動(dòng)主要以散步為 主，運(yùn)動(dòng)量的大小視飲食情況、血糖和個(gè)人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受而 定，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，將空腹血糖控制在4. 445. 6mmol/l 之間，餐后2h在6. 7mmol/l左

15、右，避免低血糖的發(fā)生。有 學(xué)者報(bào)道用鍛煉來(lái)治療gdm,認(rèn)為鍛煉可以使葡萄糖進(jìn)入肌 肉和脂肪組織中，增加對(duì)胰島素的反應(yīng)能力，也可以增加肌 肉組織中毛細(xì)血管的密度或增加細(xì)胞內(nèi)糖的新陳代謝，從而 降低了血糖，防止體重增加，防止高血壓，高脂血癥，是孕 婦感覺(jué)良好，鍛煉期間注意孕婦及胎兒的安全，監(jiān)測(cè)、宮縮、 孕婦的心率血壓情況14 o由于目前使用的降糖藥物多為磺淼類及雙肌類。二者在 體內(nèi)均能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故妊娠期前3個(gè)月及妊娠 期應(yīng)禁用一切口服藥物。(磺月尿類藥物刺激可引起胎兒b細(xì) 胞增生，致使胎兒產(chǎn)生高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖及巨大兒。 雙孤類易致胎兒乳酸酸中毒，影響胎兒的智力發(fā)育，拜唐蘋(píng) 對(duì)孕

16、婦的影響，目前沒(méi)有明確實(shí)驗(yàn)室及臨床報(bào)告，亦不能使 用)。胰島素不通過(guò)胎盤(pán)，能平穩(wěn)控制血糖，有利于孕婦和 胎兒的發(fā)育，多數(shù)前瞻性試驗(yàn)表明，gdm患者使用胰島素可 減少巨大兒的發(fā)生。有人對(duì)471例gdm行飲食控制及胰島素 治療后，空腹血糖6覃桂榮.妊娠糖尿病的篩查及孕期護(hù)理對(duì)策廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005, apr, 22(2)：317-318.7 mcmahon mj, ananth cv liston rm gestational diabetes mellitus risk factor , obstetric complications and infant outcomes j repro

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