使用III類射線裝置(醫(yī)療類)填表說明

1、使用III類射線裝置（醫(yī)療類）填表說明：注：紅色為注釋，打印時(shí)請(qǐng)刪除核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目環(huán)境影響登記表 項(xiàng)目名稱 使用III類射線裝置 填表人 * 聯(lián)系電話 123456 項(xiàng)目聯(lián)系人 *(了解本單位輻射安全管理情況的人員)聯(lián)系電話 123456 填報(bào)單位全名稱 北京*(與企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書一致) 填報(bào)單位公章(與企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書一致) 2009 年 * 月 * 日國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局監(jiān)制填 表 說 明1.本登記表一式5份，由建設(shè)單位填報(bào)，報(bào)有審批權(quán)的環(huán)境保護(hù)主管部門簽署審批意見。2.凡生產(chǎn)、銷售、使用III類射線裝置，銷售、使用V類放射源的核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目，均填報(bào)本表。一

2、、項(xiàng)目概況單位名稱北京*通訊地址海淀區(qū)*路*號(hào)法人代表*電話123456郵編100000聯(lián)系人及電話* ，123456項(xiàng)目名稱使用III類射線裝置建設(shè)地點(diǎn)海淀區(qū)*路*號(hào)(項(xiàng)目所在地地點(diǎn))建設(shè)性質(zhì)新項(xiàng)目用途醫(yī)學(xué)診斷項(xiàng)目依據(jù)無核技術(shù)項(xiàng)目投資（萬(wàn)元）*( 包括本項(xiàng)目設(shè)備費(fèi)用、防護(hù)費(fèi)用、建設(shè)費(fèi)用、其它配套費(fèi)用等)核技術(shù)項(xiàng)目環(huán)保投資（萬(wàn)元）*(包括防護(hù)費(fèi)用等)應(yīng)用類型放射源射線裝置其它無III類，*臺(tái)(注明數(shù)量) 無二、項(xiàng)目擬建設(shè)地址及鄰近環(huán)境狀況示意圖（如非占用整棟廠房，須注明上下層使用情況）我單位位于海淀區(qū)*路*號(hào)，東側(cè)是*，南側(cè)是*，西側(cè)是*，北側(cè)是*。我單位門診樓位于單位內(nèi)西北角，放射科位于門診

3、樓一層?xùn)|南角，東側(cè)是*，南側(cè)是*，西側(cè)是*，北側(cè)是*；樓上是*，樓下是*。詳見附圖。（文字部分分層次描述，須包括單位所在地周邊情況、放射工作場(chǎng)所周邊情況；圖包括：地理位置圖（含單位周邊關(guān)系）、單位平面布局圖、工作場(chǎng)所圖（含場(chǎng)所周邊關(guān)系）三、放射源序號(hào)核素名稱放射性活度(Bq)物理、化學(xué)性狀用 途貯存方式貯存地點(diǎn)無注：密封源包括放射性中子源，對(duì)其要說明是何種核素以及產(chǎn)生的中子流強(qiáng)度(n/s)。四、射線裝置名 稱 型 號(hào)管電壓(kV)輸出電流(mA)用 途備注*，*（分別填寫名稱，型號(hào)；1行填寫1臺(tái)裝置）110500醫(yī)學(xué)診斷（當(dāng)場(chǎng)所多于1處時(shí)，請(qǐng)注明使用場(chǎng)所名稱）*，*1003醫(yī)學(xué)診斷五、廢棄物廢

4、棄物名 稱狀 態(tài)排放口濃度年排放總量暫存情況最終去向無注：1.常規(guī)廢棄物排放濃度，對(duì)于液態(tài)單位為mg/l，固體為mg/kg，氣態(tài)為mg/m3,年排放總量用kg。2.含有放射性的廢棄物要注明，其排放濃度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放總量分別用Bq和kg。六、污染源分析（包括貫穿輻射污染）主要放射性污染物和污染途徑（正常工況和事故工況）1. 主要放射性污染物為X射線。2. 污染途徑：（1）正常工況：正常工作狀態(tài)下，設(shè)備產(chǎn)生的X散、漏射線；（2） 事故工況：設(shè)備工作時(shí)，無關(guān)人員誤入、防護(hù)用品使用不當(dāng)或者安全防護(hù)設(shè)施故障導(dǎo)致的不必要照射。監(jiān)測(cè)計(jì)劃和擬采取的污染防治措施（包括輻射安全與防護(hù)措施）1. 監(jiān)測(cè)計(jì)劃 按規(guī)定定期進(jìn)行工作人員個(gè)人劑量和工作場(chǎng)所輻射水平監(jiān)測(cè)。2. 擬采取的污染防治措施（1） 建立輻射安全管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本單位的輻射管理工作。（2） 按照有關(guān)法律法規(guī)要求，制定操作規(guī)程、崗位職責(zé)、輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)、設(shè)備檢修維護(hù)、人員培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)方案、輻射應(yīng)急等規(guī)章制度。（3） (描述機(jī)房屏蔽采用的材料及厚度，包括各面墻體、門、窗。) （4） (描述在工作場(chǎng)所設(shè)置放射性標(biāo)志、工作狀態(tài)指示燈，以及相