膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療常規(guī) 一、【概述】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎。臨床上以中老年發(fā)病最 常見，女性多于男性。本病的病因尚不十分明確，但與年齡、性別、職業(yè)、代謝、損傷等關(guān)系密切。其病理改變是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變，滑膜的炎癥是繼發(fā)性病 變。中醫(yī)認(rèn)為本病，因慢性勞損、受寒或輕微外傷所致；另外可 因年老體弱、肝腎虧損、氣血不足而致。二、【臨床表現(xiàn)】1. 發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2. 膝關(guān)節(jié)疼痛， 其特點(diǎn)為初期疼痛呈陣發(fā)性， 后期呈持續(xù)性， 勞累、負(fù)重活動(dòng)及上下樓梯時(shí)疼痛加重，下樓尤甚。3.

2、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)絞鎖現(xiàn)象 或膝關(guān)節(jié)積液。4. 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、摩擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久 可見關(guān)節(jié)畸形。三、【檢查】（一 ）?？茩z查1. 步態(tài)有無(wú)跛行，膝關(guān)節(jié)有無(wú)內(nèi)、外翻及屈曲畸形2. 觀察膝關(guān)節(jié)是否有腫脹，膝眼是否飽滿。3. 觸摸膝關(guān)節(jié)皮膚溫度。4. 檢查膝周壓痛點(diǎn)，特別是髕上滑囊，髕骨周緣，膝眼，腘 窩，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙處壓痛點(diǎn)。5. 檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。6. 感知肌肉萎縮狀況，測(cè)量雙側(cè)股四頭肌周徑，對(duì)比健側(cè)是 否有萎縮。7. 特殊試驗(yàn)檢查：浮髕試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)、側(cè)向擠壓試驗(yàn)、 膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)、髕腱松弛擠壓試驗(yàn)、研 磨試驗(yàn)等有助于本病的診斷及

3、鑒別診斷。（二）輔助檢查1. X線、CT等影像學(xué)檢查示膝關(guān)節(jié)骨性退行性改變。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)正常，血沉正常，抗“0”及類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)積液為非炎性。四、【診斷依據(jù)】1. 本病多發(fā)于中老年人，膝關(guān)節(jié)有反復(fù)勞損及創(chuàng)傷史。2 .膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓時(shí)疼痛加重，下樓尤甚，膝關(guān)節(jié)活動(dòng) 受限。3. 癥狀多為逐步加重，每因勞累、外傷或天氣變化時(shí)而突然 加重。4. 有以下典型體征： 跛行步態(tài)； 膝關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)外、翻及屈曲畸形；內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛; 關(guān)節(jié)肥大或見股四頭肌萎縮；關(guān)節(jié)活動(dòng)有彈響摩擦音。5. 浮髕試驗(yàn)、髕骨研磨試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)等有助于本病 診斷。6. X 線片，可見骨關(guān)

4、節(jié)邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，韌帶鈣化， 脛骨髁間棘變尖，有時(shí)可見骨質(zhì)疏松。五、【鑒別診斷】1. 髕骨軟化癥：每當(dāng)活動(dòng)初期疼痛明顯，活動(dòng)后疼痛減輕， 上下樓梯時(shí)疼痛加重，以上樓尤甚，髕骨周緣壓痛，按壓髕 骨時(shí)伸膝可觸及摩擦感及疼痛。2. 內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷：多有外傷史，在損傷部位有壓痛，常 在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部。膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，關(guān)節(jié)活動(dòng) 受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。3. 半月板損傷：有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和絞鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四 頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽(yáng)性。4. 髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史。膝關(guān)節(jié) 疼痛，半屈位時(shí)明顯，膝過(guò)伸位疼

5、痛加重，髕下脂肪墊壓痛 明顯，膝過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性。 X 線膝側(cè) 位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰 影。六、【辨證分型】1. 氣虛血瘀：患處腫痛，動(dòng)則加劇，功能受限，身倦乏力少 氣，自汗，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀。2. 氣血不足：關(guān)節(jié)畸形，隱痛較重，面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃?肌肉萎縮，膝軟無(wú)力，自汗，舌質(zhì)淡，脈虛。3. 陽(yáng)虛寒凝：年高腎虧，久病傷腎，面色蒼白，形寒肢冷， 關(guān)節(jié)劇痛，遇寒痛甚，屈伸不利，腰膝酸冷，舌淡苔白，脈 弦緊。七、【治療方案】（一）推拿治療（以右側(cè)膝關(guān)節(jié)為例）1. 基礎(chǔ)手法（1）患者仰臥位，醫(yī)者站立其旁，用雙手掌根部沿下肢脾、 胃經(jīng)走行路線自上而

6、下至髕骨下緣處做搓揉法，反復(fù)施術(shù) 2-3 遍。隨后用雙手拇指同時(shí)點(diǎn)按梁丘及血海穴，以局部有 酸脹感為宜。（2）醫(yī)者站立于患者左側(cè)，用多指沿髕骨兩側(cè)做拿揉法， 反復(fù)施術(shù)， 時(shí)間 1 分鐘。隨后，用左手拇指將髕骨向右側(cè)推， 同時(shí)右手拇指在髕骨內(nèi)側(cè)邊緣做點(diǎn)按法，以痛點(diǎn)為主要刺激 區(qū)，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間半分鐘。反之亦然。（3）醫(yī)者用雙手拇指分別點(diǎn)按內(nèi)、外膝眼，同時(shí)其余四指 握住膝關(guān)節(jié)后側(cè)委中穴兩側(cè)，邊點(diǎn)按邊屈伸膝關(guān)節(jié)，反復(fù)施 術(shù)，時(shí)間半分鐘。（4）患者取俯臥位，醫(yī)者用雙手沿下肢后側(cè)自臀橫紋至腓 腸肌做多指拿揉法，反復(fù)施術(shù) 3-5 遍。（5）點(diǎn)按委中、陰谷、合陽(yáng)穴，隨后揉捻半腱肌、半膜肌 及股二頭肌肌腱。（

7、6）醫(yī)者用左手拇食指點(diǎn)按昆侖、太溪穴，同時(shí)用右手手 掌擦摩膝腘窩及腓腸肌處，反復(fù)施術(shù)，以有熱感為度。（7）患者健側(cè)臥位，屈膝屈髖，醫(yī)者站立其后，自大轉(zhuǎn)子 沿大腿外側(cè)膽經(jīng)路線至股骨外側(cè)髁作掌根推法 3-5 遍。以膝 關(guān)節(jié)有酸脹感為宜。隨后點(diǎn)按風(fēng)市、陽(yáng)陵泉穴。2. 對(duì)證治療（1）氣虛血瘀：點(diǎn)按氣沖、血海穴。（2）氣血不足：點(diǎn)按梁丘、足三里、三陰交、陰陵泉穴。（3）陽(yáng)虛寒凝：點(diǎn)揉涌泉、氣沖、委中穴。（二）中藥熏洗 取伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、川椒，水煎熏洗膝部， 每次 30分鐘，每日 2次，10 天為一療程。（三）針灸 取內(nèi)、外膝眼、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、鶴頂、梁丘、血海、足三 里等穴。每日一次，每

8、次 20分鐘， 5天一療程。隨癥取穴， 平補(bǔ)平瀉。（四）封閉 若疼痛較甚，可在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液 05-1 毫升，加 2% 鹽酸利多卡因注射液 1-2 毫升，每周一次， 共 2-3 次。（五）物理治療1. 急性期：微波（有關(guān)節(jié)積液使用無(wú)熱量；無(wú)關(guān)節(jié)積液使用 微熱量）、中頻電療。2. 慢性期：微波（溫?zé)崃浚?、中頻電療、磁振熱、中藥熏蒸、 超聲波。（六）藥物治療1.外用藥 外用擦劑及膠布止痛膏類，如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、消痛 貼膏等，也可行穴位敷帖療法。膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者， 外敷中藥， 如：回生第一散或七厘散等， 并用繃帶加壓固定。2. 內(nèi)服藥 以當(dāng)歸雞血藤湯、四物止痛湯加減或選用小活絡(luò)丸、滑膜炎 顆粒、仙靈骨葆膠囊、鹽酸氨基葡萄糖片等。 疼痛明顯者，可服用布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉腸溶片。 疼痛劇烈可用消炎痛栓等藥物。不宜服用激素類藥物。八、【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：膝部疼痛、腫脹消失，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)自如。2.好轉(zhuǎn)：膝部疼痛及體征大部分消失，膝關(guān)節(jié)功能有明顯改3. 無(wú)效：膝部疼痛、體征及功能無(wú)改善。九、【入院指征】 1.關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈。 2.行動(dòng)困難，生活難以自理。3. 長(zhǎng)期關(guān)節(jié)病變，門診治療療效不明顯者。 十、【出院標(biāo)準(zhǔn)】1.膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失。 2.功能活動(dòng)基本正常，生活自理。 十一、【注意事項(xiàng)】1.膝關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重，應(yīng)予休息。 2.主動(dòng)加強(qiáng)股四