鎖骨骨折臨床路徑

1、精心整理鎖 骨 骨 折 臨 床 路 徑一、鎖骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性鎖骨骨折（ICD-10:S42.001）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.51017/78.51018/78.51019 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人f 7$ /民衛(wèi)生出版社）。 y'丿 VI, j j1. 病史：外傷史。2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反?；顒?dòng)。3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人 民衛(wèi)生出版社）。1. 年齡

2、在16歲以上。2. 傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3. 全身狀況允許手術(shù)。4. 首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10:S42.001閉合性鎖骨骨折疾病編 碼。2. 外傷引起的單純性、新鮮閉合性鎖骨骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。5當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w 7天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查

3、、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥?析、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 建議使用 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò) 3小時(shí)加用1次抗 菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第1-7天。1. 麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。2. 手術(shù)方式：鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)釘（開(kāi)放骨折可

4、考慮選擇外固 定架）。I.八、4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。5. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、 CT。3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2 ）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議；（3 ）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。

5、2. 傷口愈合好（或可在門(mén)診處理的傷口情況），傷口無(wú)感染征象。3. 術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療， 如大量出血需術(shù)前輸血，血栓 f 7 $ ”夕形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易 y* 丿t j j出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2. 合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4. 開(kāi)放性骨折不

6、進(jìn)入本路徑。、鎖骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性鎖骨骨折QCD-10:S42.001 ）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù) ICD-9-CM-3 78.51017/78.51018/78.51019患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)住院日期：年月曰出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日w 16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、 上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū) 寫(xiě)開(kāi)檢杳檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì) 診行患肢制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前 評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng) 估病情請(qǐng)相關(guān)

7、科室會(huì)診.1=X_ _ _ i扌I . I; :i ；1 1 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng) 估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 等一向患者及/或家屬交待 圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽 -署手術(shù)知情同意書(shū)、輸 血同意書(shū)、委托書(shū)（患 者本人不能簽字時(shí)）、自 費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并與患者 及/或家屬交待麻醉注 意事項(xiàng)并簽署麻醉知情 同意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 占 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理1二級(jí)護(hù)理飲食患肢制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲦i骨正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)

8、疾病 用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排 檢杳和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或 全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固 定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作入院介紹入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢制動(dòng)情況及護(hù) 理觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手 術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注

9、意 事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并 做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng) 處理1l r :;上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重 占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食''患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/ 或全麻下行鎖骨骨折內(nèi) 固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病丨冃需要丿補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛、消腫等對(duì)癥 處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)

10、護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛、消腫等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及 時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引 流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異 記錄1.2.1.2.1.

11、2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí) 間住院第10天 （術(shù)后第3日）住院第11天 （術(shù)后第4日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記 錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè) 位片|1 .X T ILr <-了I.-*人' 弋_ /丿"- /'I上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行 手術(shù)及傷口評(píng)估，確 疋有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和 切口愈合不良情況， 明確是否出院元成出院志、病案首 頁(yè)、出院診斷證明書(shū) 等病歷向患者交代出院后的 康復(fù)鍛煉及注意事 項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況 時(shí)的處理等重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正 常，傷口情況良好， 無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停 止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化1（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)） 止痛、消腫等對(duì)癥處 理（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅 腫時(shí)可以停止抗菌藥物 治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理（必要時(shí)