白血病概述實(shí)用教案

1、白血病概述白血病概述(i sh)急性白血病急性白血病第1頁(yè)/共51頁(yè)第一頁(yè)，共52頁(yè)。概述概述(i sh)【定義】 白血病(leukemia)是造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病。由于干細(xì)胞受損，其克隆的細(xì)胞失去進(jìn)一步分化(fnhu)成熟的能力，發(fā)育停滯于原幼階段。這類細(xì)胞稱為白血病細(xì)胞。第2頁(yè)/共51頁(yè)第二頁(yè)，共52頁(yè)。 特點(diǎn)： 白血病細(xì)胞在骨髓和其它造血組織中惡性增殖，并浸潤(rùn)(jnrn)其它器官和組織，正常造血受抑。 臨床表現(xiàn)： 貧血、出血、染感、浸潤(rùn)(jnrn)。第3頁(yè)/共51頁(yè)第三頁(yè)，共52頁(yè)?！痉诸悺痉诸?fn li)】 根據(jù)成熟程度及自然病程 急性(jxng)白血病(Acute Leukem

2、ia AL) 慢性白血病(Chronic Leukemia CL)第4頁(yè)/共51頁(yè)第四頁(yè)，共52頁(yè)。 急性急性(jxng)(jxng)白血病白血病 急性急性(jxng)(jxng)淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL) (acute lymphocytic leukemia ALL) 急性急性(jxng)(jxng)非淋巴細(xì)胞白血病非淋巴細(xì)胞白血病(acute (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性或急性(jxng)(jxng)髓性白

3、血病髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML) (acute myelogenous leukemia AML) 第5頁(yè)/共51頁(yè)第五頁(yè)，共52頁(yè)。 慢性慢性(mn xng)(mn xng)白血病白血病 慢性慢性(mn xng)(mn xng)淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia CLL)(chronic lymphocytic leukemia CLL) 慢性慢性(mn xng)(mn xng)粒細(xì)胞白血病粒細(xì)胞白血病 (chronic granulocytic leukemia CGL)(chronic g

4、ranulocytic leukemia CGL) 或慢性或慢性(mn xng)(mn xng)髓性白血病髓性白血病(chronic myelogenous leukemia CML) (chronic myelogenous leukemia CML) 其它其它: :毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等。毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等。第6頁(yè)/共51頁(yè)第六頁(yè)，共52頁(yè)。【發(fā)病【發(fā)病(f bng)情況】情況】q 年發(fā)病率年發(fā)病率2.76/10萬(wàn)萬(wàn),占癌總發(fā)病數(shù)的占癌總發(fā)病數(shù)的5%。q 男多于女男多于女(1.181)q 成人以成人以ANLL多見，兒童以多見，兒童以ALL多見。多見。CML年齡中位數(shù)

5、為年齡中位數(shù)為45歲。歲。q 惡性腫瘤死亡率中，男性第惡性腫瘤死亡率中，男性第6位，女性位，女性(nxng)第第8位，兒童及位，兒童及35歲以下成人為歲以下成人為第一位。第一位。第7頁(yè)/共51頁(yè)第七頁(yè)，共52頁(yè)?！静∫颉静∫?bngyn)和和發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制】一、病毒：一、病毒： 已經(jīng)證實(shí)已經(jīng)證實(shí), , 成人成人T T細(xì)胞白血病病毒細(xì)胞白血病病毒(Human T-cell Leukemia virus- (Human T-cell Leukemia virus- HTLV-HTLV-）是引起成人）是引起成人T T細(xì)胞白血病（細(xì)胞白血病（ATLATL）的主要原因。的主要原因。 證據(jù)：證據(jù)：1

6、1、ATLATL的的T T細(xì)胞中分離細(xì)胞中分離(fnl)(fnl)出出HTLV-HTLV-。 2 2、ATLATL患者血清檢出患者血清檢出HTLV-HTLV-抗體?？贵w。第8頁(yè)/共51頁(yè)第八頁(yè)，共52頁(yè)。二、電離輻射：二、電離輻射： 照射劑量與白血病發(fā)病率密照射劑量與白血病發(fā)病率密切相關(guān)。切相關(guān)。 引起骨髓抑制、免疫引起骨髓抑制、免疫(miny)(miny)缺陷、染色體斷缺陷、染色體斷 裂和重組。裂和重組。第9頁(yè)/共51頁(yè)第九頁(yè)，共52頁(yè)。三、化學(xué)因素三、化學(xué)因素(yn s)： 多為多為ANLL，常有白血病前，常有白血病前期。期。 苯苯 乙雙嗎啉：染色體畸變乙雙嗎啉：染色體畸變 烷化劑烷化劑

7、第10頁(yè)/共51頁(yè)第十頁(yè)，共52頁(yè)。四、遺傳四、遺傳(ychun)因素：因素： 家族性白血病；家族性白血?。?單卵性孿生子發(fā)病率高單卵性孿生子發(fā)病率高于雙卵；于雙卵； 某些遺傳某些遺傳(ychun)病發(fā)病發(fā)病率高于正常；病率高于正常； 染色體異常染色體異常 t(9;22)CML t(15;17)-APL 第11頁(yè)/共51頁(yè)第十一頁(yè)，共52頁(yè)。五、其他五、其他(qt)血液?。貉翰。?MDS、CML、真紅、真紅、骨髓纖維化、骨髓纖維化、PNH等最終可等最終可發(fā)展為發(fā)展為AL。第12頁(yè)/共51頁(yè)第十二頁(yè)，共52頁(yè)。急性急性(jxng)白血病白血病 (acute leukemia AL)AL為骨髓中

8、異常原始細(xì)（白血病 細(xì)胞）大量急劇增生并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制，導(dǎo)致(dozh)貧血、感染發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。第13頁(yè)/共51頁(yè)第十三頁(yè)，共52頁(yè)。 一、FAB分型： 根據(jù)形態(tài)學(xué)和細(xì)胞(xbo)化學(xué)分型 【分型】 形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞(xbo)遺傳學(xué)(morphology immunology cytogenetics MIC）分型第14頁(yè)/共51頁(yè)第十四頁(yè)，共52頁(yè)。（一）急性（一）急性(jxng)淋巴細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞白血病(分三分三型型)L1： 原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑 12m)為主，兒童多見。 L: 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑 12m) 為主，成

9、人多見。 L3： 原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主,大小 較一致(yzh)，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡。第15頁(yè)/共51頁(yè)第十五頁(yè)，共52頁(yè)。（二）急性（二）急性(jxng)非淋巴細(xì)胞白血病非淋巴細(xì)胞白血病(分七型分七型)1、 急性粒細(xì)胞白血病未分化急性粒細(xì)胞白血病未分化(fnhu)型型(M1)： 原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞(NEC) 90%以上。以上。2、 急性粒細(xì)胞白血病部分分化急性粒細(xì)胞白血病部分分化(fnhu)型型(M2a)： 原粒細(xì)胞占骨髓原粒細(xì)胞占骨髓NEC的的 30%89%。 第16頁(yè)/共51頁(yè)第十六頁(yè)，共52頁(yè)。3、急性早幼粒細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)：

10、以多顆粒以多顆粒 的早幼粒細(xì)胞為主，占骨髓的早幼粒細(xì)胞為主，占骨髓NEC的的30%以上。早幼粒以上。早幼粒原粒。原粒。4、急性粒單核細(xì)胞白血病、急性粒單核細(xì)胞白血病(M4)： 原始細(xì)胞占骨髓原始細(xì)胞占骨髓NEC的的30%以上，以上， 各階段各階段(jidun)粒細(xì)胞占粒細(xì)胞占30%79%， 各階段各階段(jidun)單核細(xì)胞占單核細(xì)胞占20%。M4Eo：異常嗜酸粒占骨髓：異常嗜酸粒占骨髓NEC的的5%以上。以上。 第17頁(yè)/共51頁(yè)第十七頁(yè)，共52頁(yè)。5、急性單核細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病(M5)： 各階段各階段(jidun)單核單核 細(xì)細(xì) 胞占骨髓胞占骨髓NEC的的80%。 原單細(xì)胞占骨

11、髓原單細(xì)胞占骨髓NEC的的80%為為M5a， 80%為為M5b6、急性紅白血病、急性紅白血病(M6)： 原始細(xì)胞原始細(xì)胞 占骨髓占骨髓NEC的的30%，幼紅，幼紅 細(xì)胞細(xì)胞 50%，伴形態(tài)學(xué)異常，伴形態(tài)學(xué)異常7、急性巨核細(xì)胞白血病、急性巨核細(xì)胞白血病(M7)： 骨髓中原始巨核細(xì)胞骨髓中原始巨核細(xì)胞 30%第18頁(yè)/共51頁(yè)第十八頁(yè)，共52頁(yè)。 （ 三）AL特殊類型： 急性髓性白血病未分化型(M0)： 形態(tài)學(xué)無(wú)法分類，免疫分 型有髓系 標(biāo)志。 急性粒細(xì)胞白血病M2b型（ M2b ）： 骨髓中異常(ychng)中性中幼粒細(xì)胞30%。第19頁(yè)/共51頁(yè)第十九頁(yè)，共52頁(yè)。CD61CD61第20頁(yè)/共

12、51頁(yè)第二十頁(yè)，共52頁(yè)。三、細(xì)胞三、細(xì)胞(xbo)(xbo)遺傳學(xué)分型遺傳學(xué)分型 ANLL-M2b ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22) ANLL-M3 ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12)t(15;17)(q21;q12)第21頁(yè)/共51頁(yè)第二十一頁(yè)，共52頁(yè)?！九R床表【臨床表現(xiàn)】現(xiàn)】一、貧血：乏力、蒼白、頭痛、耳鳴等。一、貧血：乏力、蒼白、頭痛、耳鳴等。二、發(fā)熱：二、發(fā)熱： 白血病本身發(fā)熱：腫瘤性發(fā)熱。白血病本身發(fā)熱：腫瘤性發(fā)熱。 繼發(fā)感染繼發(fā)感染(gnrn)發(fā)熱：以發(fā)熱：以 口腔、肛周、口腔、肛周、 呼吸道、泌尿系、呼吸道、泌

13、尿系、 皮膚皮膚感染感染(gnrn)多見，嚴(yán)重時(shí)多見，嚴(yán)重時(shí) 敗血癥，以敗血癥，以G（-）桿菌敗血癥最常見。）桿菌敗血癥最常見。 第22頁(yè)/共51頁(yè)第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。 三、出血：三、出血： 皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻衄，牙皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻衄，牙 齦出血，齦出血， 內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血 ：月經(jīng)過(guò)多，眼底出血，消化：月經(jīng)過(guò)多，眼底出血，消化 道出血，血尿。道出血，血尿。 顱內(nèi)出血：最主要的并發(fā)癥，也是顱內(nèi)出血：最主要的并發(fā)癥，也是AL死亡死亡(swng) 的首要原因。的首要原因。ANLL-M3為著。為著。 DIC： 尤以尤以M3常見。常見。第23頁(yè)/共51頁(yè)第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。四、浸潤(rùn)四、浸潤(rùn) 淋巴結(jié)

14、和肝脾腫大：淋巴結(jié)和肝脾腫大： 50%ALL有淋巴結(jié)腫大；有淋巴結(jié)腫大； 多數(shù)多數(shù)T-ALL有縱隔有縱隔(zngg)淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)腫大； ANLL-M4和和M5淋巴結(jié)腫大多見；淋巴結(jié)腫大多見； 部分患者有肝脾腫大。部分患者有肝脾腫大。 第24頁(yè)/共51頁(yè)第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。第25頁(yè)/共51頁(yè)第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。髓外白血?。菏前籽∷柰鈴?fù)發(fā)的根源 1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)： 腦膜浸潤(rùn)或腦實(shí)質(zhì)局部浸潤(rùn)或顱神經(jīng) 直接浸潤(rùn)的表現(xiàn)，ALL多見。 2、 睪丸白血?。?白血病細(xì)胞(xbo)浸潤(rùn)，單側(cè)無(wú)痛性腫大，多 見于ALL。第26頁(yè)/共51頁(yè)第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。不同程度貧血，血小板

15、減少。不同程度貧血，血小板減少。第27頁(yè)/共51頁(yè)第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。二、骨髓二、骨髓( su)象象 1、 骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低 下稱為低增生性急性白血病。 2、白血病性原始細(xì)胞占NEC的30%以上，中間 階段細(xì)胞缺如，成熟細(xì)胞減少呈裂孔現(xiàn)象。 3、正常骨髓成分(chng fn)受抑制。 4、原始細(xì)胞形態(tài)異常 5、ANLL可見Auer小體。 第28頁(yè)/共51頁(yè)第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。第29頁(yè)/共51頁(yè)第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。第30頁(yè)/共51頁(yè)第三十頁(yè)，共52頁(yè)。第31頁(yè)/共51頁(yè)第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。第32頁(yè)/共51頁(yè)第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。第33頁(yè)/共51頁(yè)第三十三頁(yè)，共52頁(yè)

16、。 急淋 急粒 急單 過(guò) 氧 化物酶 （） （）, 局部或全細(xì)胞粗顆粒 （） ， 細(xì)顆粒散在 糖原PAS反應(yīng) （） ， 呈塊狀 （士） ， 彌漫性淡紅色 （士） ， 彌漫性淡紅色或顆粒狀 非 特 異性脂酶 （士）, 局限性 （）, NaF 抑制不敏感 （）, 能被 NaF 抑制 NAP 增加 減少 正?；蛟黾?第34頁(yè)/共51頁(yè)第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。四、免疫學(xué)檢查四、免疫學(xué)檢查五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查： 部分患者部分患者(hunzh)有染色體異常。有染色體異常。 M3t(15;17)形成形成PML/RARa融合融合基因?；?。 M2t(8;21)等。等。第35頁(yè)/共51頁(yè)第三十五

17、頁(yè)，共52頁(yè)。六、其它六、其它(qt)(qt)： 骨髓細(xì)胞培養(yǎng)骨髓細(xì)胞培養(yǎng) 尿酸尿酸 DIC DIC有關(guān)檢查有關(guān)檢查 CNS-L CNS-L時(shí)腦脊液檢查時(shí)腦脊液檢查第36頁(yè)/共51頁(yè)第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 血象 骨髓( su)象(白血病性的原始細(xì)胞30%是診 斷最主要的證據(jù)。 細(xì)胞化學(xué)染色，免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢 查，協(xié)助AL的診斷和分型?！驹\斷(zhndun) 】第37頁(yè)/共51頁(yè)第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。 一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T： 骨髓原始(yunsh)細(xì)胞30，活檢見ALIP 等。 二、某些感染引起的白細(xì)胞異常：傳單，病毒 感 染等，血中可出現(xiàn)異淋。 三、粒細(xì)胞缺

18、乏癥、AA、ITP 四、巨幼細(xì)胞性貧血【鑒別(jinbi)診斷】第38頁(yè)/共51頁(yè)第三十八頁(yè)，共52頁(yè)?！局委?zhlio)】第39頁(yè)/共51頁(yè)第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。 控制出血：輸血小板，局部(jb)止血，DIC 治療。 防治高尿酸血癥：高白多見，別嘌醇， 水化，堿化尿液。 其它： 病情教育，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，電解 質(zhì)平衡。第40頁(yè)/共51頁(yè)第四十頁(yè)，共52頁(yè)。二、化療二、化療(hu lio) 化療原則：化療原則： 早期、聯(lián)合早期、聯(lián)合(linh)、足量、足量、間歇、間歇、 個(gè)體化、注意髓外白血病。個(gè)體化、注意髓外白血病。第41頁(yè)/共51頁(yè)第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。治療兩個(gè)階段：治療兩個(gè)階段： 誘導(dǎo)緩解誘

19、導(dǎo)緩解(hun ji)治療治療(誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療) 緩解緩解(hun ji)后治療后治療(35年，可分為鞏固強(qiáng)化年，可分為鞏固強(qiáng)化 和維持治和維持治療療)。第42頁(yè)/共51頁(yè)第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。誘導(dǎo)治療的目的：誘導(dǎo)治療的目的： 盡快獲得盡快獲得(hud)完全緩解完全緩解(CR）。）。 CR標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 白血病癥狀、體征消失；白血病癥狀、體征消失； 血常規(guī)達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)，分類無(wú)白血病細(xì)胞。血常規(guī)達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)，分類無(wú)白血病細(xì)胞。 骨髓原骨髓原+早（幼）早（幼）5%。緩解后治療的目的：緩解后治療的目的： 根除殘留白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取長(zhǎng)期根除殘留白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取長(zhǎng)期 存活、長(zhǎng)期存活、長(zhǎng)期CR

20、、以至治愈。、以至治愈。第43頁(yè)/共51頁(yè)第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。聯(lián)合化療藥物組合條件(tiojin)：作用細(xì)胞周期不同階段藥物有協(xié)同作用毒性作用不重疊第44頁(yè)/共51頁(yè)第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。(一一)、ALL化療化療(hu lio)1.1.誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：VLDPVLDP方案。方案。2.2.鞏固早期強(qiáng)化治療：鞏固早期強(qiáng)化治療：6 68 8療程，可用療程，可用 原誘導(dǎo)方案、原誘導(dǎo)方案、EAEA、AAAA、MAMA方案、中或大劑量方案、中或大劑量MTXMTX、中或大劑量阿糖胞苷交替。、中或大劑量阿糖胞苷交替。3.3.維持維持(wich)(wich)治療：治療：3 35 5年，多種方案交替使用。年

21、，多種方案交替使用。第45頁(yè)/共51頁(yè)第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。(二二) ANLL化療化療(hu lio)1.1.誘導(dǎo)誘導(dǎo)(yudo)(yudo)治療：治療：DADA方案首選。方案首選。2.2.鞏固早期強(qiáng)化治療：可用原誘導(dǎo)鞏固早期強(qiáng)化治療：可用原誘導(dǎo)(yudo)(yudo)方案、方案、 HA HA等方案、中或大劑量阿糖胞苷交替。等方案、中或大劑量阿糖胞苷交替。3.3.晚期強(qiáng)化治療：誘導(dǎo)晚期強(qiáng)化治療：誘導(dǎo)(yudo)(yudo)和強(qiáng)化方案交替，和強(qiáng)化方案交替， 約約2 2年。年。4 4、誘導(dǎo)、誘導(dǎo)(yudo)(yudo)分化治療：全反式維甲酸可使分化治療：全反式維甲酸可使ANLL-M3ANLL-M3誘導(dǎo)誘導(dǎo)(yudo)(yudo)緩解，應(yīng)首選。緩解后宜緩解，應(yīng)首選。緩解后宜 與與DADA等方案交替。等方案交替。第46頁(yè)/共51頁(yè)第四十六頁(yè)，共52頁(yè)。第47頁(yè)