食品流通許可申請書-NEW

1、no： 食品流通許可申請書名 稱：申請h期：1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并 對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng) 在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托 代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。如有 疑問，請登錄www, cdgs. gov, cn網(wǎng)站,查詢相關(guān)內(nèi)容。填報說明1主體類

2、型按照申請注冊登記的類型填寫，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國冇企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企 業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，冇限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺商 投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳、臺資），港、澳、臺商獨資經(jīng)營企 業(yè)，港、澳、臺商投資股份冇限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企業(yè)，外資 企業(yè)，外商投資股份冇限公司；（4）個體工商戶；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社。2. 木申請書內(nèi)所稱負責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的 負責(zé)人；介伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作

3、社的法定代表 人。3. 木申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢査等工作的負責(zé)人員，由 企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人；個體工 商戶的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4. 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。5. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參 照物。6. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7. 申請人自愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項目，并在中打丿。經(jīng)營場所的使用證明包括：自冇房產(chǎn)捉

4、交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋捉交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租 方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；冇關(guān)房屋耒取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，捉交房地產(chǎn)管理部門的證明或者 竣h驗收證明、購房介同及房屋銷佔:許可證復(fù)印件；屬菲城鎮(zhèn)房屋的，捉交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出 租方為賓館、飯店的，捉交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，捉交軍隊房地產(chǎn)食品流通許可申請表名稱經(jīng)營場所四川省成都市縣（市、區(qū)）住所?。▍^(qū)、市）市（地、區(qū)）縣負責(zé)人聯(lián)系固定電話電話移動電話主體巾請副份類型木數(shù)量經(jīng)營面積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用 期限房屋使用 方式自有口租賃口無償使用口e-mail郵政編碼經(jīng)營方式：（1一3項三選一）1、批發(fā)2

5、、零售3、批發(fā)兼零售許可經(jīng)官項目：（13項一選，乳制品經(jīng)營者4、5項二選一）范圍1、預(yù)包裝食品口2、散裝食品口3、預(yù)包裝食品兼散裝食品口4、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）5、乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉）口本單位（本人）承諾，申請流通許可證所提交材料真實冇效。謹此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月r年 月 f1負責(zé)人情況登記表姓名性別民族戶籍登 記住址身份證件名稱及 號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系 屯話固定電話移動電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負責(zé)人簽字：年刀日備注：食品經(jīng)營單位負責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責(zé)人承諾（聲明）:木人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去

6、五年內(nèi)，木人擔(dān)任主管人員所在的食品生 產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時， 木單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹此承諾，木表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日注：負責(zé)人范圍請參照第二頁填報說明第2項。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員 分類姓 名性 別民 族戶籍登記 住址身份證件名 稱及號碼職務(wù)食品 安全 專業(yè) 技術(shù) 人員姓名性別民 族戶籍登記住址身份證件名 稱及號碼職務(wù)聯(lián)系 電話食口口 安全 管理 人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以卜承諾（聲明），并 簽字加蓋單位公章。食品安全管理

7、人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在 的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許 可證的情形。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章） 確認。簽字（蓋章）:年月日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理機關(guān)辦理（名稱）的食品流通許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意口不同意核對申請材料屮的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意口不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意口不同意修改冇關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：指定或者委托的期限：自年月

8、日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月13注：1、指定（委托）人是指川請人。川請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；川請人是口然人的由其 木人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打?。坏?項按食品流通許可申請審核意見表名稱負責(zé)人經(jīng)營 場所許可范圍經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合 食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求（年 月曰至年 月曰共申請材料時間）。日，屬申請人補正審查 意見建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字：年 月日建議準(zhǔn)予許可建議駁回許可申請復(fù)核審查人員簽字：年 月日核準(zhǔn)根據(jù)食品安全法第二十七條第一項至第四項和食品流通許可 證管理辦法的規(guī)定以及四川省工商行政管理局關(guān)于食品流通許可證 管理實施意見（試行）的要求，經(jīng)審核決定：意見同意準(zhǔn)予許可駁回