食品流通許可申請書空表-no

1、no:食品流通許可申請書名 稱：申請日期：1. 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承 擔(dān)的義務(wù)。2. 申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在 復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代 理人）簽字（蓋章）。4提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書及其填報說明。如有疑問，請登錄網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。1. 中請人指：新設(shè)食品經(jīng)營企業(yè)中請食品流通許可，該

2、企業(yè) 的投資人為許可申請人；已經(jīng)領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照的企業(yè)申請食品流通許 可，該企業(yè)為許可中請人；企業(yè)分支機構(gòu)中請食品流通許可，設(shè)立 該分支機構(gòu)的企業(yè)為許可申請人；個人新設(shè)申請或者個體工商戶申 請食品流通許可，業(yè)主為許可中請人。2. 主體類型按照中請注冊登記的類型填寫，包括：內(nèi)資企業(yè): 國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股 份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；港、澳、臺商 投資企業(yè)：合資經(jīng)營企業(yè)(港或澳、臺資)，合作經(jīng)營企業(yè)(港或澳, 臺資)，港、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè)，港、澳、臺商投資股份有限公 司；(3)外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)，中外合作經(jīng)營企業(yè)，外 資企業(yè)，

3、外商投資股份有限公司；(4)個體工商戶；(5)農(nóng)民專業(yè)合 作社。3. 負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的 投資人；分支機構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派 代表)；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全 負(fù)責(zé)人；食品安全專業(yè)技術(shù)人員是指：從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全 檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定。個體工商戶 的食品安全專業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作可由業(yè)主承擔(dān)。5. 名稱應(yīng)當(dāng)與名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書核準(zhǔn)的名稱或者營業(yè)執(zhí) 照上標(biāo)注的名稱一致。6. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房

4、間 號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。7. 外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住 址一欄填寫國籍。8. 中請人口愿選擇食品經(jīng)營方式和經(jīng)營項冃，并在中打v, 經(jīng)營方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營項目允許兼項選擇。9. 經(jīng)營場所的使用證明包括：口有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印 件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印 件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管 理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印 件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓 館、飯店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊房產(chǎn)的, 捉交軍隊房地產(chǎn)

5、租賃許可證復(fù)印件。10. 經(jīng)營期限：新增食品流通許可項冃的營業(yè)執(zhí)照期限低于3年 或中請人申報的經(jīng)營期限低于3年的，按照營業(yè)執(zhí)照期限或中請人中 報的經(jīng)營期限核定。分支機構(gòu)核定有效期限不能超過總公司的有效期 限。經(jīng)營期限超過3年的，許可證有效期限核定為3年。11. 預(yù)包裝食品指經(jīng)預(yù)先定量包裝，或裝入（灌入）容器中，向 消費者直接提供的食品。散裝食品指無預(yù)包裝的食品、食品原料及加 工半成品，但不包括新鮮果蔬，以及需清洗后加工的原糧、鮮凍畜禽 產(chǎn)品和水產(chǎn)品等。乳制品指以生鮮牛（羊）乳及其制品為主要原料， 經(jīng)加工制成的產(chǎn)品，包括：液體乳類（殺菌乳、滅菌乳、酸牛乳、配 方乳）；乳粉類（全脂乳粉、脫脂乳粉、

6、全脂加糖乳粉和調(diào)味乳粉、 嬰幼兒配方乳粉、其他配方乳粉）；煉乳類（全脂淡煉乳、全脂加糖 煉乳、調(diào)味/調(diào)制煉乳、配方煉乳）；乳脂肪類（稀奶油、奶油、無水 奶汕）；干酪類（原干酪、再制干酪）；其他乳制品類（干酪素、乳糖、 乳清粉等）。食品流通許可申請表名稱經(jīng)營場所省（市、區(qū)）一-市（地、區(qū)）縣住所?。ㄊ小^(qū)）一一一市（地.區(qū)）縣負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話固定電話移動電話主體類型（1）內(nèi)資企業(yè)：國有企業(yè)口，集體企業(yè)口，股份合作企業(yè)口，聯(lián)營 企業(yè)口，有限責(zé)任公司口，股份有限公司口，個人獨資企業(yè)口， 合伙企業(yè)口，其他企業(yè)口；港、澳、臺商投資企業(yè)：合資經(jīng)營 企業(yè)（港或澳、臺資）口，合作經(jīng)營企業(yè)（港或澳，臺資），港、

7、澳、臺商獨資經(jīng)營企業(yè)口，港、澳.臺商投資股份有限公司口；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營企業(yè)口，中外合作經(jīng)營企業(yè) 口，外資企業(yè)口，外商投資股份有限公司口；（4）個體工商戶口；（5）農(nóng)民專業(yè)合作社口。經(jīng)營期限 3年以內(nèi):經(jīng)營至年月止口3年經(jīng)營面積平方米產(chǎn)權(quán)人房屋使用 期限房屋使用 方式自有口、租賃口、無償使 用口e-mail許可范圍經(jīng)營方式：批發(fā)口、 零售口、批發(fā)兼零售口經(jīng)營項目：1.預(yù)包裝食品口、2散裝食品口、3預(yù)包裝食品兼散裝食 品口、 4.乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）口、5.乳制品（不含 嬰幼兒配方乳粉）口、6散裝食品現(xiàn)場加工口本單位（本人）承諾，所提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申

8、請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月日年 月 日負(fù)責(zé)人情況登記表姓名職務(wù)民族戶籍登 記住址身份證件名稱 及號碼職務(wù)任免單位聯(lián)系電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日備注：食品經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品 生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。 同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日注：負(fù)責(zé)人范圍請參照第二項填報說明第3項。食品安全管

9、理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話食品 安全 管理 人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話食品 安全 專業(yè) 技術(shù) 人員備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明）,并簽字 加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證 的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年月日扌旨定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門

10、辦理（名稱）的食品流通許可中請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意 見；2、同意口不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意口不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意口不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：指定或者委托的期限：自年刀口至年h u指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 刀 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打??；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品流通許可審核意見表名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營場所許可范圍審意查見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合 食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管 理辦法和武漢市食品流通許可證管理暫行辦法的要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合 食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食