呼吸機(jī)常用模式以及應(yīng)用

1、關(guān)于呼吸機(jī)常用模式及應(yīng)用第一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、通氣機(jī)工作原理CPUFP肺第二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣基本原理通氣呼吸機(jī)-氣道壓力差氣體流量順著壓力差流動(dòng)氧合改善通氣/血流比值擴(kuò)張肺泡減少肺毛細(xì)血管-肺泡靜水壓-2-2CO2CO2O2O2有創(chuàng)和無創(chuàng)第三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、機(jī)械通氣的目的 1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥 3、降低呼吸功消耗 4、預(yù)防和治療肺不張 5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障 6、穩(wěn)定胸壁 第四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障

2、礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣。如果延遲實(shí)施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。第五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/min或68次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降.第六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué) 呼吸頻率

3、35次/min 每分通氣量 20L/min 最大吸氣壓 20cmH2O(絕對(duì)值) 肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg第七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、機(jī)械通氣的禁忌證沒有絕對(duì)，只有相對(duì)禁忌證氣胸沒有引流肺內(nèi)大出血急性心肌梗死休克肺大泡第八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、人-機(jī)的連接面(鼻)罩無創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開第九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇 近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時(shí)間和費(fèi)用；即使昏迷病人也可試用,0.51h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗(yàn)

4、和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。應(yīng)用后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識(shí)狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及時(shí)改用氣管插管。 第十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較 優(yōu)點(diǎn)經(jīng) 鼻 插 管經(jīng) 口 插 管1.易耐受,增加患者舒 適感,保留時(shí)間較長(zhǎng) 2.易于固定,可提供較 穩(wěn)定的人工氣道 3.便于口腔護(hù)理,允許 口腔閉合 1.插入容易,適于急救場(chǎng)合2.插管的管腔較大,氣流阻 力較小3.吸痰容易,不易發(fā)生中心 氣道的分泌物潴留第十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 鼻 插 管經(jīng) 口 插 管1.管腔較小,氣流阻力較大 2.吸痰不方便,管腔容易阻塞 3.不

5、易迅速插入,不適于急救 場(chǎng)合 4.易產(chǎn)生鼻出血,出血素質(zhì)者 禁用 5.易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等1.容易移位,脫出 2.不易長(zhǎng)期耐受 3.不能閉口,口腔護(hù)理不便4.可發(fā)生牙齒、口咽損傷5.插管管腔較大,易損傷聲 門,拔管后易遺留聲門功 能異常 缺點(diǎn)經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較 第十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月以患者的病理改變和具體情況為基礎(chǔ), 設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；讓呼吸機(jī)適應(yīng)患者,而不是讓患者去適 應(yīng)呼吸機(jī)。通氣支持治療的同時(shí),抓緊病因治療,具 備條件時(shí)及時(shí)撤機(jī)； 通氣原則第十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 開始通氣時(shí)身材(HW) 疾病和病情通氣需要?jiǎng)用}血?dú)庑姆伪O(jiān)測(cè)結(jié)果臨

6、床病情參數(shù)設(shè)置參數(shù)調(diào)整治療終點(diǎn)發(fā)展趨勢(shì)和變化速度撤 機(jī)通氣療效監(jiān)測(cè)第十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月六、呼吸機(jī)模式選擇第十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 通氣模式常用模式輔助-控制通氣(A-CV)間歇指令通氣(IMV)和SIMV壓力支持通氣（PSV） SIMV +PSV新通氣模式成比例通氣（PAV）氣道壓力釋放通氣（APRV）容量保障壓力支持（VAPSV），壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)，容量支持（VSV） ASV Bi-level 第十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月通氣模式PressureFlowVolumeCPU第十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于202

7、2年6月通氣模式選擇醫(yī)生的習(xí)慣和熟悉程度病人的病情特點(diǎn)各模式的優(yōu)缺點(diǎn)通氣開始完全通氣支持病情改善部分通氣支持A-CV、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV第十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月1.輔助通氣、控制通氣、輔助-控制通氣第十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月控制通氣（Controlled Ventilation，CV） 定義：CV又稱指令通氣,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā),并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說,患者的呼吸方式(呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速)完全由呼吸機(jī)控制,由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。第二十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于

8、2022年6月 無吸氣觸發(fā),壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)(包括壓力上升坡度,峰壓,下降坡度以及吸、氣時(shí)間)一致,表明為時(shí)間指令性通氣?？刂仆釩V第二十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (1)患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。 (2)可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。 (3)為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持,以減少呼吸用力,緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。CV主要用于第二十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (4)在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí),為

9、減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。 (5)對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè),如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等,只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。CV主要用于第二十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助通氣（Assisted Ventilation AV） 定義：AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低(壓力觸發(fā))或流量的改變(流量觸發(fā))來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量(或吸氣壓力)、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。 應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。第二十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度

10、。 壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度13L/min。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動(dòng)切換(Self-Cycling)。 AV為不可調(diào)性部分通氣支持,患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%30%。 AV靠患者吸氣來啟動(dòng),無觸發(fā)就不提供通氣輔助,故常與控制模式聯(lián)用。第二十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助-控制通氣（Assist-control Ventilation,A-CV）定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn),通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實(shí)行,應(yīng)用容量切換A-CV時(shí),需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量(VT)

11、、頻率(備用頻率)、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間(Ti)和通氣頻率(備用頻率)。第二十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣A-CV第二十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 有些呼吸機(jī)寫的是控制模式,實(shí)際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時(shí),預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率

12、相近,預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多,可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際I:E。第二十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.間歇指令通氣、同步間歇指令通氣synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV第二十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月IMV醫(yī)師設(shè)置VT(或壓力限制水平)和頻率，但病人決定兩次機(jī)械呼吸之間的自主呼吸VT和頻率，機(jī)械呼吸以規(guī)律的間歇時(shí)間來輸送。SIMV機(jī)械呼吸則與病人自主呼吸同步。實(shí)際上，如果呼吸機(jī)上設(shè)置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么SIMV和A-CV通氣是相似的。tP0tP0

13、第三十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月SIMV的優(yōu)點(diǎn) 降低平均氣道壓； 呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用,使呼吸肌功能得到維持和鍛煉,避免呼吸肌萎縮,有利于適時(shí)脫機(jī)； 改善V/Q比例； 應(yīng)用SIMV,自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；第三十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡,減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要,提供不同的通氣輔助功,并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。SIMV的優(yōu)點(diǎn)第三十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月SIMV的缺點(diǎn) 指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行,并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如

14、果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用SIMV就可能加重呼吸肌疲勞,增加氧耗,甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力,可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。第三十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。第三十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 壓力支持通氣(PSV)第三十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 定義：患者吸氣觸發(fā)后,呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào),可根

15、據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平,提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好,通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低,可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。第三十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 每次通氣由患者觸發(fā),觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓,通氣頻率由患者自己決定,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后,成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV第三十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 在常用通氣模式中,PSV的人-機(jī)協(xié)調(diào)性最好； 近年開發(fā)的許多智能代通氣模式,均以PSV來實(shí)施； 對(duì)PSV的最新改進(jìn),是壓力上

16、升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。第三十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月PSV的主要缺點(diǎn) 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí),如不及時(shí)增加PS水平,就不能保證足夠潮氣量,因此,呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。 為保證PSV時(shí)的安全,必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。第三十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用機(jī)1638例,所用通氣模式平時(shí)撤機(jī)時(shí)A-CV47% 93% PSV36%SIMV6

17、%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%第四十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機(jī)方法PSV34%SIMV或+ PSV35%第四十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月低氧血癥性呼吸衰竭時(shí)通氣模式的選擇 疾病 通氣策略 廣泛的肺不張 A-CV用大潮氣量、嘆氣、 高吸氣流量和 （或)PEEP 不太嚴(yán)重用IMV加PSV和（或）CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和減速波形 對(duì)難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣 肺栓塞

18、 A-CV用高VI 對(duì)不太嚴(yán)重的用IMV、PSV或CPAP 非心源性肺水腫 PCV或A-CV加PEEP (包括ARDS) 壓力控制反比通氣(PC-IRV)、HFV 心源性肺水腫 CV或A-CV加PEEP第四十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 高碳酸血癥性呼吸衰竭時(shí)模式的選擇 疾 病 通氣策略 急性神經(jīng)肌肉疾病 CV用大潮氣量、嘆氣、高Vi 不太嚴(yán)重的用部分通氣支持， 如A-CV、IMV或PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV應(yīng)小潮氣量 可用IMV或PSV代替 呼吸性堿中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通氣、 PSV第四十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于20

19、22年6月七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整第四十四張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 1通氣模式 6吸氧濃度(FiO2) 2潮氣量(VT) 7. 呼氣末正壓(PEEP) 3頻率(f) 8吸氣流速(VI) 4吸氣時(shí)間(TI)或吸呼比 9濕化器溫度 5觸發(fā)敏感度 10報(bào)警范圍 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整第四十五張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(一) PaO2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整急性呼吸衰竭 在FiO20.6情況下， PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭 在FiO20.6情況下， PaO2 50mmHg，Sa0285。目標(biāo)值第四十六張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣時(shí)影響Pa

20、O2的因素肺 疾 病：分泌物潴留、感染、支氣管痙攣、肺不 張、ARDS、充血性心衰、液體過度負(fù)荷 心臟疾病：混合靜脈血PaO2降低 藥 物：血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉) 氣 道 壓：平均氣道壓、PEEP 吸氧濃度 ：第四十七張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施1.增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo)值，再逐漸降低 2.加用PEEP,從35cmH2O開始逐漸增加,直至達(dá)目標(biāo)值,一般ARDS時(shí)812cmH2O,非ARDS 35cmH2O；3.延長(zhǎng)Ti，增加I：E比，直至反比通氣4.增加VT5.降低氧耗(止驚,高溫者退熱,煩躁者給予鎮(zhèn)靜)6.增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、

21、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)第四十八張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月(二) PaCO2和pH目標(biāo)值的參數(shù)調(diào)整PaCO2下降的速度不宜過快，57天內(nèi)降至目標(biāo)值即可。慢性呼吸性酸中毒病人的目標(biāo)值 PaCO2 60mmHg以下，pH7.30。第四十九張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)節(jié)通氣頻率調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不變改變VTVT和頻率同時(shí)改變最直接第五十張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 (三)病人-呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整 主要原因 措 施 Trig不當(dāng) 增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) F過高或過低 改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或P

22、SV VT過大或過小 試用較高或較低的VT I:E或f不當(dāng) 重置通氣頻率 煩躁不安 給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜第五十一張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月 八、機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè) 機(jī)械通氣病人常用監(jiān)測(cè)參數(shù) 1.血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)?，脈搏血氧飽和度，經(jīng)皮O2和經(jīng)皮CO2測(cè)定 2.氣道壓：峰壓，平臺(tái)壓，PEEP(外加和內(nèi)生)，壓力波形 3.呼吸方式：每分通氣量，潮氣量，呼吸頻率 4.血流動(dòng)力學(xué)：血壓，尿量，心輸出量，肺動(dòng)脈楔壓 5.胸片：氣管插管位置，氣壓傷或肺炎征象 第五十二張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月九、不同呼吸衰竭的機(jī)械通氣原則第五十三張，PPT共六十頁，創(chuàng)作于2022年6月從通氣的角度分標(biāo)志呼吸衰竭肺衰竭通氣泵衰竭典型例子低氧血癥高碳酸血癥COPDARDS 增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴(kuò)張，從而減少分流 減少動(dòng)態(tài)肺過度充氣，保護(hù)呼