施工自檢表格

1、路 線 主 點(diǎn) 樁 測(cè) 量 報(bào) 表施工單位： 施原表1監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間樁 號(hào)設(shè)計(jì)坐標(biāo)實(shí)測(cè)坐標(biāo)差 值地面高程備 注XYXYXY設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)差值施 工 放 線 測(cè) 量 記 錄 表承包單位： 施原表2監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間測(cè)點(diǎn)樁號(hào)設(shè)計(jì)坐標(biāo)實(shí)測(cè)坐標(biāo)計(jì)算距離（mm）計(jì)算角度（度分秒）計(jì)算水平度盤(pán)讀數(shù)（度分秒）距離讀數(shù)（mm）豎盤(pán)讀數(shù)（度分秒）實(shí)測(cè)距離（mm）實(shí)測(cè)水平度盤(pán)讀數(shù)（度分秒）XYXY計(jì)算數(shù)據(jù)測(cè)站點(diǎn)坐標(biāo)X= Y=對(duì)點(diǎn)觀測(cè)數(shù)據(jù)斜距離 D=測(cè)距儀型 號(hào)草 圖后觀點(diǎn)坐標(biāo)X= Y=豎直度盤(pán) D=距離中心 AB實(shí)測(cè)水平距離 AB=水平度盤(pán) J=承

2、包人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期：水 準(zhǔn) 點(diǎn) 測(cè) 量 報(bào) 表承包單位： 施原表3監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間 水準(zhǔn)點(diǎn)編號(hào)設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程偏 差水準(zhǔn)點(diǎn)編號(hào)設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程偏 差承 包 人： 日期：監(jiān)理工程師： 日期：施工增加水準(zhǔn)點(diǎn)測(cè)量報(bào)表承包單位： 施原表4監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間日 期施工水準(zhǔn)點(diǎn)BM引用設(shè)計(jì)時(shí)水準(zhǔn)點(diǎn)BMM（KM）或n（個(gè)） 容（mm） 測(cè)（mm）水準(zhǔn)儀型 號(hào)水準(zhǔn)尺說(shuō)明編號(hào)位置高程編號(hào)位置高程1、L及n為BM測(cè)站數(shù)差或附合差為實(shí)測(cè)的合差或附合差自檢意見(jiàn)監(jiān)理意見(jiàn)承包人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期：水 準(zhǔn) 測(cè) 量 記 錄承包單位

3、： 施原表5監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位測(cè)量時(shí)間測(cè) 量 點(diǎn)水 準(zhǔn) 尺 讀 數(shù)儀器高標(biāo) 高備 注后 視前 視 閉合差： 允許誤差：承包人： 日期：監(jiān)理工程師： 日期：清 理 與 挖 除 檢 查 表施工單位： 施原表6監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱單位工程名稱范圍檢 查 項(xiàng) 目檢 查 結(jié) 果鏟 除 草 皮挖 樹(shù) 根拆 除 舊 路 面回 填 與 壓 實(shí)自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名施工員工地主管日期處理軟土地施工記錄表（挖除換填拋石擠淤）承包單位： 施原表7監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果軟土挖除拋石擠淤回填壓實(shí) 意見(jiàn)：記 錄 員： 復(fù) 核： 日期：施工

4、負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理員： 日期：軟基沉降觀測(cè)記錄施工單位： 施原表8監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱觀測(cè)日期和時(shí)間標(biāo)尺與孔口間距離天氣測(cè)頭長(zhǎng)度（側(cè)頭繞線至卷尺零點(diǎn)間距離）基點(diǎn)高程側(cè)點(diǎn)號(hào)標(biāo)尺讀數(shù)（mm）測(cè) 點(diǎn)至孔口距 離（mm）測(cè) 點(diǎn)高 程（mm）前 次測(cè) 點(diǎn)高 程（mm）測(cè) 點(diǎn)沉 降（mm）測(cè) 點(diǎn)間 距（mm）測(cè) 點(diǎn)間 壓縮 量（mm）備 注12平均孔口測(cè)點(diǎn)1測(cè)點(diǎn)2測(cè)點(diǎn)3測(cè)點(diǎn)4測(cè)點(diǎn)5測(cè)點(diǎn)6測(cè)點(diǎn)7測(cè)點(diǎn)8測(cè)點(diǎn)9測(cè)點(diǎn)10測(cè)點(diǎn)11測(cè)點(diǎn)12測(cè)點(diǎn)13測(cè)點(diǎn)14測(cè)點(diǎn)15測(cè)點(diǎn)16觀 測(cè)記 錄監(jiān)理工程師路基施工原始記錄 工程名稱： 施工單位： 施原表9監(jiān)理單位： 編號(hào)：工 班 別單 位土 方石 方土石混填完

5、成工程 量土 方石 方含 水 量濕 容 量干 容 量壓 實(shí) 度壓 實(shí) 厚 度壓實(shí)機(jī)具及碾壓遍數(shù)天氣及氣溫寬 度起 訖 樁 號(hào)施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢員： 日 期：監(jiān) 理 員： 日 期：壓實(shí)度合格率自（抽）檢匯總表工程名稱： 施工單位： 施原表10監(jiān)理單位： 編號(hào)：取樣樁號(hào)層 厚（厘米）距 設(shè) 計(jì)項(xiàng)面高度（米）點(diǎn)數(shù)（個(gè)）最大值（%）最小值（%）壓實(shí)度評(píng)定值（%）壓實(shí)標(biāo)準(zhǔn)（%）合格率（%）備 注制表復(fù)核日期注：本表作路基、路面工程項(xiàng)目壓實(shí)度指標(biāo)檢查用，并作該分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定壓實(shí)度質(zhì)量指標(biāo)依據(jù)。壓 實(shí) 度 檢 查 記 錄（核 子 儀 法）工程名稱： 監(jiān)理單位： 施工單位： 檢查日期： 檢查樁號(hào)： 土場(chǎng)

6、位置： 最大干容量： （g/cm3） 最佳含水量： （%） 施原表11 編號(hào)：測(cè)點(diǎn)位置及檢測(cè)深度（cm）測(cè) 點(diǎn) 記 錄備 注濕容量（g/cm3）含水量（%）干容量（g/cm3）壓實(shí)度（%）平 均 值平 均 值平 均 值記 錄： 復(fù)核： 監(jiān)理員： 水泥、石灰穩(wěn)定基層施工記錄工程名稱： 施工單位： 施原表12監(jiān)理單位： 施工日期： 編號(hào)：工班別一二三施工起訖樁號(hào)工班產(chǎn)量（m2）材料配合比混合料含水量（%）碎石/礦渣用量（m3）水泥/石灰用量（kg）拌合及運(yùn)輸方法攤鋪方法/松鋪厚（cm）壓路機(jī)型號(hào)及碾壓遍數(shù)自加水濕拌至壓實(shí)成型平均時(shí)間（分鐘）天氣及氣溫 平整度：最大值/一般值（mm）試件編號(hào)材料計(jì)量

7、方法養(yǎng)生方法竣工外觀簡(jiǎn)述測(cè)量員簽名工班長(zhǎng)簽名施工負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢員： 監(jiān)理員：培路肩及中央分隔帶回填土施工記錄表承包單位： 施原表13監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）2平整度（mm）3橫坡度（%）4縱斷高程（mm）5順直度（mm）6相鄰兩板高差（mm）7寬度（mm）意見(jiàn)：記 錄 員： 復(fù)核： 日期：施工負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理： 日期：路肩加固及欄水帶施工記錄表承包單位： 施原表14監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）2平整度（mm）3橫 坡（

8、%）4寬 度（mm）5順直度（mm）6項(xiàng)面高程（mm）7砂漿強(qiáng)度（MPa）意見(jiàn)：記 錄 員： 復(fù)核： 日期：施工負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理： 日期：挖孔樁施工記錄表承包單位： 施原表15監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間墩臺(tái)號(hào)樁徑（mm）項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度(MPa)2樁位(m)群 樁排架樁3傾斜度（%）直 樁斜 樁4鋼筋骨架底面高程（mm）意見(jiàn)：記 錄 員： 復(fù)核： 日期：施工負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理： 日期：鉆孔樁樁位放樣記錄承包單位： 施原表16監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱范圍墩（臺(tái)） 號(hào)樁號(hào)樁徑施工水位施工控制水位實(shí)測(cè)水位護(hù) 筒類型

9、：直徑筒項(xiàng)標(biāo)高：埋深：中心位置X設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差允許值：實(shí)測(cè)值：Y設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差允許值：實(shí)測(cè)值：中心地面高程設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差鉆機(jī)類型/編號(hào)鉆頭尺寸護(hù)筒底面地質(zhì)情況控制樁位置及坐標(biāo)圖示備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主 管填 表日期鉆 孔 記 錄 表施工單位： 施原表17監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱墩(臺(tái))號(hào)樁編號(hào)樁 徑（cm）開(kāi)鉆日期年 月 日護(hù)筒長(zhǎng)度護(hù)筒頂標(biāo)高（m）護(hù)筒埋置深度（m）鉆頭形式和直徑（m）鉆頭重量（kg）上班交班時(shí)進(jìn)尺（m）本班進(jìn)尺（m）累計(jì)進(jìn)尺（m）由 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分起 止 時(shí) 間共計(jì)（h）工作項(xiàng)目沖程（m）沖擊次數(shù)（次/分）鉆進(jìn)深度（m）檢孔深度（

10、m）孔底標(biāo)高（m）孔內(nèi)水位（m）地質(zhì)情況泥漿比重備 注hminhmin本 次累 計(jì)時(shí) 間統(tǒng) 計(jì)純鉆時(shí)間輔 助 生 產(chǎn) 時(shí) 間（小時(shí)）非 生 產(chǎn) 時(shí) 間（小時(shí)）取碴檢孔檢查鉆真接換鋼絲 繩投石投土小計(jì)孔內(nèi)事故機(jī)械事故待料停電小時(shí)合計(jì)監(jiān)理意見(jiàn)及簽字主 管填 表水下砼灌注記錄表施工單位： 施原表19監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱區(qū)域灌注日期： 年 月 日墩（臺(tái)）號(hào)樁位編號(hào)樁徑（m）設(shè)計(jì)孔底標(biāo)高（m）灌注前孔底標(biāo)高（m）護(hù)筒頂標(biāo)高(m)鋼筋骨架底標(biāo)高混凝土標(biāo)高（m）混凝土標(biāo)號(hào)水泥標(biāo)號(hào)水灰比塌落度（mm）每盤(pán)混凝土數(shù)量（m3）計(jì)算混凝土數(shù)量（m3）實(shí)灌混凝土數(shù)量（m3）應(yīng)灌混凝土厚度（m）

11、配合比水泥、砂、礫石、水、外摻劑總盤(pán)數(shù)時(shí) 間總孔深A(yù)（m）基準(zhǔn)面到混凝土頂面高度B（m）混凝土澆注厚度（m）導(dǎo)管總長(zhǎng)（m）基準(zhǔn)面至導(dǎo)管頂面高度（m）導(dǎo)管埋深（m）重要記錄123=1-2456=4-（2+5）監(jiān)理意見(jiàn)及簽名：主 管填 表日 期鉆孔樁成樁檢查記錄表施工單位： 施原表20監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱樁位編號(hào)澆注樁頂高程（m）成樁頂高程（m）樁 心坐 標(biāo)X設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差允許值：實(shí)測(cè)值：Y設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差允許值：實(shí)測(cè)值：樁頭直徑（cm）設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差允許值：實(shí)測(cè)值：樁頭鑿除高度（cm）接樁長(zhǎng)度（cm）最小保護(hù)層（cm）有無(wú)露筋及處理方法混凝土外觀檢查圖 示備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理

12、意見(jiàn)及簽名主 管填 表日 期墩、臺(tái)施工放樣檢查記錄表施工單位： 施原表21監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱墩（臺(tái)）號(hào)軸線偏位（m）橫軸允許值(mm)左端右端縱軸前端后端平面尺寸（cm）長(zhǎng)允許值(mm)設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值實(shí)測(cè)偏差(mm)寬地面標(biāo)高（m）左前中心右前左后右后圖 標(biāo)備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主 管填 表基坑檢查記錄表施工單位： 施原表22監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱墩（臺(tái)）號(hào)施工日期由 年 月 日至 月 日開(kāi)挖方式地下水位標(biāo)高排水措施支撐及圍堰坡 率軸線偏位（mm）橫軸允許偏差(mm)左端右端縱軸前端后端基底標(biāo)高偏差（cm）允許偏差(mm)左前中心右前左

13、后右后平面尺寸（cm）長(zhǎng)允許偏差(mm)設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值實(shí)測(cè)偏差(mm)寬基底壓實(shí)度基底地質(zhì)，是否與設(shè)計(jì)一致，地質(zhì)承載力變化情況及處理意見(jiàn)備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主 管填 表地基處理檢查記錄表施工單位： 施原表23監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱施工單位施工日期開(kāi) 始結(jié) 束處理方式級(jí)配或含量處理范圍（cm）長(zhǎng)度寬度厚度分層厚度（cm）松鋪壓實(shí)底層高程偏差（cm）允許值左前左后右前右后密 實(shí)度 或強(qiáng) 度項(xiàng)目試 樣 密 度 或 強(qiáng) 度合格率(%)第一層第二層第三層第四層第五層頂面高程偏差（mm）允許值左前左后右前右后備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主 管填 表日 期現(xiàn)澆混凝土模

14、板安裝檢查表施工單位： 施原表24監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱部位相鄰兩板表面高差（m）允許值檢測(cè)點(diǎn)數(shù)最大值合格率(%)表面平整度允許值檢測(cè)點(diǎn)數(shù)最大值合格率(%)軸線偏位（mm）允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端模內(nèi)尺寸偏差（mm）長(zhǎng)允許值實(shí)測(cè)值寬允許值實(shí)測(cè)值高程偏差（測(cè)模板上標(biāo)線）（mm）允許值實(shí)測(cè)值垂直度或坡度允許值允許值預(yù)埋件位置是否準(zhǔn)確接縫情況支撐穩(wěn)定情況備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主管填表日期鋼筋檢查記錄表施工單位： 施原表25監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名 稱施工部位檢 查 項(xiàng) 目規(guī)定值或允許偏差檢 查 點(diǎn) 數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率平均偏差受力鋼筋加

15、工后沿構(gòu)件方向全長(zhǎng)各部分尺 寸偏 差彎起鋼筋箍筋、螺旋筋鋼筋 層距受力鋼筋間距箍筋 螺旋筋間距保護(hù)層厚度焊接預(yù)埋件位置受力筋型號(hào)、根數(shù)符合設(shè)計(jì)不符合設(shè)計(jì)符合設(shè)計(jì)不符合設(shè)計(jì)受力筋接頭形式規(guī)定長(zhǎng)度實(shí)測(cè)最小長(zhǎng)度質(zhì)量受力區(qū)最大比例(%)受力區(qū)最大比例(%)去銹情況鋼筋（網(wǎng)）在模板內(nèi)固定情況備 注填表說(shuō)明：鋼筋檢查如不合格，必須更換或調(diào)整，更調(diào)或調(diào)整后另行檢查填表。自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主管填表日期混凝土施工檢查記錄表承包單位： 施原表26監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間施工時(shí)間開(kāi)始結(jié) 束施工氣溫最高最 低混凝土標(biāo)號(hào)拌和方式運(yùn)輸方式振搗方式水泥品種及標(biāo)號(hào)水泥用量（Kg/m3）施

16、工配合比水灰比外加劑名 稱摻入量實(shí)測(cè)坍落度（mm）留取試樣組數(shù)123平均編號(hào)施工間斷記 錄備 注自檢意見(jiàn)及 簽 名監(jiān)理意見(jiàn)及 簽 名主 管填 表日 期混凝土系梁檢查記錄表承包單位： 施原表27監(jiān)理單位： 編號(hào)：工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1234蜂窩、麻面、露筋等質(zhì)量缺陷及其處理情況記錄備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主 管填 表日 期混凝土墩、臺(tái)帽檢查記錄表施工單位： 施原表29監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱墩臺(tái)編號(hào)施工日期開(kāi)始結(jié)束軸線偏位（mm）允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端斷面尺寸偏差（mm）長(zhǎng)度允許值實(shí)測(cè)

17、值寬度允許值實(shí)測(cè)值頂面（支座）高程偏差（mm）允許值支座編號(hào)實(shí)測(cè)值支座編號(hào)實(shí)測(cè)值蜂窩、麻面、露筋等質(zhì)量缺陷及其處理情況記錄備 注自檢意見(jiàn)和簽名監(jiān)理意見(jiàn)和簽名主管填表日期預(yù)制構(gòu)件底座檢查記錄表施工單位： 施原表30監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名 稱底座編號(hào)底座類型面層底層底層處理材料級(jí)配壓實(shí)度混凝土面層標(biāo)號(hào)配合比斷面尺寸（cm）長(zhǎng)寬高結(jié)構(gòu)尺寸（cm）混凝土面層混凝土底層表面水平測(cè)量點(diǎn)數(shù)最大高度（mm）平均高差（mm）圖 示備 注自檢意見(jiàn)和簽名監(jiān)理意見(jiàn)和簽名主管填表日期預(yù)制構(gòu)件模板安裝檢查記錄表施工單位： 施原表31監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱構(gòu)件名稱及編號(hào)相鄰兩板表面

18、高差(mm)允許值實(shí)測(cè)值表面平整度（mm）允許值實(shí)測(cè)值模內(nèi)尺寸偏差（mm）允許值允許值實(shí)測(cè)值允許值允許值實(shí)測(cè)值允許值允許值實(shí)測(cè)值錨具、連接板等預(yù)埋件位置是否準(zhǔn)確模板剛度是否滿足施工需要接縫寬度及處理情況支撐穩(wěn)定情況備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主管填表日期預(yù)應(yīng)力管道檢查表施工單位： 施原表32監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目名稱合同段單項(xiàng)工程名稱范圍橋（板）號(hào)管道位置是否準(zhǔn)確左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面彎起點(diǎn)任抽點(diǎn)任軸點(diǎn)管道線型園滑情況管道固定情況錨具規(guī)格質(zhì)量及固定情況錨具墊板與孔道垂直情況備 注自檢意見(jiàn)及簽名監(jiān)理意見(jiàn)及簽名主管填表日期預(yù) 應(yīng) 力 張 拉 記 錄 表（甲）施工單位： 施原表33監(jiān)理單位： 編號(hào)：項(xiàng)目