垂體腺瘤的診療過(guò)程中應(yīng)重視的幾個(gè)問(wèn)題NXPowerLite實(shí)用教案

1、第1頁(yè)/共47頁(yè)第一頁(yè)，共48頁(yè)。垂體腺瘤的診療(zhnlio)過(guò)程中應(yīng)重視的幾個(gè)問(wèn)題北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科 任祖淵第2頁(yè)/共47頁(yè)第二頁(yè)，共48頁(yè)。前言(qin yn)（1） 垂體是人體的一種特殊的內(nèi)分泌器官，目前(mqin)所知垂體前葉可分泌6種激素 PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH 垂體前葉激素受下丘腦促垂體激素的調(diào)節(jié) GHRH、CRH、TRH、GnRH、SS、DA 垂體前葉激素對(duì)靶腺激素的調(diào)節(jié) 腎上腺、甲狀腺、性腺、泌乳、組織器官生長(zhǎng)發(fā)育 靶腺激素對(duì)垂體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)第3頁(yè)/共47頁(yè)第三頁(yè)，共48頁(yè)。第4頁(yè)/共47頁(yè)第四頁(yè)，共48頁(yè)。前言(qin yn)（2） 垂體腺瘤是比較特

2、殊的一種顱內(nèi)腫瘤，既有腫瘤的性質(zhì)，同時(shí)也有內(nèi)分泌學(xué)性質(zhì)。 垂體腺瘤主要從三方面危害人體： 垂體激素( j s)過(guò)量分泌，產(chǎn)生一系列代謝紊亂和臟器損害； 腫瘤壓迫使其它垂體激素( j s)低下，引起相應(yīng)的靶腺功能低下； 腫瘤壓迫鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)功能?chē)?yán)重障礙。第5頁(yè)/共47頁(yè)第五頁(yè)，共48頁(yè)。前言(qin yn)（3）流行病學(xué)數(shù)據(jù)：人群(rnqn)患病率 1/10萬(wàn)7/10萬(wàn)；男：28/百萬(wàn)；女：70/百萬(wàn)；年代：510/百萬(wàn)(1950s)，1015/百萬(wàn)(1990s)(UK)正常人(志愿者)MRI 10 (加拿大)尸檢發(fā)現(xiàn)率 2030發(fā)病率：占顱內(nèi)腫瘤的1015垂體PRL腺瘤 4060垂體GH

3、腺瘤 2030垂體ACTH腺瘤 515垂體TSH腺瘤 13垂體無(wú)功能腺瘤 2030第6頁(yè)/共47頁(yè)第六頁(yè)，共48頁(yè)。前言(qin yn)（4） 隨著神經(jīng)影像技術(shù)、內(nèi)分泌微量激素測(cè)定、免疫組織化學(xué)的發(fā)展及顯微外科手術(shù)(shush)技術(shù)的提高，垂體腺瘤的診斷和治療得到了飛躍發(fā)展。 蝶鞍區(qū)MRI檢查可清楚顯示垂體腺瘤的大小、形狀，與周?chē)＞d竇、視神經(jīng)、視交叉及腦組織的關(guān)系。 內(nèi)分泌激素水平的測(cè)定是明確診斷和判斷手術(shù)(shush)療效的重要指標(biāo)。 高清晰度的手術(shù)(shush)顯微鏡和內(nèi)鏡應(yīng)用及術(shù)中X線(xiàn)、導(dǎo)航監(jiān)視系統(tǒng)使顯微外科手術(shù)(shush)更直觀(guān)，切除腫瘤更徹底。第7頁(yè)/共47頁(yè)第七頁(yè)，共48頁(yè)。前

4、言(qin yn)（5） 不僅垂體微腺瘤經(jīng)蝶竇入路能達(dá)到全部切除，而且對(duì)大多數(shù)垂體大腺瘤及垂體巨大腺瘤通過(guò)經(jīng)蝶竇入路也能達(dá)到全切除。 有報(bào)道垂體巨大腺瘤的全切除率可達(dá)到80。 經(jīng)顱入路切除垂體大腺瘤的技術(shù)亦有提高。 對(duì)大多數(shù)的垂體腺瘤病人，越來(lái)越多的人們認(rèn)識(shí)到經(jīng)蝶入路優(yōu)于經(jīng)顱入路。 傳統(tǒng)放療、放射神經(jīng)外科和藥物(yow)治療對(duì)一些病例發(fā)揮著應(yīng)有的作用。 隨著臨床病例的積累，通過(guò)各種方法治療前后影像檢查及內(nèi)分泌激素測(cè)定，對(duì)于垂體腺瘤診斷和治療也有了更全面的認(rèn)識(shí)。第8頁(yè)/共47頁(yè)第八頁(yè)，共48頁(yè)。一、垂體腺瘤的早期診斷(zhndun)和治療(1) 提高垂體腺瘤的知識(shí)； 警惕早期輕微癥狀(zhngz

5、hung)； 提倡早期就診； 防止漏診誤診。第9頁(yè)/共47頁(yè)第九頁(yè)，共48頁(yè)。一、垂體腺瘤的早期(zoq)診斷和治療(2) 垂體腺瘤的早期癥狀輕微，易被忽視，導(dǎo)致就診晚，甚至(shnzh)被漏診或誤診； 早期診斷不僅需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科和放射科醫(yī)生重視，而且需要相關(guān)科室如眼科、婦科、耳鼻喉科、泌尿外科等專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的重視，應(yīng)提高各科醫(yī)生對(duì)相關(guān)疾病與垂體腺瘤的鑒別診斷；第10頁(yè)/共47頁(yè)第十頁(yè)，共48頁(yè)。一、垂體(chut)腺瘤的早期診斷和治療(3) 對(duì)疑為垂體腺瘤者，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查，其中核磁共振（MRI）檢查及內(nèi)分泌激素測(cè)定是提高垂體腺瘤早期診斷的重要手段(shudun)。 早期診斷有助于提高垂

6、體腺瘤的全切除率和內(nèi)分泌治愈率，減少手術(shù)對(duì)垂體功能的影響，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，從而提高垂體腺瘤的療效。第11頁(yè)/共47頁(yè)第十一頁(yè)，共48頁(yè)。二、垂體(chut)腺瘤診斷和治療的規(guī)范化診斷規(guī)范化-內(nèi)容：垂體腺瘤診斷規(guī)范化包括重視(zhngsh)臨床癥狀、體征、視功能、內(nèi)分泌激素測(cè)定和影像學(xué)檢查資料，綜合評(píng)估，確定診斷。第12頁(yè)/共47頁(yè)第十二頁(yè)，共48頁(yè)。診斷(zhndun)規(guī)范化內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo) 目前診斷功能性垂體腺瘤的內(nèi)分泌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是： 血清PRL30ug/L，不正常(高泌乳素血癥)； PRL100ug/L，診斷意義大； PRL200ug/L，當(dāng)能確診。 血清GH2.5ug/L，IGF-1水平增高

7、(znggo)(與性別年齡不相匹配)。 UFC80ug/24hr,不正常；100ug/24hr，診斷意義大。 ACTH46ug/L。第13頁(yè)/共47頁(yè)第十三頁(yè)，共48頁(yè)。診斷(zhndun)規(guī)范化內(nèi)分泌學(xué)檢查 由于內(nèi)分泌激素受體內(nèi)和體外因素的影響，存在節(jié)律變化，因此： 對(duì)血GH和IGF-1水平增高的病人，應(yīng)做OGTT試驗(yàn)，測(cè)定GH和IGF-1； 對(duì)于皮質(zhì)醇增高者，應(yīng)做地塞米松抑制(yzh)試驗(yàn)； 必要時(shí)，行胰島素興奮試驗(yàn)、TRH試驗(yàn)、CRH刺激試驗(yàn)。第14頁(yè)/共47頁(yè)第十四頁(yè)，共48頁(yè)。治療(zhlio)規(guī)范化治療(zhlio)目的 垂體腺瘤理想的治療目的： 消除腫瘤； 糾正內(nèi)分泌激素異常(y

8、chng)(過(guò)多和/或減少)； 減少并發(fā)癥； 減少?gòu)?fù)發(fā)率； 降低死亡率。第15頁(yè)/共47頁(yè)第十五頁(yè)，共48頁(yè)。治療(zhlio)規(guī)范化個(gè)性化 垂體腺瘤的治療是一種綜合的治療，包括手術(shù)、藥物、放療等，應(yīng)多科協(xié)作。 應(yīng)根據(jù)不同的病例，做到個(gè)性化、具體化；在決定哪種方法更有利于獲得激素水平的控制和緩解腫塊壓迫效應(yīng)時(shí)，應(yīng)為每一位病人權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益、治療的禁忌征和副反應(yīng)。 需要考慮的因素包括疾病的嚴(yán)重程度、腫塊對(duì)中樞結(jié)構(gòu)的壓迫效應(yīng)、腫瘤對(duì)激素分泌水平的影響、潛在的遠(yuǎn)期垂體損害等，特別對(duì)于(duy)年輕的生育期患者更要注意。 第16頁(yè)/共47頁(yè)第十六頁(yè)，共48頁(yè)。治療規(guī)范化首選(shu xun)手術(shù) 對(duì)大

9、多數(shù)患者，手術(shù)是首選的治療方法。 根據(jù)腫瘤的大小、部位、生長(zhǎng)方向、與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，術(shù)者的技術(shù)(jsh)和經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備條件，選擇不同的手術(shù)入路。 術(shù)中盡量切除腫瘤，但不能過(guò)于勉強(qiáng)，避免增加不必要的并發(fā)癥，如大出血、腦脊液漏、腦膜炎、視神經(jīng)視交叉損傷、海綿竇血管神經(jīng)損傷、下丘腦損傷等，反而得不償失。第17頁(yè)/共47頁(yè)第十七頁(yè)，共48頁(yè)。治療(zhlio)規(guī)范化積極開(kāi)展經(jīng)蝶手術(shù) 經(jīng)蝶手術(shù)入路適用于絕大多數(shù)垂體腺瘤，并可取得滿(mǎn)意或較滿(mǎn)意的療效，所以應(yīng)盡可能地創(chuàng)造條件積極開(kāi)展垂體腺瘤的經(jīng)蝶手術(shù)，積累經(jīng)驗(yàn)，減少并發(fā)癥，提高療效。 臨床實(shí)踐證明經(jīng)蝶手術(shù)切除垂體微腺瘤的治愈率達(dá)到90左右(zuyu)，經(jīng)

10、蝶切除垂體大腺瘤的治愈率達(dá)3080，但巨大侵襲性垂體腺瘤難以?xún)?nèi)分泌治愈。第18頁(yè)/共47頁(yè)第十八頁(yè)，共48頁(yè)。 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后3 3月月 垂體垂體(chut)(chut)無(wú)功能腺瘤無(wú)功能腺瘤第19頁(yè)/共47頁(yè)第十九頁(yè)，共48頁(yè)。 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后3 3月月垂體垂體(chut)(chut)無(wú)功能腺瘤無(wú)功能腺瘤第20頁(yè)/共47頁(yè)第二十頁(yè)，共48頁(yè)。 術(shù)前 術(shù)后3月 垂體(chut)GH腺瘤 術(shù)前 GH 80 ng/ml 術(shù)后 GH 1.1 ng/ml第21頁(yè)/共47頁(yè)第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。治療(zhlio)規(guī)范化開(kāi)顱和分期手術(shù) 開(kāi)顱手術(shù)多適用于經(jīng)蝶竇入路難以切除的部位，如海綿竇旁、鞍上和鞍旁

11、分葉狀生長(zhǎng)的垂體大腺瘤。 對(duì)于一種手術(shù)入路難以達(dá)到全切除腫瘤的病例可選擇聯(lián)合入路或分期手術(shù)(先經(jīng)蝶后開(kāi)顱，先開(kāi)顱后經(jīng)蝶，經(jīng)蝶一期二期，經(jīng)顱一期二期)。 規(guī)范化診治，嚴(yán)密隨診觀(guān)察是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平(shupng)的基礎(chǔ)。第22頁(yè)/共47頁(yè)第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。術(shù)前術(shù)后第23頁(yè)/共47頁(yè)第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。術(shù)前一期(y q)經(jīng)蝶術(shù)后二期開(kāi)顱術(shù)后分期(fn q)手術(shù)第24頁(yè)/共47頁(yè)第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。綜合(zngh)治療術(shù)前一期(y q)開(kāi)顱術(shù)后二期經(jīng)蝶術(shù)后服用(f yn)溴隱亭一年后侵襲性PRL巨大腺瘤，血清PRL由50500下降至2.5ng/ml.第25頁(yè)/共47頁(yè)第二十五頁(yè)，共48

12、頁(yè)。三、療效的評(píng)價(jià)(pngji)內(nèi)容和時(shí)間 不管(bgun)采用何種手段進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一，應(yīng)采用臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查相結(jié)合來(lái)評(píng)價(jià)療效，尤其應(yīng)重視內(nèi)分泌學(xué)檢查指標(biāo)。 內(nèi)容：臨床癥狀、體征、視功能、內(nèi)分泌學(xué)檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查。 時(shí)間： 早期隨診：3日、7日或14日、1月或2月； 遠(yuǎn)期隨診：3月、6月、1年、2年、3年、4年、5年第26頁(yè)/共47頁(yè)第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。三、療效(lioxio)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)分泌治愈標(biāo)準(zhǔn)： PRL腺瘤：血清PRL30ug/L； GH腺瘤：血清GH1或2.5ug/L， 血清IGF-1降至相應(yīng)性別和年齡(ninlng)的正常范圍； ACTH腺瘤：

13、血清ACTH46pg/ml， UFC80ug； TSH腺瘤：T3、T4和TSH正常。 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 全切除 次全切除 大部分切除 部分切除第27頁(yè)/共47頁(yè)第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。三、療效(lioxio)的評(píng)價(jià)手術(shù) 目前手術(shù)(shush)治愈緩解率： PRL腺瘤 3986 GH腺瘤 5480 ACTH腺瘤 8392 無(wú)功能腺瘤 全切除率 微腺瘤 100 大和巨大腺瘤 87.9100 死亡率 經(jīng)顱手術(shù)(shush)： 410 (協(xié)和 4.7)(1970s1980s) 經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)(shush) 大腺瘤：0.42 (協(xié)和 0.2) 微腺瘤：0.21 (協(xié)和 0)第28頁(yè)/共47頁(yè)第二十八頁(yè)，共4

14、8頁(yè)。三、療效的評(píng)價(jià)如何(rh)分析? 垂體腺瘤是內(nèi)分泌腫瘤，當(dāng)腫瘤切除后，理論上內(nèi)分泌學(xué)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)降至正常。但如果沒(méi)有降至正常時(shí)，如何來(lái)分析其意義？ 功能性垂體腺瘤，如垂體PRL腺瘤，GH腺瘤，ACTH腺瘤，TSH腺瘤，如果術(shù)后相應(yīng)的激素水平?jīng)]有降至正常時(shí)，應(yīng)首先考慮是否仍有腫瘤的殘留； 這種可能是很小的殘留在影像學(xué)(MRI)檢查上表現(xiàn)不出來(lái)，或殘留的腫瘤混雜于蝶鞍內(nèi)的瘢痕內(nèi)或者是周?chē)?zhuwi)的垂體組織中，當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)應(yīng)密切隨診觀(guān)察內(nèi)分泌指標(biāo)和影像學(xué)檢查。第29頁(yè)/共47頁(yè)第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。垂體(chut)泌乳素腺瘤術(shù)前術(shù)后三個(gè)月血清PRL由786.9下降至300 ng/

15、ml，MRI未見(jiàn)明確腫瘤(zhngli)殘留。第30頁(yè)/共47頁(yè)第三十頁(yè)，共48頁(yè)。三、療效的評(píng)價(jià)(pngji)如何處理? 若術(shù)后內(nèi)分泌學(xué)檢查指標(biāo)沒(méi)有降至正常，對(duì)不同類(lèi)型的功能性垂體腺瘤采用不同的方法，包括再次手術(shù)，采用輔助(fzh)立體定向放射外科或普通放療，藥物等。 若影像學(xué)檢查提示有明確的腫瘤殘留，可考慮再次手術(shù)探查，也可采用放療或藥物治療； 若影像學(xué)檢查未見(jiàn)明確的腫瘤殘留，應(yīng)考慮放療或藥物治療，手術(shù)探查應(yīng)特別慎重； 垂體PRL腺瘤術(shù)后PRL未能降至正常時(shí)，可考慮采用溴隱停治療； 垂體GH腺瘤術(shù)后GH未能降至正常時(shí)，可考慮采用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療。第31頁(yè)/共47頁(yè)第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。四

16、、侵襲(qnx)性垂體腺瘤難題(1) 侵襲性垂體腺瘤診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)不一，治療困難，易于復(fù)發(fā)，愈后往往不佳。 侵襲性垂體腺瘤目前診斷(zhndun)主要依據(jù)影像學(xué)征像、手術(shù)所見(jiàn)以及病理學(xué)檢查綜合考慮，但對(duì)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)、術(shù)中未見(jiàn)、組織標(biāo)本病理未證實(shí)的能否排除侵襲性嗎？這是值得研討的問(wèn)題。第32頁(yè)/共47頁(yè)第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。四、侵襲性垂體(chut)腺瘤難題(2) 我們認(rèn)為侵襲(qnx)性垂體腺瘤表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面： 侵犯海綿竇，單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全被包繞，頸內(nèi)動(dòng)脈有明顯移位或縮窄； 侵入海綿竇各腔隙，引起海綿竇外側(cè)壁向顳葉膨隆，垂體組織及海綿竇內(nèi)靜脈叢消失； 海綿竇內(nèi)側(cè)壁粗糙，與腫

17、瘤無(wú)明顯邊界； 腫瘤侵犯破壞硬膜、鞍底骨質(zhì)或蝶竇，腫瘤內(nèi)有碎小骨片； 腫瘤向多方向生長(zhǎng)，明顯破壞前床突、鞍結(jié)節(jié)、鞍背、后床突，呈鹿角形，與周?chē)Y(jié)構(gòu)邊界不清； 對(duì)手術(shù)中切除的硬膜及瘤周垂體組織病理證實(shí)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。第33頁(yè)/共47頁(yè)第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后2周周術(shù)后術(shù)后3個(gè)月個(gè)月術(shù)后術(shù)后1年年第34頁(yè)/共47頁(yè)第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后1個(gè)月個(gè)月術(shù)后術(shù)后20個(gè)月個(gè)月術(shù)后術(shù)后2年年8個(gè)月個(gè)月第35頁(yè)/共47頁(yè)第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。四、侵襲性垂體(chut)腺瘤難題(3) 侵襲性垂體腺瘤多需綜合治療(zhlio)，才能提高療效： 手術(shù)盡量切除腫瘤； 術(shù)后輔助放療； 藥物治療

18、(zhlio)。第36頁(yè)/共47頁(yè)第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。四、侵襲(qnx)性垂體腺瘤難題(4) 鑒于侵襲性垂體腺瘤侵犯周?chē)M織結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)于侵蝕海綿竇、累及頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)的病例，手術(shù)治療要達(dá)到腫瘤全切除而不損傷神經(jīng)血管，難度更大。 在蝶鞍區(qū)解剖、影像學(xué)檢查、手術(shù)入路選擇(xunz)、手術(shù)器械設(shè)備、手術(shù)技術(shù)、輔助放療和藥物治療方面，以及病因機(jī)制、分子生物學(xué)特性方面均需進(jìn)一步研究。第37頁(yè)/共47頁(yè)第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。五、垂體腺瘤放療(fn lio)應(yīng)注意的幾個(gè)方面(1) 關(guān)鍵是提高腫瘤組織療效的同時(shí)，保護(hù)瘤周正常垂體組織、血管、神經(jīng)組織和腦組織功能； 需要臨床醫(yī)師和放療科根據(jù)病情(bngqn

19、g)(腫瘤大小、范圍、手術(shù)所見(jiàn)、內(nèi)分泌檢查等)，共同制定放射治療方案。第38頁(yè)/共47頁(yè)第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。五、垂體腺瘤放療(fn lio)應(yīng)注意的幾個(gè)方面(2)術(shù)后放療指征有腫瘤殘留；功能性垂體腺瘤術(shù)后內(nèi)分泌學(xué)檢查(jinch)不正常(過(guò)多)；視功能較好并相對(duì)穩(wěn)定。第39頁(yè)/共47頁(yè)第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。五、垂體(chut)腺瘤放療應(yīng)注意的幾個(gè)方面(3)放療的并發(fā)癥垂體功能低下：隨著時(shí)間延長(zhǎng)，有增高的趨勢(shì)；性腺功能低下 61.4甲狀腺功能低下 57腎上腺功能低下 17.8視功能惡化；放射性腦壞死：放療后9個(gè)月2年出現(xiàn)，也有長(zhǎng)達(dá)12年后出現(xiàn)。建議術(shù)后嚴(yán)密(ynm)隨診觀(guān)察，而不是常規(guī)給予放療

20、。第40頁(yè)/共47頁(yè)第四十頁(yè)，共48頁(yè)。五、垂體(chut)腺瘤放療應(yīng)注意的幾個(gè)方面(4)術(shù)后放療時(shí)機(jī)一般來(lái)說(shuō)，視功能較好，病情穩(wěn)定者，傷口愈合后即可放療；對(duì)于視功能障礙明顯者，可適當(dāng)(shdng)延緩放療；對(duì)于術(shù)前視力嚴(yán)重障礙者，術(shù)后視力有所改善或沒(méi)有改善者，如過(guò)早放療可導(dǎo)致原來(lái)僅有的視力又惡化甚至喪失；由于術(shù)后3個(gè)月左右是視神經(jīng)恢復(fù)的最佳時(shí)期，嚴(yán)重視功能障礙者，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，可在術(shù)后36個(gè)月再進(jìn)行放療。第41頁(yè)/共47頁(yè)第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意(zh y)的幾個(gè)方面(5) 由于立體定向放射外科技術(shù)(包括-刀、X-刀、cyber-刀)的發(fā)展，定位更精確，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。 -刀治療垂體腺瘤應(yīng)特別慎重，嚴(yán)格(yng)掌握適應(yīng)癥，并特別注意采取措施保護(hù)視神經(jīng)、海綿竇、垂體組織及下丘腦等周?chē)匾Y(jié)構(gòu)。 限制腫瘤與視神經(jīng)視交叉的距離不少于35mm。第42頁(yè)/共47頁(yè)第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。五、垂體腺瘤放療應(yīng)注意的幾個(gè)(j