支氣管擴(kuò)張癥外科治療

1、支氣管擴(kuò)張癥外科治療1 資料與方法一般資料本組 89 例,男 53 例, 女 36例; 年齡 1857歲, 平均( ±)歲 , 全組病人均表現(xiàn)有咳嗽、 咳膿痰及間歇性咯血 , 以咳膿痰為主 27 例 , 以咯血為主 20 例, 咯血和咳膿痰均顯著者 35 例。病變單發(fā)于左下葉者 32 例, 單發(fā)左上葉者 6 例, 單發(fā)右下葉者 27 例, 單發(fā)右中葉者 6 例, 單發(fā)右上葉者 4 例, 左雙葉肺病變者 3 例 , 右雙葉病變者 2 例 , 雙側(cè)肺病變者 3 例。手術(shù)方法所有患者均行肺葉切除術(shù)。 術(shù)前用抗生素及體位引流控制感染 , 痰量減少至 50ml/d 以下。除 2 例大咯血患者行

2、急診手術(shù)外 , 其余均經(jīng)抗感染治療病情改善后擇期手術(shù)。 左側(cè)全肺切除術(shù) 1 例; 肺段或肺葉切除術(shù) 88 例 , 其中左肺上葉 3 例 , 左肺下葉 32 例, 右肺上葉 3 例, 右肺中葉 21 例 , 右肺下葉 22 例; 右肺中、下葉切除術(shù) 4 例, 舌段、左肺下葉切除術(shù) 3 例。2 結(jié)果術(shù)后全組無手術(shù)死亡 , 并發(fā)血胸 3 例, 膿胸 2 例 , 肺不張、呼吸衰竭、氣管胸膜瘺各 1 例。胸腔中等量以上積液6 例, 經(jīng)治療均痊愈。術(shù)后隨訪86 例 , 隨訪 111 年, 平均隨訪年。 78 例單葉或雙葉支氣管擴(kuò)張患者癥均消失 ;8 例雙側(cè)或廣泛支氣管擴(kuò)張患者癥狀均善 , 僅有咳嗽 , 咳

3、少量膿痰 , 痰中帶血。3討論支氣管擴(kuò)張癥的病因以后天感染和阻塞因素常見 , 偶有異物及先天性發(fā)育異常等因素。由于支擴(kuò)的病理改變是不可逆的 , 因此手術(shù)切除是唯一可望根治的有效方法。我們認(rèn)為對(duì)以下患者應(yīng)采用手術(shù)治療 :(1) 癥狀明顯 , 病變較局限者 ;(2) 對(duì)雙側(cè)或廣泛病變 , 在不損傷基本肺功能的前提下可切除所有或主要病灶者 ;(3) 反復(fù)咯血 , 而診斷明確者 , 應(yīng)爭(zhēng)取在咯血停止或病情穩(wěn)定時(shí)手術(shù) , 但若大咯血危及生命時(shí)應(yīng)急診手術(shù)。 對(duì)痰量多或大咯血的急診手術(shù)患者主張采用雙腔主支氣管內(nèi)插管 , 避免用單腔氣管內(nèi)插管造成患側(cè)膿液流入健側(cè)和血凝塊堵塞氣管內(nèi)插管。術(shù)前診斷支氣管造影對(duì)診斷

4、及確定手術(shù)范圍準(zhǔn)確可靠 , 但增加病人痛苦 ,且因等待造影劑排空而延長(zhǎng)等待手術(shù)時(shí)間, 尚有個(gè)別病例因碘過敏而不宜采用。胸部 CT對(duì)囊狀及混合型支擴(kuò)有良好診斷價(jià)值。此外 , 對(duì)有咯血者 , 應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查 , 以明確出血部位 , 為手術(shù)切除有病變的支氣管及肺組織提供依據(jù)。 術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的一般情況行營養(yǎng)支持治療 , 尤其對(duì)于病史長(zhǎng)、體質(zhì)弱、手術(shù)耐受性差的患者 , 以提高機(jī)體抵抗力 , 有效提高手術(shù)成功率 ; 支擴(kuò)由于長(zhǎng)期用藥 , 對(duì)常用抗生素大多有不同程度的耐藥 , 術(shù)前應(yīng)注重痰細(xì)菌培養(yǎng) , 選用敏感抗生素 , 有效控制感染及預(yù)防術(shù)后膿胸的發(fā)生 ; 術(shù)前有效控制痰量 , 行體位引流 , 超

5、聲霧化吸入 , 積極控制感染等 , 使痰量少于 50ml/d 。加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)注意分離粘連組織 , 嚴(yán)重的胸膜粘連可從胸膜外分離 , 分離膈面時(shí)最好用銳性分離 , 縫扎出血點(diǎn) ; 切斷下肺韌帶時(shí)必須注意保護(hù)食管 ; 肺裂發(fā)育不全或粘連嚴(yán)重時(shí)宜鉗夾切斷 , 嚴(yán)密縫扎殘端 , 防止漏氣及肺小支氣管腔內(nèi)膿液外漏致術(shù)后發(fā)生膿胸 ; 支擴(kuò)術(shù)后創(chuàng)面往往滲血嚴(yán)重止血較為困難 , 關(guān)胸時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)面滲血的檢查。本組術(shù)后 3 例出血患者 , 在二次術(shù)中證實(shí)為膈肌及下肺韌帶胸壁粘連處滲血所致 , 值得借鑒。術(shù)后處理得當(dāng)也是減少術(shù)后處理得當(dāng)也是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié): 麻醉拔除氣管插管前要充分

6、吸痰、 膨肺 ; 早期鼓勵(lì)病人做深呼吸、 咳嗽、協(xié)助排痰。防止肺不張 , 必要時(shí)行鼻導(dǎo)管或纖支鏡明視下吸痰 , 保持呼吸道通暢 ; 對(duì)慢性支氣管炎患者術(shù)后短期給予氨茶堿及少量激素治療 ; 術(shù)后及時(shí)復(fù)查胸片 ,了解肺膨脹情況 ; 保持胸管通暢 , 注意引流量。每小時(shí)引流量超過 150ml 或伴有血壓不穩(wěn)者 , 考慮有活動(dòng)性出血的可能 , 應(yīng)盡早二次止血 ; 對(duì)于結(jié)核性支擴(kuò)術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療 , 防止結(jié)核復(fù)發(fā)。手術(shù)方式選擇的原則是一般行肺葉切除術(shù) , 結(jié)合肺 CT、造影及術(shù)中大體觀察以驗(yàn)證術(shù)前所查病變是否準(zhǔn)確 , 有支氣管病變的肺組織 , 其肺間質(zhì)多有炎癥充血并阻塞性肺氣腫 , 大體觀察呈粉紅色樣改變 , 捫之可有大小不等的結(jié)節(jié)或?qū)嵶兏?, 據(jù)此決定行肺葉切除范圍。 此外要注意支氣管殘端不宜保留過長(zhǎng) , 否則支擴(kuò)肺葉切除后癥狀改善。如病變累及兩個(gè)肺葉可加做相應(yīng)的肺葉或肺段切除術(shù) ; 雙側(cè)病變則切除病變較重的一側(cè)受累肺葉 , 殘留癥狀經(jīng)內(nèi)科處理均能得到良好控制。我們認(rèn)為雖然肺段切除術(shù)可以保留較多的正常肺組織 , 但除舌段外 , 其他部位的支氣管擴(kuò)張仍以肺葉切除術(shù)為妥。 左肺下葉合并舌段支氣管擴(kuò)張是常見的病變部位 , 全肺切除術(shù)對(duì)良性疾病是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)