無休止型特發(fā)性室性心動(dòng)過速的急診導(dǎo)管射頻消融

1、無休止型特發(fā)性室性心動(dòng)過速的急診導(dǎo)管射頻消融特發(fā)性室性心動(dòng)過速 （ IVT）是指經(jīng)常規(guī)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病的特殊類型的室性心動(dòng)過速（ VT），在臨床上約占 10%。一般認(rèn)為， IVT 發(fā)作時(shí)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較小， 預(yù)后良好，因而為急診導(dǎo)管射頻消融術(shù) （ ERFCA）提供了可能。我們對(duì) 11 例 IVT 在持續(xù)發(fā)作下行 ERFCA取得成功，現(xiàn)報(bào)告如下 :1 資料與方法臨床資料 男 6 例，女 5 例，年齡 3556 歲，反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速 2 15年，11 例均訴心悸、頭暈，其中 1 例伴胸痛， 1 例有暈厥史。經(jīng)體檢和體表心電圖（ ECG）、X 線胸片、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖（ Hol

2、ter ）等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，而以反復(fù)發(fā)作無休止型 VT 主要表現(xiàn)， VT下測(cè)血壓在 80110/40 60mmHg(1mmHg=)。5 例左心室 IVT 體表 ECG呈右束支阻滯圖形（ RBBB） , 伴電軸左偏， 6 例右心室 IVT 體表 ECG呈左束支阻滯圖形（ LBBB）伴電軸右偏。所有病例食管心電圖（ ESO）于 VT 發(fā)作時(shí)均呈房室分離。心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)及射頻消融在 VT 持續(xù)發(fā)作下常規(guī)描記標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)ECG，常規(guī)穿剌右頸內(nèi)靜脈及左右股靜脈，6F4 極標(biāo)測(cè)電極分別送至冠狀靜脈竇，右心室心尖部及希氏束。 終止 IVT 后進(jìn)行程序電生理檢查 ( 心房和心室 S1S1、S1S2、S

3、1S2S3、 S1S2S3S4),排除室上性心動(dòng)過速 , 依據(jù)體表 ECG和心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)電圖特點(diǎn)將 VT診斷為左心室或右心室 VT，尋找 VT能重復(fù)誘發(fā)的最佳條件。左心室 IVT 穿剌股動(dòng)脈，送 7F Webster 消融電極導(dǎo)管達(dá)左心室，沿室間隔仔細(xì)標(biāo)測(cè)，在竇性心律下標(biāo)測(cè)到 P 電位且 P電位落后希氏束 10ms ( 見附圖 ), 或在心動(dòng)過速時(shí)標(biāo)測(cè)到較體表 QRS波群提前 20ms之孤立 P 電位為靶點(diǎn)，在此處以 2030W放電，如果放電過程中出現(xiàn)與 VT同形室性早搏、 VT，則繼續(xù)放電直至 VT 終止及室性早搏減少和消失。右心室 IVT 則穿剌股靜脈，送 7F Webster 消融電極

4、導(dǎo)管至右心室，采用激動(dòng)和起搏標(biāo)測(cè)相結(jié)合右心室流出道進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測(cè)， 在局部電圖較體表 QRS波群提前 25ms附近進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)，以起搏與心動(dòng)過速時(shí) 12 導(dǎo)聯(lián) ECG完全一致為消融靶點(diǎn)， 在此處以 2030W放電，若放電過程中心動(dòng)過速終止， 出現(xiàn)同形室性早搏和 / 或 VT，則繼續(xù)放電至 VT終止及室性早搏減少和消失 , 若在右心室流出道未標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)則對(duì)右心室其他部位進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測(cè)。 重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件及靜滴異丙腎上腺素下（ 15ug/min ）使基礎(chǔ)心率提高 20%仍未能誘發(fā) VT即為消融終點(diǎn)。2 結(jié)果11 例 IVT 術(shù)中證實(shí)起源于左心室后間隔5 例，右心室流出道5 例，右心室游離壁 1 例

5、，經(jīng) ERFCA后均獲成功 , 無并發(fā)癥 , 具體結(jié)果參見附表。隨防624個(gè)月,未服任何抗心律失常藥物, 無 1 例復(fù)發(fā)。附表 :11 例特發(fā)性室速起源部位及射頻消融結(jié)果起源部位例數(shù)P 電位領(lǐng)先QRS波(ms)放電能量 (W)有效放電時(shí)間 (s)手術(shù)時(shí)間 (min)右心室流出道5-20 3090 12060 100右心室游離壁1-2010070左心室后間隔5±20 3090 15060 1203 討論IVT 多見于無器質(zhì)性心臟病的患者， 發(fā)作時(shí)在無藥物干預(yù)下常呈無休止型，且大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，很少蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（室顫） 。本文 11 例 IVT 中有 3 例 VT 分別持續(xù) 35

6、天，期間靜注維拉帕米可暫時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率， 但難以維持。無 1 例發(fā)生室顫。其中有 1 例有暈厥史（血壓 80/40mmHg），可能與血壓偏低有關(guān)。由于上述特點(diǎn)，使 IVT 行 ERFCA成為可能。無休止型IVT絕大多數(shù)起源于左心室間隔部和右心室流出道, 所以消融IVT時(shí)主要在左心室間隔部或右心室流出道進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測(cè), 若這兩個(gè)多發(fā)部位未能標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn) , 則要擴(kuò)大標(biāo)測(cè)范圍 . 傳統(tǒng)的左心室 IVT 的標(biāo)測(cè)主要在心動(dòng)過速下于左心室間隔部尋找最提前的 P 電位為消融靶點(diǎn) , 右心室 IVT 的標(biāo)測(cè)主要在右心室流出道進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè) , 起搏十二導(dǎo)聯(lián) ECG與心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)完全一致為消融靶點(diǎn)。心動(dòng)過速

7、下標(biāo)測(cè)到最提前的孤立 P 電位確是射頻消融左心室 IVT 的理想靶點(diǎn)，即刻效果良好， 但當(dāng)心動(dòng)過速突然終止時(shí)消融導(dǎo)管極易移位， 所以有效消融時(shí)間較短， 易復(fù)發(fā)。而且部分左心室前間隔 IVT 靶點(diǎn)位置距希氏束較近， 導(dǎo)管移位有可能造成對(duì)希氏束的損傷。 在竇性心律下尋找 P電位，且 P 電位落后希氏束 10ms以上為消融靶點(diǎn)進(jìn)行消融， 反復(fù)重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件不能誘發(fā) VT亦為消融成功標(biāo)志，這樣就避免了傳統(tǒng)方法標(biāo)測(cè)消融的缺點(diǎn)。 右心室流出道 IVT 標(biāo)測(cè)首先尋找最早心室激動(dòng)點(diǎn)，以此點(diǎn) 2CM2以內(nèi)的區(qū)域?yàn)榘悬c(diǎn)區(qū)，在此區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)起搏標(biāo)測(cè)，可以大大縮短標(biāo)測(cè)消融時(shí)間。本文完成 ERFCA的 11 例 IV

8、T 中有 5 例起源于左心室后間隔， 5 例起源于右心室流出道， 1 例起源于右心室游離壁，采用上述標(biāo)測(cè)方法，全部消融成功，無并發(fā)癥。無休止型 IVT 行 ERFCA時(shí)應(yīng)注意的問題是：術(shù)前準(zhǔn)備要充分，在IVT發(fā)作時(shí)描記 12 導(dǎo)聯(lián) ECG及 ESO，作出初步定位。持續(xù)進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，持續(xù)給氧，備好心臟除顫儀。血管穿剌要快而準(zhǔn)，置入導(dǎo)管要輕柔，以免因機(jī)械剌激促其蛻變?yōu)槭翌潯Ｓ沂伊鞒龅澜馄式Y(jié)構(gòu)薄弱，標(biāo)測(cè)時(shí)應(yīng)選用普通 7F 電極導(dǎo)管，盡量不用 8F 加硬導(dǎo)管，以免引起局部損傷或誘發(fā)室顫。心內(nèi)標(biāo)測(cè)要仔細(xì)，靶點(diǎn)定位要準(zhǔn)確，盡量避免盲目放電。射頻能量宜偏小，最好不大于 30W，有條件最好使用溫控導(dǎo)管。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 小時(shí)，出院前行Holter檢查，并長(zhǎng)期隨防，以觀察IVT 是否復(fù)發(fā)。值得提及的是，由于IVT 的發(fā)生機(jī)理不同，誘發(fā)VT 時(shí)的反應(yīng)亦不同。有的病例極