眼外肌麻痹診療思路

1、眼外肌麻痹的診斷眼球運動相關(guān)結(jié)構(gòu)1、側(cè)視中樞側(cè)視中樞：-眼球協(xié)調(diào)運動 皮層、腦干旁展核 （腦干頭端垂直注視）2、腦干的內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束（側(cè)視中樞3、4、6N)3、動眼、滑車、外展神經(jīng)動眼、滑車、外展神經(jīng)（核、周圍神經(jīng)）4、眼外肌眼外肌 一、眼球運動神經(jīng)的一、眼球運動神經(jīng)的 解剖和生理解剖和生理眼球運動神經(jīng)的解剖與生理眼球運動神經(jīng)的解剖與生理( (一一) )眼球運動神經(jīng)眼球運動神經(jīng) 的解剖的解剖1.1.動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)核 位于位于中腦上丘水平，導中腦上丘水平，導水管周圍水管周圍2.2.滑車神經(jīng)核滑車神經(jīng)核 位于位于中腦下丘水平，與中腦下丘水平，與動眼神經(jīng)核的外側(cè)動眼神經(jīng)核的外側(cè)核相連續(xù)核相連續(xù)

2、3.3.外展神經(jīng)核外展神經(jīng)核 位于位于腦橋被蓋部腦橋被蓋部動眼神經(jīng)動眼神經(jīng) 從中腦引出在大腦后動脈和小腦上動脈之間向前行經(jīng)過天幕孔在后床突外側(cè)穿過硬腦膜入海綿竇經(jīng)眶上裂進入眼眶內(nèi)分為二支：上支上直肌、提上瞼肌, 下支內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌滑車神經(jīng)滑車神經(jīng) 圍繞導水管行向背側(cè)到對側(cè)在下丘的下緣出腦干圍繞中腦的外側(cè)方走向腹側(cè)通過中腦和顳葉之間穿過硬腦膜進入海綿竇經(jīng)眶上裂入眶內(nèi)支配上斜肌外展神經(jīng)外展神經(jīng) 在腦橋和延腦交界處出腦干在腦橋與顳骨巖部錐體間走行（該段行程較長）于后床突和顳骨巖部之間穿過硬腦膜入海綿竇的外側(cè)壁前行經(jīng)眶上裂而入眶內(nèi)支配外直肌動眼神動眼神經(jīng)經(jīng)外展神經(jīng)外展神經(jīng)滑

3、車神經(jīng)滑車神經(jīng)眼外肌的神經(jīng)支配和功能眼外肌的神經(jīng)支配和功能 神經(jīng)神經(jīng) 支配肌肉支配肌肉 主要作用主要作用 輔助作用輔助作用動眼神經(jīng)動眼神經(jīng) 上直肌 眼球向上 內(nèi)收 內(nèi)旋 下直肌 眼球向下 內(nèi)收 外旋 內(nèi)直肌 內(nèi)收 無 下斜肌 向上 外展 外旋滑車神經(jīng)滑車神經(jīng) 上斜肌 向下 外展 內(nèi)旋外展神經(jīng)外展神經(jīng) 外直肌 外展 無 二、眼球協(xié)同運動中樞二、眼球協(xié)同運動中樞 控制眼球側(cè)視協(xié)同運動的神經(jīng)結(jié)構(gòu)控制眼球側(cè)視協(xié)同運動的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 1 1、大腦側(cè)視中樞、大腦側(cè)視中樞-額中回后部額中回后部8 8區(qū)區(qū) 2 2、腦橋旁展核、腦橋旁展核 3 3、內(nèi)側(cè)縱束、內(nèi)側(cè)縱束 控制眼球垂直協(xié)同運動的神經(jīng)結(jié)構(gòu)控制眼球垂直協(xié)同運

4、動的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 四疊體或其附近的核四疊體或其附近的核 大腦側(cè)視中樞大腦側(cè)視中樞 大腦額中回后部為眼大腦額中回后部為眼球隨意協(xié)同運動的控球隨意協(xié)同運動的控制中樞制中樞 發(fā)出的纖維下行至腦發(fā)出的纖維下行至腦干交叉至對側(cè)，支配干交叉至對側(cè)，支配對側(cè)腦干的側(cè)視協(xié)同對側(cè)腦干的側(cè)視協(xié)同運動中樞運動中樞 腦干外展旁核腦干外展旁核外展神經(jīng)核附近。外展神經(jīng)核附近。該中樞通過內(nèi)側(cè)該中樞通過內(nèi)側(cè)縱束將支配同側(cè)縱束將支配同側(cè)外直肌的神經(jīng)核外直肌的神經(jīng)核與對側(cè)內(nèi)直肌的與對側(cè)內(nèi)直肌的神經(jīng)核互相聯(lián)系神經(jīng)核互相聯(lián)系皮層側(cè)視中樞皮層側(cè)視中樞（外展旁核）（外展旁核）外展外展內(nèi)收內(nèi)收內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)側(cè)縱束位于腦干背側(cè)近位于腦干背側(cè)近中線處

5、。中線處。將眼外肌的各個將眼外肌的各個神經(jīng)核互相聯(lián)系，神經(jīng)核互相聯(lián)系，且接受來自前庭且接受來自前庭神經(jīng)核的纖維神經(jīng)核的纖維眼球協(xié)調(diào)運動的神經(jīng)支配眼球協(xié)調(diào)運動的神經(jīng)支配 中央前回8區(qū) 對側(cè)旁展核 對側(cè)外展核 同側(cè)內(nèi)側(cè)縱束 對側(cè)外直肌 同側(cè)內(nèi)直肌兩眼垂直性兩眼垂直性協(xié)同運動中樞協(xié)同運動中樞 位于四疊體位于四疊體或其附近的核或其附近的核 Adams Adams figure14-2figure14-2 p276 p276眼球活動障礙的類型眼球活動障礙的類型和病變部位鑒別和病變部位鑒別1 1、核上性眼肌麻痹、核上性眼肌麻痹 為眼外肌協(xié)同運動麻痹，兩眼不能同時偏向一側(cè)，同時向上，向下；聚合或回到中央。但

6、兩眼的作用仍然是平衡的，不產(chǎn)生復視。 病變在大腦皮層的側(cè)視中樞或腦干的旁展核。大腦側(cè)視中樞病變表現(xiàn)大腦側(cè)視中樞病變表現(xiàn)刺激性病變刺激性病變 兩眼向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)動兩眼向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)動破壞性病變破壞性病變 兩眼注視病灶側(cè)（偏癱對側(cè)）兩眼注視病灶側(cè)（偏癱對側(cè)）腦橋側(cè)視中樞病變腦橋側(cè)視中樞病變不能隨意向病灶側(cè)凝不能隨意向病灶側(cè)凝視，兩眼視，兩眼注視偏癱側(cè)注視偏癱側(cè)（病灶對側(cè)）（病灶對側(cè)）多伴有同側(cè)外展神經(jīng)多伴有同側(cè)外展神經(jīng)麻痹麻痹可同時損害錐體束而可同時損害錐體束而發(fā)生對側(cè)偏癱發(fā)生對側(cè)偏癱皮質(zhì)和橋腦導致的眼球同向偏斜8區(qū)刺激8區(qū)破壞注視癱瘓側(cè)病灶對側(cè)注視癱瘓對側(cè)病灶側(cè)橋腦破壞注視癱瘓側(cè)病灶對側(cè)核上性眼肌麻

7、痹的病因核上性眼肌麻痹的病因急性額葉病變急性額葉病變-最常見的為腦卒最常見的為腦卒中中凝視麻痹凝視麻痹深部腦病變（如丘腦出血）深部腦病變（如丘腦出血）兩眼同向垂直運動障礙兩眼同向垂直運動障礙 垂直注視麻痹可伴有 瞳孔對光反應消失、兩眼幅輳消失 （Parinaud癥群） 常見于松果體和四疊體腫瘤垂直性協(xié)同運動麻痹時玩偶眼現(xiàn)象可以存在Diseases exhibiting upgaze or vertical gaze palsyMidbrain infarction and hemorrhageMidbrain region tumor (e.g.,pinealoma)Advanced hydr

8、ocephalus with third ventricular enlargementProgressive supranuclear palsyParkinson diseaseLewy body diseaseDiseases exhibiting upgaze or vertical gaze palsyCortical basal ganglionic degeneration Whipple disease Metabolitic diseases of childhood (Niemann-Pick C,Gaucher, Tay-Sachs,etc.)Any cause of b

9、ilateral internuclear palsy (e.g.,multiple sclerosis) 動眼危象動眼危象上丘的刺激性病變引起與垂直性協(xié)同運動麻痹相反，兩眼仰視肌痙攣，此時兩眼陣攣性地向上仰視，持續(xù)數(shù)秒以至數(shù)小時瞳孔可以擴大和固定，并可伴以頸后仰、強迫性奔跑、幻覺和其他精神異?？梢娪谀X炎后震顫麻痹綜合征的晚期或因服用酚噻嗪類藥物引起會聚運動麻痹會聚運動麻痹病變位于中腦，埃-魏氏核尾部損害所致側(cè)視運動正常（非內(nèi)直肌麻痹）瞳孔收縮喪失（會聚反應與瞳孔括約肌均由埃-魏氏核管理）一眼的視力障礙而缺乏強迫兩眼物象合一的要求、嚴重近視、疲勞，甚至某些神經(jīng)癥患者也可有會聚運動障礙2 2、核

10、間性眼肌麻痹、核間性眼肌麻痹 由于內(nèi)側(cè)縱束病變而產(chǎn)生不完整的凝視癱瘓 核間性眼肌麻痹：雙眼能輻輳，但水平側(cè)視時不 能內(nèi)收，外展眼出現(xiàn)單眼眼震。 一個半綜合征：一只眼水平方向活動消失，另一 眼不能內(nèi)收 靠邊眼：兩眼外展位，但輻輳活動仍存在。 分離性斜眼：患側(cè)眼向內(nèi)向下，健側(cè)眼向外向上。 前核間型前核間型旁展核至對側(cè)動眼N核的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維病變。 向病側(cè)注視時： 對側(cè)眼球不能內(nèi)收 但輻輳正常。 同側(cè)眼球可以外展 （可伴有眼震）后后核間型核間型旁展核至同側(cè)外展N核的內(nèi)側(cè)縱束下行纖維病變。向病側(cè)注視時： 同側(cè)眼球不能外展 但反射刺激可有外 展動作。 對側(cè)眼球可以內(nèi)收一個半綜合征一個半綜合征外展神經(jīng)旁

11、核受損，同時累及對側(cè)已交叉過來的支配同側(cè)動眼神經(jīng)的內(nèi)側(cè)縱束向病灶側(cè)注視時 同側(cè)眼球不能外展、 不能內(nèi)收 對側(cè)眼球不能內(nèi)收 可以外展核間性眼肌麻痹的病因核間性眼肌麻痹的病因多發(fā)性硬化腦干多灶性脫髓鞘斑塊腦干腦炎腦干腔隙性梗死3 3、核性和、核性和核下性核下性眼肌麻痹眼肌麻痹共同特點：相應神經(jīng)支配的眼外肌運動障礙和復視動眼，滑車，外展神經(jīng)核的病變。多為雙側(cè)性，常伴鄰近腦干結(jié)構(gòu)的損害動眼神經(jīng)核病變常為不完全性動眼，滑車，外展神經(jīng)根的病變一般多為完全性的損害動眼神經(jīng)核性與核下性損害的鑒別動眼神經(jīng)核性與核下性損害的鑒別動眼神經(jīng)動眼神經(jīng) 核性核性 核下性核下性眼肌麻痹 不完全 常完全 常雙側(cè) 常單側(cè)瞳孔括

12、約肌 常不影響 常影響眼輪匝肌 輕度麻痹 無腦干的表現(xiàn) 有 無眼肌麻痹和復視同向性 -虛象位于患眼同側(cè)（外直?。┙徊嫘?-虛象位于患眼對側(cè)（內(nèi)直?。﹩窝蹚鸵?- 眼部疾病動眼神經(jīng)麻痹的臨床特點動眼神經(jīng)麻痹的臨床特點 1、眼瞼下垂 2、眼球向內(nèi)、上、下活 動不能 3、交叉性復視 4、該側(cè)眼球外展位 5、瞳孔擴大，對光和調(diào) 節(jié)反射消失。動眼神經(jīng)麻痹的臨床特點動眼神經(jīng)麻痹的臨床特點動眼神經(jīng)麻痹可以是部分性的，表現(xiàn)為眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼內(nèi)肌正常僅眼內(nèi)肌障礙-瞳孔散大，對光反射及調(diào)節(jié)反應減退或消失，眼外肌正常動眼神經(jīng)核性損傷常為部分性、雙側(cè)性動眼神經(jīng)自核至眶上裂這一段，其纖維緊聚一起，受損

13、時常為完全性麻痹進入眼眶內(nèi)后，動眼神經(jīng)的末梢部份分散支配各眼肌，因此受損時常引起不完全麻痹動眼神經(jīng)麻痹的常見病因動眼神經(jīng)麻痹的常見病因中腦缺血性病變和炎癥，常為雙側(cè)和不完全性動眼麻痹，多伴腦干癥狀腦疝天幕疝時同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹動脈瘤頸內(nèi)動脈、顱底動脈環(huán)動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)產(chǎn)生癥狀糖尿病、多見，瞳孔不影響斜坡腫瘤雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹Lesion of the third nerve Nuclear and intramedullary (fasciular) Infarction Ddmyelination Tumor Trauma Wernicke diseaseLesion of the thir

14、d nerveRadicular (subarachnoid space and tentorial edge) Aneurysm (posterior communicating or basilar) Meningitis (infectious, neoplastic, granulomatous) Diabetic infarction Tumor Raised intracranial pressure (horizontal shift and herniation of medial temporal lobe, hydrocephalus) Lesion of the thir

15、d nerve Cavernous sinus and superior orbital fissure Diabetic infarction of nerve Aneurysm of internal carotid artery Carotid-cavernous fistula Cavernous thrombosis (septic and bland) Tumor (pituitary,meningioma, nasopharyngeal carcinoma, metastasis) Pituitary apoplexy Sphenoid sinusitis and mucocel

16、e Herpes zoster Tolosa-Hunt syndrome Macroglobulinemia-hyperviscosityLesion of the third nerveOrbit Trauma Fungal infection (mucormycosis,etc) Tumor and granulomaUncertain localization Migraine Postinfectious滑車神經(jīng)麻痹的臨床特點滑車神經(jīng)麻痹的臨床特點向下看困難除上視外，各向均有復視平視時，患側(cè)眼球位置稍偏上患眼內(nèi)收時，眼球位置稍偏上頭部歪向患側(cè)時，患側(cè)眼球位置更偏上頭部歪向?qū)?cè)肩部， 使

17、患側(cè)眼球位置得 以改善Lesion of the fourth nerve Nuclear and intramedullary(fascicular) Medbrain hemorrhage and infarction Tumor Arteriovenous malformation DemyelinationRadicular (subarachnoid space) Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc) Hydrocephalus Pseudotumor cerebri and increased intracranial pressure M

18、astoiditis Meningitis(infectious, neoplastic, granulomatous) Raised intracranial pressureLesion of the fourth nerve Cavernous sinus and superior orbital fissure Tumor Tolosa-Hunt syndrome Internal carotid aneurysm Herpes zoster Diaberic infarctionOrbit Trauma Tumor and granuloma外展神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)特點外展神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)特

19、點眼球外展不能眼球內(nèi)斜同向性復視頭部常轉(zhuǎn)向病側(cè)外展神經(jīng)麻痹的常見病因外展神經(jīng)麻痹的常見病因巖尖綜合征巖尖綜合征顳骨巖部尖端病變損害外展神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支多為中耳炎繼發(fā)顳骨巖部骨炎引起出現(xiàn)外直肌麻痹、三叉神經(jīng)眼支區(qū)域感覺減退及角膜反射消失線攝片可見顳骨巖尖骨質(zhì)破壞外展神經(jīng)麻痹的常見病因外展神經(jīng)麻痹的常見病因橋腦腫瘤及缺血性病變巖骨尖骨折顱底轉(zhuǎn)移性腫瘤，如鼻咽癌等維生素B1缺乏癥外展麻痹，伴共濟失調(diào)、精神癥狀顱內(nèi)壓增高雙側(cè)外展麻痹Lesion of the sixth nerveNuclear(characterized by gaze palsy) and intramedullary (fas

20、cicular) Mobius syndrome Wernicke syndrome Ddmyelination Tumor LupusRadicular (subarachnoid) Aneurysm Trauma Meningitis Tumor (clivus, fifth-and eighth-nerve schwannoma, meningiomaLesion of the sixth nervePetrous Infection of mastoid and petrous bone Thrombosis of inferior petrosal vein TraumaCavern

21、ous sinus and superior orbital fissure Carotid aneurysm Cavernous sinus thrombosis Tumor (pituitary, nasopharyneal, meningiom) Tolosa-Hunt syndrome Diaberic infarction Herpes zosterLesion of the sixth nerveOrbit Tumor and granulomaUncertain localization Migraine Viral and postviral Transient in newb

22、orns多眼球運動神經(jīng)損害的病因多眼球運動神經(jīng)損害的病因眶上裂綜合征眶尖綜合征海綿竇綜合征其他：先天性眼肌麻痹、慢性腦膜炎，眼眶蜂窩組織炎，腦干腦炎，白喉、腮腺炎并發(fā)，灰髓炎，格林-巴利綜合征，F(xiàn)isher綜合征，顳動脈炎trochlear n.動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)上斜肌上斜肌腳間窩(中腦)動眼動眼N N 核核眶眶 上上 裂裂上支 上直肌上直肌 上瞼提肌上瞼提肌內(nèi)、下直肌，下斜肌內(nèi)、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌瞳孔括約肌睫狀睫狀肌肌展神經(jīng)展神經(jīng)外直肌外直肌 海海 綿綿 竇竇睫狀睫狀N節(jié)節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車滑車N N核核Abducent n.展展N N核核橋延溝(內(nèi))Oculom

23、otor n.動眼動眼N 副核副核眼肌麻痹的各種綜合征的顱神經(jīng)損害范圍眼肌麻痹的各種綜合征的顱神經(jīng)損害范圍 臨床綜合征臨床綜合征 損害的顱神經(jīng)損害的顱神經(jīng) 眶尖綜合征眶尖綜合征 、1 眶上裂綜合征眶上裂綜合征 、1 前海綿竇綜合征前海綿竇綜合征 、1 中海綿竇綜合征中海綿竇綜合征 、1、2 后海綿竇綜合征后海綿竇綜合征 、1、2、3 巖尖綜合征巖尖綜合征 、1眶上裂綜合征眶上裂綜合征引起 1 1損害與海綿竇綜合征類似， 但早期受損X線片可見眶上裂骨質(zhì)破壞或增生原因原因外傷、骨折、出血、眶上裂處動脈內(nèi)膜破裂形成的動脈瘤炎癥特異性（結(jié)核或梅毒）、非特異性（鼻竇炎）引起的眶上裂骨膜炎腫瘤眼眶骨骼、腦膜、垂體及眶上裂近處腦組織的腫瘤眶尖綜合征眶尖綜合征視神經(jīng)孔位于眶上裂內(nèi)側(cè)，兩者極為接近，特別在眶尖處眶尖病變（常見的為炎癥及腫瘤）除了有眶上裂綜合征的表現(xiàn)外，尚有視神經(jīng)損害的癥狀，并常伴有眼球突出海綿竇綜合征海綿竇綜合征海綿竇綜合征海綿竇綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有第、1 1 麻痹癥狀可有患側(cè)眼瞼結(jié)膜充血、水腫、突眼可有視網(wǎng)膜靜脈怒張或出血，并可有視乳頭水腫可有全身感染癥狀海綿竇綜合征病因海綿竇綜合征病因1 1、海綿竇血