入院患者護(hù)理評(píng)估單[1]講課稿

1、入院患者護(hù)理評(píng)估單 1學(xué)習(xí) 好資料入院患者護(hù)理評(píng)估單一、一般資料姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)職業(yè)文化程度婚姻狀況：未婚已婚離婚入院日期年月日時(shí)分入院方式：步行扶入輪椅 平車入院診斷二、護(hù)理評(píng)估意識(shí)：清醒嗜睡意識(shí)模糊昏睡淺昏迷深昏迷譫妄 鎮(zhèn)靜癡呆語(yǔ)言能力：正常溝通障礙失語(yǔ)視力：正常異常聽力：正常異?？谇火つぃ和暾茡p其他義齒：無(wú)有皮膚：完好異常壓瘡高危是否 Braden評(píng)分（評(píng)分量表背面）總分：分排泄情況：小便：正常血尿蛋白尿失禁尿潴留保留尿管造口少尿多尿尿頻尿急尿痛大便：正常失禁腹瀉次/ 日便秘便血人工肛門舒適：疼痛：無(wú)有（部位）其它心理狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮緊張恐懼其它家屬態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過(guò)于關(guān)心無(wú)人

2、照顧自理能力：完全自理部分依賴完全依賴生活習(xí)慣：吸煙：否是飲酒：否是飲食習(xí)慣：無(wú)特殊嗜好有特殊嗜好 ( 喜食，忌食)睡眠：正常多夢(mèng)易醒；藥物輔助睡眠：無(wú)有既 往 史：高血壓心臟病糖尿病腦血管病手術(shù)史精神病其它過(guò) 敏 史：無(wú)有：藥物食物其它跌倒 / 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒 / 墜床高危是否 Morse 評(píng)分（評(píng)分量表背面）總分：分醫(yī)療費(fèi)用：自費(fèi) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 農(nóng)合 能支付 有困難三、入院宣教宣教：主管醫(yī)生責(zé)任護(hù)士科主任護(hù)士長(zhǎng)病房環(huán)境病房制度精品資料學(xué)習(xí) 好資料陪伴、探視制度健康指導(dǎo)其它：護(hù)士簽名：日期： 壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估 Braden 評(píng)分（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗颉啊保└杏X(jué)潮濕活動(dòng)能力移動(dòng)能

3、力營(yíng)養(yǎng)（攝摩擦剪切入）力1分完全受1分 持久潮1分臥床不1分完全受1分嚴(yán)重不1分已存在限濕起限足2分非常受2分 非常潮2 分局限于輪2分嚴(yán)重受2分?jǐn)z入不2 分有潛在危限濕椅限足險(xiǎn)3分輕度受3分 偶爾浸3分偶爾步3分輕度受3分?jǐn)z入適3 分 無(wú)限濕行限當(dāng)4分沒(méi)有改4分 很少浸4分經(jīng)常步4分不受限4分?jǐn)z入良變濕行好注： 15 18低危； 13 14中危； 10 12 分 高危；9 分 極高；當(dāng) Braden12 分時(shí)需上報(bào)。評(píng)分 18 分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施并填寫壓瘡防治監(jiān)控記錄表二。已發(fā)生壓瘡填寫壓瘡防治監(jiān)控記錄表三。 跌倒 / 墜床危險(xiǎn)因素量化評(píng)估 Morse 評(píng)分表（請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗颉啊保╉?xiàng) 目評(píng) 估分值跌倒 / 墜床史有25無(wú)0超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷有15無(wú)0家具30使用助行器拐杖 / 手杖/ 步行器15無(wú)/ 臥床 / 護(hù)士協(xié)助0靜脈治療有20無(wú)0缺失（殘疾和功能障礙）20步 態(tài)虛弱（雙下肢乏力）10正常 / 臥床 / 不能活動(dòng)0正確認(rèn)識(shí)自我能力，能量力而0認(rèn)知狀態(tài)行認(rèn)知障礙，忘記能力有限15精品資料學(xué)習(xí) 好資料注：凡評(píng)估達(dá)到10 分以上，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)，填寫動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)記錄表二。10