DRGs與臨床路徑

1、drgs 與臨床路徑概念及國內基本情況介紹一、臨床路徑定義：所謂臨床路徑，即醫(yī)療、 護理和相關專業(yè)人員在明確疾病診斷后，針對某種疾病或某種手術制定的，具有科學性和時間順序性的患者照顧計劃。臨床路徑是一種既可以保證醫(yī)療質量，又可以降低醫(yī)療成本的醫(yī)療質量管理方法。可以簡單的理解成規(guī)范化治療的流水線工作，但由于人體是復雜的，疾病是變化的，這個流水線工作會出現(xiàn)偏差，因此臨床路徑就有變異和退出這兩種情況。二、臨床路徑的起源與發(fā)展：20 世紀 80 年代， 為了遏制醫(yī)療費用不合理增長，美國政府將醫(yī)療付費后付制改為定額預付款制 （drg pps ）這樣一來， 醫(yī)療機構必須主動探索醫(yī)療質量的改進和醫(yī)療成本的控

2、制以實現(xiàn)醫(yī)院的盈利。在這樣的歷史背景下，臨床路徑應運而生，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制訂出第一部護理臨床路徑，在美國應用之后被認為是控費和提升醫(yī)療質量的神器。我國衛(wèi)生部自2010 年起在全國各大醫(yī)院推出了臨床路徑管理試點工作，臨床路徑管理因此得以廣泛推廣。目前，大多數(shù)歐洲國家和部分亞洲國家已在推廣應用，其中，美國約 60% 醫(yī)院應用了臨床路徑。三、臨床路徑應用優(yōu)勢：臨床路徑應用成熟后，規(guī)范化的科學的治療方式，有以下幾點優(yōu)勢：（1）可減輕醫(yī)護工作量，減少失誤， 增強醫(yī)護協(xié)調性；（2）患者了解治療計劃可減輕入院不安感，提高自身管理意識；（3）方便醫(yī)院對病例資料進行分析管理，不斷改進治

3、療方法，提高診療水平。（4）可縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療費用，又可以達到預期的治療效果。四、臨床路徑在我國應用及存在問題：相比于國外，國內臨床路徑起步較遲，起初在國內少數(shù)幾家醫(yī)院及病種中試點，國內最早關于臨床路徑報道是四川大學華西醫(yī)院于 2002 開始在骨科膝關節(jié)鏡手術患者中實施臨床路徑，在此基礎上，2009 年 8 月，我國衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術審核專家委員會，組織 23 個省 110家醫(yī)院開展了試點工作。截止2011年底，歷經(jīng)兩年余，臨床路徑管理工作在深度和廣度上不斷推進，對醫(yī)療質量的提高，服務流程的優(yōu)化，醫(yī)療費用的控制及醫(yī)院信息化建設均有顯著的成效。臨床路徑管理因此得以廣泛推廣。但是存在的

4、問題也不少，體現(xiàn)在以下幾個方面：1.病種選擇單一，覆蓋面??；2.以醫(yī)院為單位各行其道，缺乏組織及交流，部分醫(yī)院應用被動；3.路徑制定缺乏統(tǒng)一權威的標準；4.未能堅持變異的實時監(jiān)測及分析；5.相應的計算機管理軟件開發(fā)滯后。雖然部分臨床路徑病種在全國各地的試點取得了一定的成效，但針對目前國家發(fā)布的1010 個臨床路徑的實施效果還存在諸多不確定性。大眾和醫(yī)護人員對臨床路徑的認識和認可程度也還遠遠不夠，同時，大多數(shù)的臨床路徑病種只存在于學術研究中，并未實際開展到臨床一線應用中。因此，應當擴大臨床路徑試點范圍，加強臨床路徑相關知識的普及力度，不斷總結和推廣。而我國目前醫(yī)療付費采用的是后付制，但隨著醫(yī)療服

5、務由第三方按病種付費制度的推行，臨床路徑作為一種病種質量管理模式，其應用必定會更廣更深。五、 drgs 與臨床路徑隨著醫(yī)療改革不斷深入，痛點頻現(xiàn)。不過，一個不爭的共識是：醫(yī)療費用日益上漲，醫(yī)?？刭M壓力增大。為控制醫(yī)療費用，各地均在試點不同的醫(yī)療費用控制方法。在不同的醫(yī)療費用控制方法中，drgs 正普遍地受到國內醫(yī)院的重視。drgs 作為按病種付費的分支，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。通俗來說， drgs 就是將疾病的各項花費打包，醫(yī)保對此打包病種進行固定額度的支付，以此來實現(xiàn)醫(yī)?？刭M，主要應用在住院患者付費領域。在按人頭、病種、床日付費和總額預付等多種方式相結合的復合式支付方式中，d

6、rgs 的諸多優(yōu)點早已被證實。從主要應用在患者付費領域到拓展為醫(yī)院管理方式，drgs 在我國走過了哪些路，現(xiàn)狀、作用如何，還存在哪些風險和難點？六、 drgs 本土化典范：drgs-pps美國建立drgs是用來方便比較醫(yī)療服務提供者的優(yōu)劣，幫助患者和相關機構做出選擇，從而達到控費的目的。與其相同，我國建立drgs 的最大目標也是控費。不過， 我國根據(jù)國際分組原則對drgs 進行了本土化，即北 京 市 實 施 的drgs-pps， 其 主 要 “師 承 ”的 是 美 國 的ap-drgs和澳大利亞的ar-drgs 。2003 年，北京市人社局醫(yī)保處提出drgs-pps，隨之北京大學成立“北京dr

7、gs- pps ”項目組， 開展分組系統(tǒng)研究。 2005年，北京市人社局組織了分組系統(tǒng)開發(fā)研究可行性論證，并下設辦公室在全北京市推廣。直到2008年北京才有了自己的分組標準，即bj-drgs ，2009 年開始用于醫(yī)療機構績效評估。2010 年到 2011 年，北京市多個部門決定進行醫(yī)保付費方式改革試點，并于2011 年在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院、北醫(yī)三院和北大人民醫(yī)院進行drgs付費制度試點。試點的范圍為108 個 drgs 組，時間已達5 年，每年醫(yī)院都會進行總結匯報，一般情況下，運行都很正常。七、從付費拓展至管理從最初應用在住院患者付費領域，到如今已經(jīng)幾易版本， drgs

8、內涵早已突破了付費的邊界，更多地延伸至醫(yī)療質量管理、 醫(yī)院評價、 醫(yī)生評價等諸多方面。十幾年來，drgs 非但沒有逐漸被取代，反而越來越受到行業(yè)領導者和醫(yī)院管理層的重視。據(jù)了解， drgs 按照病例組合的概念，將臨床過程或資源消耗相似的病例組合成一組， 實現(xiàn)了同組之間的可比，并依據(jù)組與組之間的資源消耗比值制定權重。這意味著，drgs 也可反映臨床實際醫(yī)療資源的消耗，有效區(qū)分不同病例之間資源消耗的差異程度。于是，各組之間病例的資源消耗也可以比較，借此評價醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的服務效率。在這種情況下，醫(yī)院用收治患者所覆蓋的drgs組數(shù)，代表該醫(yī)療機構治療各種病例類型的范圍，用所有病例的平均權重數(shù)（c

9、mi ）代表收治病例的技術難度。drgs組數(shù) 越大說明醫(yī)院治療的疾病范圍越廣，cmi 值越高說明醫(yī)院收治的住院病例的技術難度越高。醫(yī)院內部引進drgs后，科室考核評價將采用病例疑難指數(shù)（ cmi ）來對比分析。這樣既考慮到了其病例類型的范圍，又考慮到了病例的難度程度，降低了評價體系中的短板，提高了服務的公平和可及性。對于醫(yī)院管理者來說，drgs 是其進行績效管理的一個重要切入點，同時也是控制患者平均住院日和利用平均住院日評價科室的績效工作的一個必須的科學方法。其作用遠不止于此。drgs 還將促使醫(yī)院采用產(chǎn)品倒推管理的思想：產(chǎn)品的價格確定了，質量標準確定了，管理者需要倒推每個環(huán)節(jié)的時間、耗材和人

10、力成本。北京版drgs 的作用主要有四點：（1）首先，配合北京衛(wèi)生管理部門完成北京地區(qū)醫(yī)療機構住院服務績效評價工作；（2）其次，配合國家衛(wèi)生管理部門完成全國住院醫(yī)療服務績效評價工作；（3）第三，配合衛(wèi)生管理部門完成臨床?？圃u價工作；（4）最后，支持、指導醫(yī)療機構完成醫(yī)院內部評價管理等工作。八、意義：醫(yī)保、醫(yī)院、患者三贏作為加強醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質量的管理方式和手段，drgs 引入國內的時間已不短，加上 6 家試點醫(yī)院的近六年探索和實踐，如今成效不斷顯現(xiàn)。（1）對醫(yī)保部門來講，實施drgs最大的好處就是醫(yī)保資金的安全使用，“因為可以控費了。”同時，通過明確每個病組的支付標準和醫(yī)療質量，引導醫(yī)療機

11、構規(guī)范醫(yī)療行為。（2）對醫(yī)療機構來講，面對新的支付方式，則可以采用更加科學的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療業(yè)務流程，提高運營效率，使醫(yī)療資源最大化。（3）此外，患者在接受合理高效的治療的同時，個人自費的費用也得到有效控制，“幫患者省錢了。”從目前的實踐探索來看，drgs 不管是對醫(yī)保、醫(yī)療機構還是患者，都是一個利好，是個“三贏”的局面。盡管局面不錯，drgs作為一種能合理地控制費用的科學化工具，必須與臨床路徑相結合，才能真正達到控制費用和指導醫(yī)院評價等工作的目的。九、存在風險新事物總是充滿活力和無限潛能，但也伴隨著風險和障礙。作為舶來品，drgs 也不例外。盡管drgs給當前醫(yī)?？刭M帶來了很大利好，但在其支付過程中，仍存在一定的風險，其中最主要的就是疾病診斷的高編碼。在病案首頁上，疾病的嚴重程度是通過疾病診斷的編碼來反映的，高編碼則是把嚴重程度不太高的疾病， 通過編碼給提高了，這個其實就是drgs 支付方式的一個風險點。該風險在歐洲、澳洲、美國同樣存在。此外， 由于 drgs 建立在病案首頁數(shù)據(jù)基礎上，所以， 病案首頁數(shù)據(jù)的準確性和填寫的標準必須要統(tǒng)一，以保證其質量。 實施 drgs 的關鍵是編碼，因此， 其標準的維護機制要建立起來。保證病案首頁數(shù)據(jù)質量是最基礎，也很重要的工作， 北京 6 家醫(yī)院5 年試點期間， 進行了7 輪