醫(yī)院護士護理記錄書寫規(guī)范及質(zhì)量要求專題教育PPT課件

1、慧娟作品慧娟作品講課人：XXX每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。病歷病歷書寫A AB B醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料總和。包括門急診病歷及住院病歷醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都

2、是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。護理人員執(zhí)業(yè)思維，行為選擇依據(jù)，也是醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛認定是非，判明責任，以至醫(yī)療技術(shù)鑒定或 司法鑒定賴以成立的依據(jù)病歷資料的主要組成部分護士對住院患者病情觀察和實施護理措施的原始文字記載1 23護理記錄每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那

3、么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。BACD記錄患者癥狀，體征，病史，輔助檢查結(jié)果，醫(yī)囑等客觀情況?；颊呓覍俸炞值尼t(yī)學文書醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員對患者病情發(fā)展，治療過程進行觀察，分析，討論，并提出診治意見等而記錄的資料反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識，是臨床思維過程客觀資料及主觀資料每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技

4、術(shù)鑒定護理方面材料患者有權(quán)復印或復制有關(guān)病歷資料體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄門診病歷門診病歷 住院志住院志 體溫單體溫單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 化驗單化驗單 醫(yī)院影像檢查資料醫(yī)院影像檢查資料特殊檢查同意書特殊檢查同意書 手術(shù)同意書手術(shù)同意書 手術(shù)麻醉記錄單手術(shù)麻醉記錄單 病理資料病理資料 護理記錄護理記錄等等醫(yī)療事故處理條例賦予患者權(quán)利每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。1 187作為

5、護理研究及教育的的資料記錄患者及家屬的意見及意愿護理業(yè)務(wù)及法律文件患者健康狀況重要資料提供連續(xù)性護理依據(jù)作為檢查及評估患者護理質(zhì)量的資料作為檢討護理工作情況或賠償作出決定依據(jù)提供客觀證據(jù)46235護理文件作用護理文件作用每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。提高護理質(zhì)量，結(jié)合臨床?？铺攸c，設(shè)計表格專科護理記錄，制定護理表格書寫基本規(guī)范原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

6、 11 號文件減輕臨床護士書寫護理記錄負擔原衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格護理文書的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010 125號）更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本書寫并妥善保管病歷資料嚴禁涂改，偽造。隱匿，銷毀，搶奪 B 因搶救危及患者，未能及時束6小時

7、據(jù)實補記，并加以注明 C醫(yī)療事故處理條例規(guī)定衛(wèi)生行政部門 A每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。單擊此處添加文本加強質(zhì)量監(jiān)督嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)單擊添加標題尊重患者知情權(quán)，及時履行告知義務(wù)等嚴格按照有關(guān)規(guī)定 書寫，保管病歷資料遵守診遼護理規(guī)范，常規(guī)，恪守職業(yè)道德醫(yī)療事故事前預(yù)防更重要每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在

8、秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。1手術(shù)護理記錄單 2手術(shù)物品清點記錄單。體溫單醫(yī)囑單護理記錄單手術(shù)護理單1,危重患者護理記錄單2,一般患者護理記錄單每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。筆顏色要求文字要求修改要求內(nèi)容要求（1）文字工整，字

9、跡清晰，表達準確，語句順暢，標點正確（1）在書寫過程中，出現(xiàn)錯誤時，用雙橫線劃在錯字上，并簽名1,書寫使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的可用藍或黑圓珠筆(2)一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。日期為記錄的當日日期。記錄時間具體分鐘，并依時間順序書寫，即為實際給藥，治療及護理時間（1）書寫應(yīng)當客觀，真實，準確，及時，完整（2）與其他病歷資料相互統(tǒng)一，避免矛盾（2）使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通過的外文縮寫和無正式中文名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文（3）避免使用自編縮略，俗語，習語等（2）保留原紀錄清楚，可辨識（3）不得采用:刮，粘，涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那

10、腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢，應(yīng)簽署全民實習人員或沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護士書寫的護理文件，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士審閱，修改并簽名。寫作* 上級對下級有審閱修改護理文件的責任，修改時應(yīng)簽名，并保持記錄清楚可辯書寫權(quán)限即為，本院有資質(zhì)護士，實習護士或試用期護士每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的

11、秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。保管（1）每天使用一份新的護理記錄表格（2）在每張記錄單的下方有頁碼編號，根據(jù)當天實際填寫頁數(shù)填寫（3）在保留護理記錄時，應(yīng)按照日期，和頁碼順序完整擺放，不應(yīng)有丟頁或混亂插頁的情況（4）應(yīng)按照要求納入病案資料保存其他（1）使用法定標準計時及度量單位（日期，時間，計量）（2）考核：各級護理管理部門根據(jù)原則制定相應(yīng)護理文件書寫考核標準及辦法每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋

12、色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。教育：供新進護理人員參與學習研究：通過客觀記錄內(nèi)容收集臨床資料法律證明文件：明確責任護理病人的連續(xù)性：使每位護士了解患者病情變化， 確保病人得到持續(xù)性的護理提示觀察及工作重點：使護理工作更有針對性判斷護理行為正確，及時，有效，安全的依據(jù)護理記錄作用護理記錄作用每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切

13、都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。存在的問題存在的問題不使用醫(yī)學用語，自造用語記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一描述不確切護理過程記錄不完整病情觀察不連續(xù)關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細，不及時或無記錄記錄流水賬時間觀念差替別人簽名自己潦草，無法辨認或涂改數(shù)據(jù)，內(nèi)容 提前記錄出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。危重患者護理記錄危重患者護

14、理記錄危重患者護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄記錄者：護士記錄對象：危重患者記錄時間：住院危重期間記錄內(nèi)容：護理過程的客觀記錄每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。記錄對象-危重患者醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危，病重病情危重，隨時需要搶救的患者各種復雜或新開展的大手術(shù)的患者等生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者病危，特級護理及部分病重患者每當

15、我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)在數(shù)字下用紅筆雙線標識 時間小結(jié) 1500 1300 24小時總結(jié) 2200 2100每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！

16、在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。關(guān)注意識狀態(tài)，精神狀況，采取的體位，全身皮膚狀況，使用的儀關(guān)注意識狀態(tài)，精神狀況，采取的體位，全身皮膚狀況，使用的儀器設(shè)定模式及參數(shù)，靜脈輸液通絡(luò)，鼻飼管，引流管，尿管等各種器設(shè)定模式及參數(shù)，靜脈輸液通絡(luò)，鼻飼管，引流管，尿管等各種觀察和評估的基礎(chǔ)上，觀察和評估的基礎(chǔ)上，將患者的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來將患者的主觀和客觀信息用語言描述的方式記錄下來并發(fā)癥預(yù)防措施，壓瘡，跌倒，墜床，意外事件等安全風險，并發(fā)癥預(yù)防措施，壓瘡，跌倒，墜床，意外事件等安全風險，采取護理措施及效果等采取護理措施及效果等記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容每當我一個人，走在高大的樹木

17、下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。主訴：患者主訴：不適，感覺，看法，如：主訴下腹痛 我很疲倦 不想輸液等如：皮膚潮紅，大汗 ，面色蒼白 hb:8G-l主訴客觀病情記錄內(nèi)容患者主訴和客觀記錄內(nèi)容要相一致，不能矛盾如：記錄患者患者主訴和客觀記錄內(nèi)容要相一致，不能矛盾如：記錄患者主訴食欲差，單在患者入量欄內(nèi)表現(xiàn)出患者進食很好；主訴食欲差，單在患者入量欄內(nèi)表現(xiàn)出患者進食很好；患者主訴夜間失眠，但在夜班的病情

18、記錄中描述患者安靜入患者主訴夜間失眠，但在夜班的病情記錄中描述患者安靜入睡睡客觀：護理人員所觀察，檢查到的與患者有關(guān)的行為，癥狀，體征，心理及重要異常實驗室的檢驗報告每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。 病情記錄內(nèi)容（1）護理記錄的客觀信息應(yīng)與護理評估結(jié)果相一致（2）如皮膚壓瘡風險評估中患者有壓瘡風險，記錄中要體現(xiàn)何時采取減壓措施，如何實施等（3）如壓瘡評估中有4處受壓部位

19、，在護理記錄中實施保護措施的至少是該4個部位（4）多名護士的護理，病情觀察和措施要保持連續(xù)性（5）記錄內(nèi)容要前后連貫，前邊的問題，在后邊的記錄中應(yīng)有后續(xù)的觀察和說明記錄，保障護理的記錄信息的完整每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。病情記錄內(nèi)容（1）所給予的治療（2）護理措施（3）護理效果 如：翻身，右側(cè)臥位，皮膚完好無破損；霧 化吸入后咳出疾液約30毫升，較稀薄，（4）特殊

20、用藥：記錄用藥名稱，劑量，給藥速度，時間，途。用藥后效果的觀察記錄及用藥后有誤出現(xiàn)副作用的觀察記錄等每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。病情記錄內(nèi)容（1）治療或護理措施應(yīng)與相應(yīng)的醫(yī)囑相一致（2）記錄內(nèi)容應(yīng)該保持醫(yī)護一致性 醫(yī)囑“胃腸減壓”- 胃腸減壓引流情況及引流量醫(yī)囑為“間斷吸氧”-給予患者間斷吸氧時間及效果醫(yī)囑“測腹圍”每日2次，應(yīng)有每日兩次的腹部測量結(jié)即責任護士記錄情

21、況與主管醫(yī)生病程記錄患者的情況相一致， 而不是存在矛盾的內(nèi)容每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。 病情記錄內(nèi)容-手術(shù) 麻醉方式，實際手術(shù)名稱要與手術(shù)麻醉單內(nèi)容一致（1）病人返回病室時間要和手術(shù)交接記錄時間銜接（2）患者返回病房后的神志情況，生命體征，傷口出血情況，管路及引流情況，皮膚狀況，疼痛處理等（3）應(yīng)特殊原因未按照計劃進行手術(shù)，特別是有的患者到手術(shù)室后又返回病房，應(yīng)在

22、護理記錄上說明原因， 并描述患者的反應(yīng)及狀態(tài)每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。病情記錄內(nèi)容-專科護理（1）記錄?？谱o理措施和效果，需符合專科護理常規(guī)要求（2）切記不能記成流水賬，如糖尿病患者，每天記錄監(jiān)測血糖結(jié)果，缺少對患者護理過程的觀察描述，不能清除地 反應(yīng)患者有什么癥狀和護理問題，失去了護理記錄作為病歷中重要信息載體的作用每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在

23、落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。 病情記錄內(nèi)容-搶救（1）詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救啟止時間及搶救過程（2）沒有時間記錄，應(yīng)保留使用后的藥品安瓶，并養(yǎng)成列清單的方法，記錄時間，用藥和患者生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)等重要 信息，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記時，防止遺忘或混淆（3）注意補記內(nèi)容符合事件事件發(fā)展順序和邏輯關(guān)系，如不應(yīng)出現(xiàn)在“尸體料理”后繼續(xù)記錄（4）用藥和治療的補記內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)生補開醫(yī)囑的時間和內(nèi)容相一致。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。每當我一個人，走在高大的樹木下，聽著那腳下踩在落葉上咔嚓咔嚓的聲響，一切都是那么美好！在秋的季節(jié)中，我仿佛沉醉在這多彩的秋色當中。書學要求（1）準確（2）簡練（3）合法（4）及時 (5)不允許涂改（6）文字：通順簡練，自己清晰，無錯別字（7）顏色：日間，夜間護理記錄均用藍黑墨水筆書寫，（8）數(shù)字：一律用阿拉伯數(shù)字書寫（9）內(nèi)容：真實，完整，使用醫(yī)學術(shù)語，公認縮