臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)鑒定

1、臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)鑒定床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)后，感想諸多，實(shí)習(xí)活動(dòng)已經(jīng)結(jié)束好長(zhǎng)時(shí)間了，但是 直到今天，實(shí)習(xí)留給我的思考還在腦子里面回想。 我不知道那些感覺(jué)、 那些思路要在我心里停留多長(zhǎng)時(shí)間， 也不知道這些思路留在心里面是 好還是壞。自打有了那樣一些經(jīng)歷之后，整個(gè)人都有所變化，現(xiàn)在仿 佛還在變化著。對(duì)我來(lái)說(shuō)這次實(shí)習(xí)心得作業(yè)仿佛比以往任何一次作業(yè) 都要困難， 猶豫了很長(zhǎng)時(shí)間不能下筆。 腦子里面的東西從來(lái)沒(méi)有像現(xiàn) 在這樣多，但是難以將它們定位。如果下面說(shuō)得太亂，還希望大家見(jiàn) 諒。給我印象最深的是王教授講的” 結(jié)合臨床量表治療強(qiáng)迫癥患者” . 在那次課中 , 我第一次全面接觸到了如何謄寫患者病歷 .病歷的謄寫要體現(xiàn)以下

2、幾個(gè)部分 :1 患者的一般情況 . 姓名,年齡, 職業(yè),籍貫,住所等等 .2 主訴情況 . 即患者家屬提供的有關(guān)患者的情況 .3 患者的現(xiàn)病史 . 患者提供的有關(guān)自己的現(xiàn)在患病情況 .4 患者的既往史 . 患者或家屬提供的有關(guān)患者以前患病的情況 . 特 別注意要確定 ,患者是否有器質(zhì)性腦外傷 , 還要特別考慮患者是否有 酒精依賴 .5 患者個(gè)人史 . 包含有順產(chǎn)與否 , 父母性格 , 生活環(huán)境 , 工作情況 , 學(xué)習(xí)情況,煙酒史,婚姻戀愛(ài)史 ,家族史等等6 精神科檢查 . 意識(shí)障礙檢查 , 感知覺(jué)障礙檢查 , 思維活動(dòng)障礙檢 查, 注意力障礙檢查 ,記憶力障礙檢查 , 智力活動(dòng)障礙檢查 ,有無(wú)

3、自制 力檢查,情緒情感活動(dòng)障礙檢查 , 意志行為活動(dòng)障礙檢查等等 .7 量表測(cè)評(píng) ,b 超檢驗(yàn)報(bào)告 ,x 光檢驗(yàn)報(bào)告等等 .據(jù)王健老師介紹 ,全部報(bào)告要在 72小時(shí)內(nèi)全部寫完 ,其中任何一 項(xiàng)沒(méi)有完成 , 都要打回去從做 , 不能給患者確診 .這部分的病歷謄寫要求介紹 , 只占全部實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容的一小部分 大概只用了不到三十分鐘的時(shí)間 , 但是我感覺(jué)它對(duì)我們醫(yī)師來(lái)講格外 重要. 它是醫(yī)師確診的主體思路 , 換句話說(shuō)就是你醫(yī)師的思路落實(shí)到 哪一步, 才能給眼前的個(gè)案定性的問(wèn)題 .病歷的嚴(yán)謹(jǐn)與否能體現(xiàn)一個(gè) 醫(yī)院,一個(gè)醫(yī)師醫(yī)術(shù)水平的高低 . 也嚴(yán)重關(guān)系到確診的準(zhǔn)確性 , 直接涉 及患者的就診與治療 ,

4、 干系重大 .在以往的教科書(shū)上 ,只是簡(jiǎn)單談到要了解求助者的一般情況 , 軀 體癥狀 , 心理癥狀 , 家庭支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu) , 要輔助量表測(cè)評(píng) . 但是 . 書(shū)本上 的介紹沒(méi)有王教授的介紹全面 . 王教授在課堂上明確強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn) .1 要凸現(xiàn)既往史 .特別要注意排除器質(zhì)性腦病對(duì)神經(jīng)癥的影響 . 比 如肺性腦病 , 肝性腦病還有腮腺炎 . 另外不要忘記考慮酒藥依賴 .2 在個(gè)人史部分 .（ 首先老師的層次劃分就十分細(xì)致 , 比書(shū)本上的 周到.另外老師特別強(qiáng)調(diào) ）從小學(xué)到大學(xué)的學(xué)習(xí)生活部分問(wèn)得要細(xì) , 幾 乎是只要患者有挫折就要問(wèn)為什么 .在家族史里 ,要問(wèn)父母兩系三代 內(nèi)成員近-親婚配情況 .3 精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無(wú) .還有就是病歷報(bào)告上面有 b超檢驗(yàn)報(bào)告,x 光檢驗(yàn)報(bào)告 .以上幾點(diǎn)是教科書(shū)上沒(méi)有的部分或者沒(méi)有強(qiáng)調(diào)的部分 , 而那些部 分在臨床實(shí)踐中非常重要 .按照老師介紹的病歷謄寫思路 , 給人以嚴(yán) 肅,認(rèn)真,科學(xué),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母杏X(jué) .體現(xiàn)了人本的科學(xué)精神 , 值得患者信任的 負(fù)責(zé)任態(tài)度 .在王教授結(jié)合病歷請(qǐng)來(lái)患者進(jìn)行臨床教學(xué)時(shí) , 病歷中所記述的各 點(diǎn)基本全面覆蓋了患者的情況 , 甚至比患者知道的還要多 （因?yàn)橛谢?者父母的補(bǔ)充在病歷里