最新感染性休克護(hù)理查房精品課件教學(xué)提綱

1、感染性休克 護(hù)理查房Company Logo 患者葉國英，女，患者葉國英，女，54歲。因歲。因“左下腹痛伴發(fā)熱左下腹痛伴發(fā)熱2天天”于于2014-08-19 19:14入院，既往有入院，既往有“腎積水、甲狀腺功腎積水、甲狀腺功能減退能減退”病史。入院生命體征：病史。入院生命體征：T38.8，P95次次/分，分，R35次次/分，分，Bp76/45mmHg。Company Logo入院診斷入院診斷感染性休克感染性休克多器官功能衰竭多器官功能衰竭 左輸尿管結(jié)石左輸尿管結(jié)石 甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退入院診斷入院診斷Company Logo治 療 治療上予治療上予“美羅培南針美羅培南針0.5q6h”

2、聯(lián)合聯(lián)合“替考拉寧針替考拉寧針400mg”靜滴抗靜滴抗感染，去甲腎上腺素升壓，補(bǔ)液感染，去甲腎上腺素升壓，補(bǔ)液擴(kuò)容，泮托拉唑針抑酸護(hù)胃，苦擴(kuò)容，泮托拉唑針抑酸護(hù)胃，苦參堿葡萄糖針護(hù)肝等治療。參堿葡萄糖針護(hù)肝等治療。Company Logo 8月月20日日07:30患者精神極軟，呼吸急促，血氧飽和度患者精神極軟，呼吸急促，血氧飽和度逐漸降低，血壓不穩(wěn)定，肢端冰冷，考慮感染性休克，急逐漸降低，血壓不穩(wěn)定，肢端冰冷，考慮感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有進(jìn)一步惡化可能。與家屬再次溝通后，性呼吸衰竭，病情有進(jìn)一步惡化可能。與家屬再次溝通后，經(jīng)家屬同意后氣管插管，機(jī)械通氣，經(jīng)家屬同意后氣管插管，機(jī)械通氣，

3、PCV模式，呼吸頻率模式，呼吸頻率14次次/分，分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧濃度，氧濃度40%，潮氣量潮氣量400600ml。Company Logo 為了精確地解決容量監(jiān)測，予為了精確地解決容量監(jiān)測，予PICCO進(jìn)行血流動力學(xué)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，以盡早撤離去甲腎上腺素。護(hù)理做了充分地術(shù)前準(zhǔn)監(jiān)測，以盡早撤離去甲腎上腺素。護(hù)理做了充分地術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后護(hù)理。備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后護(hù)理。 24h后停用去甲腎上腺素，患者血壓平穩(wěn)、皮膚溫暖、后停用去甲腎上腺素，患者血壓平穩(wěn)、皮膚溫暖、尿量正常，持續(xù)鎮(zhèn)靜減少氧耗。尿量正常，持續(xù)鎮(zhèn)靜減少氧耗。Company Logo中心靜脈導(dǎo)管中

4、心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管(e.g. PV2015L20)注射液溫度電纜注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150壓力線壓力線PMK-206( e.g. PV8115)PC80109Company Logo輔助檢查輔助檢查v 白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)(WBC) 24.3*109/L；

5、中性粒細(xì)胞比率；中性粒細(xì)胞比率 90.70%；淋巴細(xì)胞比率；淋巴細(xì)胞比率 8.10%；紅細(xì)胞計數(shù)；紅細(xì)胞計數(shù) 3.03*1012/L；血紅蛋白；血紅蛋白(HGB) 85g/L；血小板計數(shù)；血小板計數(shù)(PLT) 22*109/L；C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 113.90mg/L。v 胸部床邊攝片：支氣管肺部感染征象，兩肺紋理增深，兩胸部床邊攝片：支氣管肺部感染征象，兩肺紋理增深，兩側(cè)胸腔少量積液可能，心影增大。側(cè)胸腔少量積液可能，心影增大。v 肝膽胰脾、腹腔肝膽胰脾、腹腔B超：腹腔積液，膽囊壁水腫征象，輕度超：腹腔積液，膽囊壁水腫征象，輕度脾腫大，左輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水，左腎小結(jié)石。脾腫大，左輸

6、尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水，左腎小結(jié)石。Company Logo8月月25日日8:30患者神志清，生命體征穩(wěn)定，有自主呼吸，予患者神志清，生命體征穩(wěn)定，有自主呼吸，予停機(jī)械通氣，并拔除氣管插管。停機(jī)械通氣，并拔除氣管插管。 做好病情觀察，做好病情觀察，警惕再次插管！警惕再次插管！8月月30日日 患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)急診病房繼續(xù)治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，轉(zhuǎn)急診病房繼續(xù)治療。9月月7日日 患者病情穩(wěn)定，炎癥指標(biāo)正常，予出院?；颊卟∏榉€(wěn)定，炎癥指標(biāo)正常，予出院。 Company Logo感染性休克概述感染性休克概述 感染性休克又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是機(jī)體對病原體的炎癥免疫反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊

7、亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。定義定義Company Logo感染性休克發(fā)病機(jī)制感染性休克發(fā)病機(jī)制 v感染性休克的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說獲得多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)，目前的研究已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)v1、肺功能的變化、肺功能的變化Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)v2、腎功能的變化、腎功能的變化Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)v3、肝功能的變化、肝功

8、能的變化Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)v4、胃腸道功能的變化、胃腸道功能的變化Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)v5、心臟的功能變化、心臟的功能變化Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)v6、免疫系統(tǒng)的變化、免疫系統(tǒng)的變化Company Logo感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)v7、凝血系統(tǒng)的變化、凝血系統(tǒng)的變化（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，Sc

9、vO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2012 SSC嚴(yán)重嚴(yán)重sepsis/感染性休克指南感染性休克指南1（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間200和/或取代級0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個

10、小時內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。5（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。6 心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。7（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需

11、使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。8（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進(jìn)行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。9（1）建議對

12、 ARDS 患者的潮氣量目標(biāo)是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時的平臺壓30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；10（1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早

13、期短程使用肌松劑，療程不超過48h。11（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定11.1mmol/L時，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)引起注意。12（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；13（1）建議對于存在出血風(fēng)險的嚴(yán)重

14、膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選 PPI而非 H2RA。（2）對于沒有出血風(fēng)險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。14（1）對于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。15 Sepsis resucitation bundle （3小時內(nèi)完成）（1）測定血乳酸，（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本，（3）1小時內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；（4）在低血壓和/或乳酸4mmol/L 時，1小時內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。 Septic shock bundle（6小時內(nèi)完成）（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓

15、患者應(yīng)使用縮血管藥物維持 MAP 65mmHg。（2）仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸4mmol/L者: CVP8mmHg SCVO270%Company Logo有出血的危險有出血的危險氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無效清理呼吸道無效體溫過高體溫過高組織灌注不足組織灌注不足首優(yōu)問題首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷護(hù)理診斷Company Logo知識缺乏知識缺乏睡眠形態(tài)改變睡眠形態(tài)改變舒適的改變舒適的改變語言溝通障礙語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)其他診斷其他診斷有皮膚受損的危險有皮膚受損的危險護(hù)理診斷護(hù)理診斷Company Logo氣體交換受損氣體交換受損 - - 與微循環(huán)障礙、

16、感染性休克所致肺損傷有關(guān)與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在 正常范圍正常范圍措施：措施： 1 1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時吸痰。暢，及時吸痰。 2 2、做好機(jī)械通氣的護(hù)理、做好機(jī)械通氣的護(hù)理 3 3、定時監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。、定時監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。 4 4、病人休克糾正后，床頭抬高、病人休克糾正后，床頭抬高3030。 5 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗

17、生素，以改善肺部感染情況、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況護(hù)理措施護(hù)理措施Company Logo組織灌注不足組織灌注不足- 外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)。外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)。目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：措施： 1 1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時監(jiān)測同時監(jiān)測piccopicco變化。變化。 2 2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量

18、變化?；?。 3 3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況能情況 4 4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重 5 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6 6、注意使用血管活性藥的注意事項、注意使用血管活性藥的注意事項Company Logo清理呼吸道無效清理呼吸道無效-與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，排痰無力有關(guān)與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，排痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：措施： 1 1、 Q2hQ

19、2h翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽 2 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺呼吸音，、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺呼吸音， 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 3.3.做好氣道的溫化和濕化、按需吸痰。做好氣道的溫化和濕化、按需吸痰。 Company Logo體溫過高體溫過高-與疾病本身及感染有關(guān)與疾病本身及感染有關(guān)目標(biāo)目標(biāo): : 體溫維持在正常范圍體溫維持在正常范圍措施：措施： 1. 1. 監(jiān)測體溫每監(jiān)測體溫每4 4小時一次，密切觀察其變化小時一次，密切觀察其變化 2 2、高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫、高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫 3 3、注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，、注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥 4 4、遵醫(yī)囑合理