母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可

1、受理編號：魯衛(wèi)母嬰申字（）第號受理日期：年月日母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號機構性質申請日期年月日批準文件字（）第號山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會制附表 2-1填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）年第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表2-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表2-2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表2-2服務對象填寫要求同4。6、附表2-2法定代表人醫(yī)療保

2、健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表 2-3 在科室設置情況表的內用劃“”方式填報。8、附表 2-3 醫(yī)療保健機構只在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)級）的，只填報到一級服務科目；未開展的服務科目不必填報。9、附表 2-4 在每項空格中填寫相應項目的人數。10、附表 2-4 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術考核合格證書的醫(yī)療保健技術人員。11、附表 2-5 設備醫(yī)療保健機構按照產前診斷管理辦法配套文件規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。12、

3、附表 2-6 填寫所有從事產前診斷技術服務的人員情況。附表 2-2醫(yī)療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級：級等登記號 (醫(yī)療機構代碼 )所有制形式：(1)全民(2)集體 (3)私人(4)中外合資合作(5)其他 ()隸屬(1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) (盟 )屬關系(4)省轄市區(qū)、地轄市(5)縣（旗）屬(6)其他 ()主管單位名稱服務對象(1)社會(2)內部(3)境外人員(4)社會 +境外人員設置地址：統(tǒng)一社會信用代碼：聯(lián)系人：電話：傳真：姓名性別男女姓名性別男女法出生年月專業(yè)主出生年月專業(yè)定要代職務職稱負職務職稱表最高學歷責最高學歷人人身份證號碼身份證號

4、碼服務方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床位數備注附表 2-3醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設備情況表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01婦女保健科06.內科01.01青春期保健01.02圍產期保健07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08.眼科01.05婦女營養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健09.耳鼻咽喉科01.07其他 02. 02.01 02.02 02.03 02.04 02.05 02.06 02.0703 03.01 03.0204 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 05. 05.01 05.02 05.03 0

5、5.04 05.05 05.06 05.07 05.08 05.09 05.10 05.11 05.12 05.13兒童保健科集體兒童保健兒童生長發(fā)育兒童營養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復其他婚檢專科男性婚檢婦性婚檢婦產科婦科產科計劃生育內分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼級小兒心臟病小兒腎病小兒血液病小兒神經病學小兒內分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營養(yǎng)不良性疾病防治其他 10.11121314 15. 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 16. 17. 17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 18. 19.

6、口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科 (手術室 )醫(yī)學檢驗科常規(guī)檢驗生化檢驗內分泌檢驗臨床免疫遺傳檢驗：細胞檢驗分子檢驗其他病理科醫(yī)學影像科X 線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經肌肉電圖專業(yè)其他中醫(yī)科其他附表 2-4人員情況婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆?男女 男女 男女 男女 男主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產士婦產科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒科遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？浦魅螜z驗師副主任檢驗師主管檢

7、驗師檢驗師檢驗士檢驗科醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技士科室護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員專業(yè)附表 2-5母嬰保健技術服務儀器設備情況（產前診斷技術）產前診斷設備數量產前診斷設備數量B 超室倒置顯微鏡附顯微照相設備B 型超聲儀附穿刺引導裝置熒光顯微鏡彩超分析天平超聲工作站（圖文管理系統(tǒng)）恒溫培養(yǎng)箱其它普通天平其它設備細胞遺傳室項普通雙目顯微鏡生化免疫室目三筒研究顯微鏡附顯微照相酶標儀名設備稱超凈工作臺化學發(fā)光分析儀二氧化碳培養(yǎng)箱其它普通離心機恒溫干燥箱分子遺傳室自動純水蒸餾器PCR 儀恒溫水浴箱其它普通電冰箱注：欄目不夠請另附頁附表 2-6提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見年月日（章）附表 2-7審查、主管領導意見、委領導核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日委領導核批簽字：年月日附表 2-8登記號：核準登記事項醫(yī)療保健機構類別：名稱：地址：郵編： 法定代表人（主要負責人）所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：附表 2-9核發(fā)母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：領證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機構開展