腦血管造影要遵循的原則--經(jīng)典(已整理)

1、腦血管造影要遵循的原則：（細(xì)節(jié)決定成?。〢 安全性：從主動(dòng)脈弓開始，看清開口部。注意弓上有無斑塊。椎動(dòng)脈開口禁入，頸內(nèi)動(dòng)脈開口同樣不要進(jìn)入，因?yàn)榭梢鹈宰叻瓷?，引起血壓下降，尤其是右?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口?？梢悦鞔_的，就不要超選。超選時(shí)用流量流速為 5/3。時(shí)間小于 60 分鐘。B 完整性：時(shí)相的完整性（如：懷疑動(dòng)靜脈畸形/靜脈竇血栓時(shí)，更要使造影顯示靜脈期足夠長(zhǎng)，以看清靜脈引流的情況）“還要，還要”。血管的完整性（如：同一支血管的顱外段與 顱內(nèi)段要有重疊）病變顯示的完整性（如：局部放大/多角度投照）O雖然 CTA 等影象

2、學(xué)檢查可以顯示很好的血管外形，彩超可以顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但要了解血管的血流方向，及代償情況，則 DSA 是無法替代的。O對(duì)于局部病變要注意是同心的/偏心的，若是嚴(yán)重偏心病變的球囊擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)較大，易造成局部醫(yī)源性動(dòng)脈瘤。O出血的病人可以只行病變血管超選造影，（但最好做全腦血管顱內(nèi)造影，因?yàn)榭捎卸喟l(fā)的/對(duì)稱性病變），不用做頸部血管，一定要轉(zhuǎn) 3D，但缺血病人要行全腦血管造影。C主動(dòng)脈弓：1。弓最重要的是左前斜 45 度，相當(dāng)于主動(dòng)脈的正位。而右前斜 45 度相當(dāng)于主動(dòng)脈弓的側(cè)位。左前斜應(yīng) 45-60 度，而不宜

3、角度太小。2。主動(dòng)脈弓右前斜位 45 度，必要時(shí)加頭，可以看清右鎖骨下動(dòng)脈起始。（3?？?#160;4 根血管是否同時(shí)開通，是否同時(shí)顯影，同時(shí)排空。 有的遠(yuǎn)端狹窄時(shí)，病變血管前向血流差，排空延遲，造影劑滯留。）4。老年人/3 型主動(dòng)脈弓時(shí)，右側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈造影時(shí)導(dǎo)管非常難以進(jìn)入，有時(shí)需要自右側(cè)肘動(dòng)脈穿刺。左側(cè)也是同樣。(注意導(dǎo)管進(jìn)入無名動(dòng)脈不要太深，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲頭方向，使之朝向右外方，必要時(shí)可把導(dǎo)絲頭塑得更彎曲一些)。D頸動(dòng)脈分叉過低時(shí)，入導(dǎo)絲時(shí)不要進(jìn)入頸總動(dòng)脈過深，以免刺激頸動(dòng)脈分叉處的感受器，造成意外。（一般頸總動(dòng)脈分叉在下頜角，側(cè)位平第

4、60;4 頸椎。）E穿支血管：1。后交通 A 是 C7 段的開始，眼動(dòng)脈是 C6 段的開始，但眼 A 也可起自 C4。2后交通 A 發(fā)出后，C7 段發(fā)出脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，此血管尤其重要，供應(yīng)內(nèi)囊后支，如果閉塞，會(huì)造成嚴(yán)重偏癱，此血管的臨床意義遠(yuǎn)比豆紋動(dòng)脈重要。3Huberner 返動(dòng)脈起自 A1 段，與內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈（同樣起自A1）供應(yīng)豆?fàn)詈?尾狀核頭/內(nèi)囊前支的下部。4外側(cè)豆紋動(dòng)脈起自 M1 段，供應(yīng)殼核。內(nèi)側(cè)紋狀體動(dòng)脈

5、起自 M1 段近段。F血管造影O同側(cè)頸內(nèi) A 遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄時(shí)，可使同側(cè) A1 段顯影差，慎報(bào)告 A1 缺如。大腦前動(dòng)脈變異比較多，可以出現(xiàn)類似雙干，但在同一側(cè)出現(xiàn)，沒有特殊意義。只有造影顯示對(duì)側(cè)無大腦前動(dòng)脈時(shí)，才能報(bào)大腦前動(dòng)脈雙干。（有一種情況：對(duì)側(cè)無大腦前動(dòng)脈， 其實(shí) C7 狹窄），這一側(cè)造影出現(xiàn)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈，但對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈也顯影，說明對(duì)側(cè) A1 段存在。不能報(bào)雙干。O診斷胚胎大腦后動(dòng)脈，必須在椎動(dòng)脈造影時(shí)不顯示大腦后的情況下。O椎動(dòng)脈是鎖骨下 A&

6、#160;的第一分支，其開口一般與胸內(nèi)動(dòng)脈開口上下相對(duì)的內(nèi)側(cè)。做右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影時(shí)，若導(dǎo)絲進(jìn)入肱動(dòng)脈困難，可進(jìn)入胸內(nèi)動(dòng)脈，跟進(jìn)導(dǎo)管后再從胸內(nèi)動(dòng)脈撤出導(dǎo)絲，改變導(dǎo)絲頭方向選入肱動(dòng)脈或超選椎動(dòng)脈。O頸動(dòng)脈顱外段側(cè)位造影時(shí)應(yīng)把下頜角放在屏幕中央，下方露一點(diǎn)肩膀。頸椎放在屏幕右側(cè) 3 分之 1。(第三頸椎位于屏幕正中)O主動(dòng)脈弓造影時(shí)，放大率應(yīng)最小，以便獲得更多信息。O造影頸動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)絲不要進(jìn)太深，一般不能超過分叉處，即第 4 頸椎。且左頸動(dòng)脈較早分叉。頸內(nèi)動(dòng)脈在后外側(cè)。O不穩(wěn)定斑塊造影時(shí)易出現(xiàn)栓子脫落。（C 反應(yīng)蛋白升高）。O側(cè)位上頸內(nèi)-外

7、動(dòng)脈重疊，應(yīng)打同側(cè)前斜 45 度，就能展開。再看不清時(shí)，可打?qū)?cè)前斜 45 度。O頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)正位造影，要加頭，使眉弓與巖骨重疊，以免造成偽影。O如果 M1 段狹窄，其長(zhǎng)度在正位上一般被縮短，應(yīng)根據(jù)側(cè)位上 M1 的長(zhǎng)短加照對(duì)側(cè)前斜位。同時(shí)放大。O大腦前 A 與大腦中 A 分叉處要展開，就要同側(cè)前斜 45 度，加頭位。同時(shí)放大。O椎動(dòng)脈的顱外段正位造影，屏幕應(yīng)包括從鎖骨至上牙?？勺尣∪松钗鼩猓墒棺祫?dòng)脈拉長(zhǎng)（展）。椎動(dòng)脈顱內(nèi)正位造影，屏幕下緣包括下牙床。O看

8、椎動(dòng)脈開口，應(yīng)打?qū)?cè)斜位 45 度，并且加頭并囑病人吸氣后屏氣，從而使椎動(dòng)脈起始段拉直。但右椎開口很難展開。右椎動(dòng)脈造影，導(dǎo)管一般放在右鎖骨下動(dòng)脈，除非鎖骨下動(dòng)脈有斑塊。O看正位大腦后動(dòng)脈，應(yīng)加頭。O看正位椎基底動(dòng)脈應(yīng)加足。O看顱內(nèi)椎動(dòng)脈 V4，應(yīng)打同側(cè)斜位 45 度。G操作1最好用 2 個(gè)注射器，1 個(gè)用于第一次回抽，另外 1 個(gè)用于第二次回抽并注入肝素鹽水。2最好不要用導(dǎo)絲去試探是否到位，看位置差不多了，就用造影劑“冒煙”確認(rèn)。3導(dǎo)管連接好高壓注射器后，應(yīng)盡快造影，以防導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。但“冒

9、煙”用的造影劑一般在抽入注射器時(shí)同時(shí)抽少量肝素鹽水起到稀釋和抗凝作用。4高壓注射器第一次抽 150 毫升造影劑，造影時(shí)注意及時(shí)補(bǔ)充，不要用盡，因?yàn)楦邏鹤⑸淦鲀?nèi)末尾可能有反流的血凝塊。5造影前去掉患者頭部金屬及假牙，以防偽影。6做完主動(dòng)脈弓，一定要換量，20/25 換為 5/7，否則易打爆血管，做椎動(dòng)脈時(shí)可換為4/6 或 3/5。腎動(dòng)脈為 10/15，在頸內(nèi)動(dòng)脈旋轉(zhuǎn) 3d 時(shí)用 3/18，在頸總動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)時(shí)用 4/24。注射時(shí)的壓力一般為 600kp，有時(shí)血管太細(xì)時(shí)可降低壓力。7

10、流率總是小于流量，一次打藥時(shí)間總大于 1 秒。8衡量溶栓效果時(shí)，應(yīng)在同樣位置/同樣流率/流量，才能對(duì)比溶栓效果。9圖-，a 越長(zhǎng)用獵人頭，a 越短用西蒙（指左側(cè)頸總與右無名共干）。10導(dǎo)絲一般不會(huì)打折，所以，永遠(yuǎn)要導(dǎo)管跟著導(dǎo)絲走，不要先進(jìn)導(dǎo)管。F讀片：1。讀片順序從主動(dòng)脈弓開始：左/右椎動(dòng)脈（分清優(yōu)勢(shì)椎）-右頸 A-左頸 A?？辞彘_口有無斑塊，以防造影時(shí)搗掉。每根血管從近段到遠(yuǎn)端，全面/細(xì)致。a。如果小腦后下動(dòng)脈沒有典型的袢，就可認(rèn)為與小腦前下動(dòng)脈共干。e如果大腦中動(dòng)脈 M1 段長(zhǎng)度小于 10mm，就可為

11、早分叉。b。面動(dòng)脈/上頜內(nèi)動(dòng)脈/均可通過眼動(dòng)脈向顱內(nèi)代償，腦膜中動(dòng)脈也可向顱內(nèi)代償（與頸內(nèi)動(dòng)脈 C4 段分支“下外干”相交通）。c?；讋?dòng)脈放支架時(shí)，要看后交通動(dòng)脈是否開放，否則危險(xiǎn)極大。2。狹窄的測(cè)量：a。顱外狹窄用 NASCET 方法.最科學(xué).b。顱內(nèi)狹窄用 WASID 方法。用同級(jí)血管相比較。首選狹窄近段的好血管，次選狹窄遠(yuǎn)端的好血管，再次選 C7 段比較。不能拿對(duì)側(cè)血管相比較，必須在同一支血管上找參照。C 。顱內(nèi)狹窄測(cè)量與其近心端相比，顱外狹窄測(cè)量與其遠(yuǎn)心端血管相比。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段直徑一般 

12、;3mm。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段直徑一般 4mm。頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段直徑一般 4.7mm。頸總動(dòng)脈直徑一般 5mm。大腦中動(dòng)脈直徑一般 2.5mm。1F=0.33mm.4F 導(dǎo)管直徑=1.33mm.5F 導(dǎo)管直徑=1.67mm。6F 導(dǎo)管直徑=2.0mm。DMORI 分型只用于純血管擴(kuò)張術(shù)。現(xiàn)在要放支架，就用 LMA 分型。ED 型狹窄最麻煩，且狹窄超過 10 毫米，就不要放支架了。G預(yù)后：1。一般支架術(shù)后半年，就不會(huì)有太大變化。國際一般再狹窄率最低 6.9%，最高&

13、#160;15%。2一般用卒中率作為觀察指標(biāo)，而不用再狹窄率作為指標(biāo)去評(píng)價(jià)支架術(shù)。3。支架貼壁越緊，再狹窄率越低。釋放壓較小的支架對(duì)血管損害較小，就不容易形成再狹窄。4。椎動(dòng)脈開口的支架最容易再狹窄。鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架最好覆蓋椎動(dòng)脈開口，但如果椎開口過于狹窄，或接近椎動(dòng)脈開口有斑塊，注意不要壓扁斑塊阻塞椎動(dòng)脈開口。5。顱內(nèi)支架一般用球擴(kuò)支架，顱外支架用球擴(kuò)后自膨支架。顱外支架術(shù)都用保護(hù)裝置。（包括：Angioguard/Filtwire/Emboshield/Moma）6。支架術(shù)中，球擴(kuò)后最關(guān)鍵的是觀察前向血流，如果不好，就考慮保護(hù)傘內(nèi)有斑塊，盡快收傘。7。國外專家一般主張頸部支架“后擴(kuò)”，使

14、之貼壁更緊。8。顱內(nèi)狹窄不可能單純擴(kuò)張，不下支架。那會(huì)使血栓更快形成，加快血管閉塞。9。顱內(nèi)顱外串聯(lián)狹窄一般先處理顱外的狹窄(因?yàn)榻霜M窄未解除，就有可能進(jìn)不去釋放裝置)。10。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后半年才可行血管狹窄支架術(shù)。腦梗死病人要在發(fā)病兩周內(nèi)行支架植入術(shù)，才有意義。11。顱內(nèi)用 APOLLO（國產(chǎn)）支架，椎開口用冠脈支架，顱外分叉處支架用 Precise 支架。H金旻1。徑路迂曲/椎動(dòng)脈直徑小于 3 毫米，在操作時(shí)易出現(xiàn)血管痙攣。2。術(shù)后顱內(nèi)支架 2000 單位肝素-500 單位-500 單位-低鈣

15、60;5000U 皮下 注射 Q12h。3 天。顱外支架 3000 單位肝素-800 單位-800 單位-低鈣 5000U 皮下注射Q12h。3 天。2。單純癥狀性狹窄，支架打開血管后血壓要立即控制在 110/80mmHg 以下。串聯(lián)病變/顱內(nèi)多發(fā)狹窄，若不能同時(shí)打開，血壓就不要太低，在130/70mmHg。對(duì)于“孤立性動(dòng)脈系統(tǒng)”，支架后立即降壓，防止高灌注引起出血。術(shù)中出現(xiàn)低心率/低血壓，多發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處支架時(shí)，刺激了頸動(dòng)脈竇，可用阿托品，多巴胺，一定不要擴(kuò)容

16、。術(shù)前應(yīng)充分預(yù)測(cè)3。血管痙攣用硝甘 100-200ug，尼莫地平，罌粟堿 30-60mg 入壺。但不推薦應(yīng)用罌粟堿，因其易形成結(jié)晶（稀釋一下再推注？） 造成栓塞。也不要推注太快，可引起全身低血壓，或遠(yuǎn)端血管床過分?jǐn)U張，引起高灌注。4 術(shù)后 CT 上的高密度影可有幾種情況：a) 大血管/大腦鐮/靜脈竇高密度，不考慮出血。b) 術(shù)后出現(xiàn)陳舊梗死灶內(nèi)高密度，也不考慮出血。c) 術(shù)后腦實(shí)質(zhì)內(nèi)/蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，則考慮出血。應(yīng)在 4-8 小時(shí)后復(fù)查 CT，若密度變淡，才可應(yīng)

17、用肝素。5 穿刺角度最好 30-40 度。最后做非優(yōu)勢(shì)側(cè)的椎動(dòng)脈。最好用小流量/小流率。3-4/5ml右椎進(jìn)不去或?qū)Ч艽舨蛔?，或?右鎖骨下導(dǎo)管呆不住，用大西蒙。左頸總進(jìn)不去，用小西蒙。只要出導(dǎo)絲，就要沖管。導(dǎo)管回抽不出血，就不能向里推，要觀察是否血壓低，如果不低，可以讓其自行流出，看到流出血液后可回抽。另外一種情況是導(dǎo)管頭貼壁，可同樣處理。6 旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時(shí)要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尾部。-王清河7 拉左頸動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)斜向病人左后方拉，即正常主動(dòng)脈弓向 左后下方延伸。-王清河8 在弓上旋轉(zhuǎn)獵人頭時(shí)，導(dǎo)絲要撤入導(dǎo)管。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或?qū)Ыz

18、時(shí)，稍微加以前向或后撤，能加速導(dǎo)管位置旋轉(zhuǎn)到位，否則會(huì)出現(xiàn)遲滯和（或）糾往過正。9 撤導(dǎo)絲應(yīng)在透視下，而且要慢，以防導(dǎo)管位置變化/或脫落。導(dǎo)管位置放置的穩(wěn)定性也要考慮到造影時(shí)的“后坐力”。10 入豬尾巴時(shí)，導(dǎo)絲不宜進(jìn)入太深，以免進(jìn)入左心室，造成心率失常。豬尾巴放的位置不宜太深，看主動(dòng)脈弓的彎曲程度，較平的就不要太深，較彎的就進(jìn)入相對(duì)較深，原則上是使注射造影劑時(shí)，豬尾巴管在弓上不會(huì)回撤，從而影響無名動(dòng)脈的顯影。11 貼膠帶時(shí)，要延著髂骨粘，就容易固定，第一條病人分腿，第二條病人并攏腿。12 壓血時(shí)，左手沿著動(dòng)脈鞘向上，在剛剛摸到搏動(dòng)時(shí)，在搏動(dòng)與動(dòng)脈鞘延續(xù)處

19、即為內(nèi)穿刺點(diǎn)，為重點(diǎn)壓迫處，壓迫時(shí)間 15 分鐘，尤以前 5 分鐘最重要。13 動(dòng)脈溶栓，皮層血管效果優(yōu)于大血管，大血管須用機(jī)械方法（比如微導(dǎo)絲）建立前向血流。但穿支血管受累者溶栓效果不好。14 椎動(dòng)脈造影時(shí)，可見顱內(nèi)段階段性充盈缺損，為巖骨重疊偽影。15 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎如果顯示不清，就干脆做 3D。（指 c4，c5，c6）如果狹窄位于血管轉(zhuǎn)彎處，就用自膨式支架，柔韌性較好。16 顯示椎動(dòng)脈顱內(nèi)：同側(cè)前斜位優(yōu)于側(cè)位，側(cè)位優(yōu)于正位。17 支架術(shù)后“邊緣效應(yīng)”即遠(yuǎn)端或近段出現(xiàn)狹窄，而中間良

20、好，考慮支架短，未完全覆蓋狹窄區(qū)。或遠(yuǎn)端有斑塊。18 腎動(dòng)脈造影，位置在透視下可以看到雙腎輪廓頂端，用豬尾造影。可直接拉豬尾至目標(biāo)處。做雙側(cè)髂動(dòng)脈造影時(shí)也可同樣拉豬尾，可不要導(dǎo)絲，但從髂總向下拉豬尾就要用導(dǎo)絲順直后再拉出。19 進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的方法：（i. 經(jīng)典方法 在無名，導(dǎo)絲撤回導(dǎo)管內(nèi)，斜向左后拉。 成功率也僅 50%）在拉下導(dǎo)管時(shí)若導(dǎo)管在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈口頓一下，墜入弓內(nèi)，就可在再次拉導(dǎo)管時(shí)，在左側(cè)頸動(dòng)脈口頓的一瞬間向上進(jìn)導(dǎo)管，就可進(jìn)入左頸。ii. 同樣在無名，導(dǎo)絲不完全撤回導(dǎo)管（留外邊 1cm），斜向左后拉，

21、快拉到弓邊上時(shí)回撤導(dǎo)絲 0.5cm，使導(dǎo)絲先進(jìn)入左頸。iii. 在弓上直接翻導(dǎo)管，用獵人頭頂著弓的上壁，打“？” 然后翻導(dǎo)管，就容易進(jìn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。在稍向左側(cè)翻導(dǎo)管，就會(huì)進(jìn)入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。iv. 先向上翻導(dǎo)管，然后入弓。v. 導(dǎo)管頭塑形后，稍順直入弓。vi. 接造影劑注射器，同時(shí)導(dǎo)管頭塑形，近端的彎（第 2 個(gè)彎）變直入弓。vii. 獵人頭打袢。viii. 小西蒙打袢。ix. （1 例小兒弓幾根血管距離太近，獵人頭不易拉入）可采取 a.導(dǎo)管在降主動(dòng)脈用導(dǎo)絲“認(rèn)入”

22、左頸。B.導(dǎo)管進(jìn)入無名動(dòng)脈后進(jìn)入導(dǎo)絲，然后撤導(dǎo)管至降主動(dòng)脈，像拉導(dǎo)管那樣拉導(dǎo)絲入左側(cè)頸動(dòng)脈，然后跟導(dǎo)管。（左側(cè)椎動(dòng)脈起自弓上時(shí)，也可用同樣方法）20 造影順序：弓-右頸-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位-顱外側(cè)位(必要時(shí)加前斜)左頸-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位-顱外側(cè)位（-）左椎-顱外正位-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位（必要時(shí)開口）右椎-顱外正位-顱內(nèi)正位-顱內(nèi)側(cè)位（-）若超聲提示鎖骨下動(dòng)脈近心端有狹窄時(shí)，應(yīng)把導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈不太深時(shí)就造影。21 弓的信息：i. 主動(dòng)脈弓上有無斑塊。ii. 弓上各血管開口有無斑塊/狹窄。iii. 分清優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈/非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，非優(yōu)勢(shì)側(cè)應(yīng)減少

23、造影劑的量/速度。且注意不要超選進(jìn)入，導(dǎo)絲也不要進(jìn)入。iv. 看清各血管開口的位置與鎖骨下動(dòng)脈的上下距離。v. 看清左側(cè)頸總動(dòng)脈開口與無名動(dòng)脈的關(guān)系。vi. 看清無名動(dòng)脈的長(zhǎng)短，較長(zhǎng)者導(dǎo)管不容易掉。vii. 右前斜位可看清無名動(dòng)脈的形態(tài)。viii. 右前斜位可看清右椎向后上方行走的角度。ix. 右前斜位可看清左側(cè)頸總動(dòng)脈與無名之間的前后關(guān)系，便于拉左頸時(shí)導(dǎo)管的傾斜角度。x. 看清雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉的位置高低，與下頜角的距離。xi. 雙側(cè)椎動(dòng)脈開口一般在鎖骨的上沿。所以進(jìn)入雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)管的深度在鎖骨下緣與中部，不要

24、超出鎖骨上緣，避免進(jìn)入椎開口。但只要導(dǎo)絲頭端向下，就把導(dǎo)絲通過雙側(cè)鎖骨下進(jìn)入雙側(cè)肱動(dòng)脈，是為了更好跟進(jìn)導(dǎo)管，也防止導(dǎo)管跟入時(shí)導(dǎo)絲方向改變誤進(jìn)入椎開口。不好進(jìn)肱動(dòng)脈時(shí)，可使導(dǎo)絲頭向下進(jìn)入胸內(nèi)動(dòng)脈，再跟進(jìn)導(dǎo)管。導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，如果椎動(dòng)脈開口離鎖骨下動(dòng)脈開口距離較短，就要緩慢撤導(dǎo)絲，防止導(dǎo)管掉位（掉到無名動(dòng)脈）。如果這樣做也不行，就使導(dǎo)管進(jìn)入較深部位，然后用血壓計(jì)袖帶加壓右臂，使造影劑反流入右側(cè)椎動(dòng)脈。26看進(jìn)入的位置差不多了，就冒煙以確認(rèn)。然后接槍。接槍時(shí)用槍頭接管，不要硬拉導(dǎo)管去接槍。開槍前，手應(yīng)調(diào)整槍頭，只要導(dǎo)管與槍之間有一“U”形袢，就不會(huì)將導(dǎo)管拉掉。冒煙的目的：一是看清是否進(jìn)入選定

25、血管，二是看選定血管內(nèi)的導(dǎo)管是否嵌入血管壁上的斑塊內(nèi)，后者易出現(xiàn)斑塊脫落及撕成動(dòng)脈夾層。22 撤出豬尾管時(shí)，要先進(jìn)入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲露出導(dǎo)管口，如果怕進(jìn)入導(dǎo)絲過多，而進(jìn)入左心室/在主動(dòng)脈根部引起心律失常，就扥住導(dǎo)絲，回撤導(dǎo)管使導(dǎo)管頭順直后與導(dǎo)絲一起撤出。23 頸內(nèi)動(dòng)脈次全閉，就不能用保護(hù)傘，只能用 moma，因?yàn)楸Ｗo(hù)傘可能過不去。但主要代償為眼動(dòng)脈，而不是對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)，就不能用 Moma 去阻塞頸外動(dòng)脈，只能用冠脈球囊先通過狹窄，然后微擴(kuò)張，然后再進(jìn)保護(hù)傘。24 看前交通動(dòng)脈瘤時(shí)，可壓迫對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈，使前交通動(dòng)脈開放。工具：1VTKH

26、unterGuiding西蒙三聯(lián)三通Y 閥動(dòng)脈鞘2。Angioguard保護(hù)傘Filterwrie EZ 保護(hù)傘3Transend微導(dǎo)絲Wisdom微導(dǎo)絲 Agility 10微導(dǎo)絲泥鰍導(dǎo)絲 260mm4Amiia球囊Gazele球囊5。Precise頸內(nèi)動(dòng)脈顱外支架Apollo頸內(nèi)顱內(nèi)球擴(kuò)支架6 Prowler 14微導(dǎo)管肝素鹽水：1. 接 guiding 的沖洗鹽水為 500ml 加 500u 肝素.2. 金屬盆內(nèi)沖導(dǎo)管用鹽水為&#

27、160;500ml 加 6000u 肝素.術(shù)前針:1. 無糖尿病者用地塞米松 10mg 入壺.2. 有糖尿病者用苯海拉明 20mg(1 支)肌注.25 靜脈竇造影，應(yīng)該造雙側(cè)，因?yàn)殡p側(cè)引流可以不對(duì)稱。懷疑靜脈竇血栓的病人，同樣需要全腦血管造影，只要前循環(huán)/后循環(huán)一支血管造影上顯示靜脈竇未完全閉塞，就不能報(bào)閉塞。26、頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入導(dǎo)絲后，導(dǎo)管不容易掛住，可在側(cè)位透視下將導(dǎo)絲進(jìn)入頸外動(dòng)脈分支（舌動(dòng)脈/甲狀腺上動(dòng)脈/枕動(dòng)脈）后跟進(jìn)導(dǎo)管。26 拔鞘后壓迫止血時(shí)，如果壓迫力量太大，同樣會(huì)引起迷走

28、反射。27 左側(cè)椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓，或與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈共干者占 5-10%，所以造影時(shí)出現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影未見左側(cè)椎動(dòng)脈顯影者，應(yīng)考慮左側(cè)椎動(dòng)脈起自弓上/與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈共干，不要輕易認(rèn)為左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，而漏過。28 如果穿刺時(shí)不太順，造完影后，可從動(dòng)脈鞘的側(cè)孔注入造影劑行右側(cè)髂動(dòng)脈造影，了解有無血管變異，或夾層，可采用同側(cè)斜位 30 度（右前斜 30 度）。如果動(dòng)脈鞘在左側(cè)，可在髂總動(dòng)脈用導(dǎo)絲使獵人頭順入右髂動(dòng)脈，再造影。29 做 3D 旋轉(zhuǎn)時(shí)也先對(duì)好正位，再對(duì)斜位，然后旋轉(zhuǎn)。/30

29、0;頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)顱內(nèi)造影，正位先加頭然后再升降床 向內(nèi)外推床。最后踩透視，以免多吃線。31 頸內(nèi)動(dòng)脈 C1 段展開時(shí)，（雙斜位 45 度）/*在屏幕中央水平。32 不僅要觀察前向血流對(duì)血管的充盈程度，而且要看血流充盈速度，與周圍血管相比，可了解遠(yuǎn)端血管有無狹窄，或非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈是否能深入顱內(nèi)太多（有的延續(xù)為小腦后下動(dòng)脈）。33 節(jié)省時(shí)間的辦法：從右側(cè)血管做，然后一直向左側(cè)拉，或翻（前提是看清弓上無斑塊時(shí)）然后接造影劑，邊冒煙邊進(jìn)導(dǎo)管。進(jìn)不去再用導(dǎo)絲。34 老年人椎動(dòng)脈 V1 段一般比較

30、迂曲，造顱外段時(shí)應(yīng)讓病人吸氣后屏氣，因?yàn)槔夏耆祟i椎長(zhǎng)度脫鈣/變短，椎動(dòng)脈相對(duì)變長(zhǎng)。必要時(shí)要加照對(duì)側(cè)斜位加頭位。35 如果屏幕對(duì)比度不好，可加光柵，使視野好辨認(rèn)。但加光柵，只能增加清晰度，不一定減少吃線，因?yàn)橛械臋C(jī)器可自動(dòng)調(diào)節(jié)曝光量的大小。36 如果左頸動(dòng)脈開口離無名動(dòng)脈較遠(yuǎn)，且在主動(dòng)脈弓的最高點(diǎn)，用拉入的方法就不好進(jìn)，不如在弓上翻導(dǎo)管好進(jìn)。拉左頸的方法可用于左頸離無名較近，甚至懷疑共開口時(shí)，實(shí)際上是拉到無名的口邊時(shí)速度盡量慢，讓血流的沖擊，或者說是主動(dòng)脈弓的搏動(dòng)使導(dǎo)管跳入左頸動(dòng)脈。37 選右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，導(dǎo)管不要進(jìn)入太深，先把導(dǎo)管方向指向后外方，然后進(jìn)導(dǎo)絲，）特

31、別難進(jìn)時(shí)可以加用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲頭方向，或加用把導(dǎo)絲頭塑形的方法。反之選右頸時(shí)，導(dǎo)管方向向前外方，（即在弓上翻導(dǎo)管時(shí)旋轉(zhuǎn)力量梢大一點(diǎn)就可以。38 比較瘦的病人的股動(dòng)脈比較好觸摸到，但不一定好穿，因?yàn)樘菀诐L動(dòng)。應(yīng)用兩手指卡住股動(dòng)脈。39 要獲得清晰的視野必須把增強(qiáng)器盡量靠近病人。并減少吃放射線的量/40 歐乃派克（優(yōu)維顯）為高滲。威士派克為等滲，用于腎功能不好的病人。碘佛醇碘海醇也是高滲。標(biāo)注的 320 指濃度，即 32%（320mg/ml）。41 左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入的方法：a.從左側(cè)頸總動(dòng)脈向后下拉。b.把導(dǎo)管拉到降主動(dòng)脈弓，使其

32、自然順直后再把導(dǎo)管頭方向?qū)ο蜃笊戏竭M(jìn)入左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。C?；蛟谏易筮吂戏?。53. 超選頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)要在側(cè)位上使導(dǎo)絲頭彎向后外方進(jìn)入，然后跟管。（同樣如果導(dǎo)絲進(jìn)入頸總動(dòng)脈后，跟不住導(dǎo)管， 一跟管導(dǎo)絲就往外退時(shí)），可在側(cè)位使導(dǎo)絲頭向前，使導(dǎo)絲進(jìn)入頸外動(dòng)脈固定后再跟管。（必要時(shí)用路徑圖）。54. 路徑圖：A按下路徑圖按鈕，顯示屏上顯示“SUB”。 B踩“透視”踏板，屏幕變白后手推造影劑，看到屏幕上顯示黑色血管顯影后立即抬腳。C再踩“透視”踏板，就可顯示路徑圖。55. 缺血病人不把導(dǎo)管選入椎動(dòng)脈內(nèi)/頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)的另一個(gè)原因是：我們要看清開口有無狹窄。56

33、. 顱內(nèi)靜脈竇造影時(shí)，a.正位頭稍微向一側(cè)歪斜，可以顯示顱內(nèi)所有靜脈及靜脈竇。B.且每一根動(dòng)脈都要做，因其引流是不均勻的。（幕上病變注意前循環(huán)的引流，后顱窩病變要注意后循環(huán)的引流。）c.造影劑不要稀釋。64.有時(shí)候血管比較迂曲，導(dǎo)絲進(jìn)入血管后跟導(dǎo)管比較困難，甚至把導(dǎo)絲彈出，或?qū)Ч芘で?，但不前進(jìn)，此時(shí)可采取的是a。進(jìn)頸內(nèi)時(shí)可在側(cè)位透視下把導(dǎo)絲進(jìn)入頸外的分支，如甲狀腺上動(dòng)脈，上頜內(nèi)動(dòng)脈，勾住后再進(jìn)導(dǎo)管。B。右側(cè)鎖骨下難以進(jìn)入時(shí)，可打路徑圖，然后把導(dǎo)絲進(jìn)入右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再進(jìn)導(dǎo)管。C。有時(shí)血管迂曲，就需要把導(dǎo)管和導(dǎo)絲一起推進(jìn)。65.造影時(shí)要把病人（床）盡量拉近發(fā)射器，再把增強(qiáng)器盡量拉近

34、病人，這樣就能獲得較清晰的圖像。66.鎖骨下動(dòng)脈支架術(shù)后，不要在該側(cè)綁血壓袖帶，一是要防止支架內(nèi)血流減慢，從而造成血栓。二是防止血栓進(jìn)入同側(cè)的椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈，從而造成顱內(nèi)血栓形成。支架術(shù)后一般 15-20 秒鐘可使該側(cè)椎動(dòng)脈建立前向血流。67.造影劑的血管內(nèi)出現(xiàn)造影劑層流，說明該血管前向血流不好，其遠(yuǎn)端或許有狹窄。69.如果一側(cè)椎動(dòng)脈 V4 段狹窄或僅延續(xù)為小腦后下動(dòng)脈，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈較好，那么介入治療僅對(duì)該側(cè)小腦后下動(dòng)脈有益，如果同時(shí)合并較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，就可以不做，因?yàn)榧词钩霈F(xiàn)梗塞，出現(xiàn)小腦癥狀，或者延髓背外側(cè)綜合癥，預(yù)后也會(huì)較好。70.急性梗死后

35、0;4-6 小時(shí)可行介入治療。如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄和動(dòng)脈瘤，支架術(shù)后 3 個(gè)月后再考慮動(dòng)脈瘤介入治療。74.C7 處的狹窄要打同側(cè)較小角度的斜位。ACA 或 A1 的狹窄展開時(shí)也打同側(cè)斜位。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)：（Carotid Artery Stenting）1. 支架適應(yīng)癥:a.內(nèi)科治療無效。B.放療后血管炎 c.剝脫術(shù)后狹窄 d.病變位置較高.e.外科高危病人。2. 器材：導(dǎo)絲0.035”145cm導(dǎo)管5F120cm導(dǎo)引管8F90cm附件Y 閥三聯(lián)三通板球囊

36、4-6mm（直徑） 2-4cm （長(zhǎng)）支架自膨式/球囊擴(kuò)張式保護(hù)裝置3. 血管分叉處不用球擴(kuò)支架，因其變形能力差。頸總動(dòng)脈或病變平面高于頸 2 水平用球擴(kuò)支架，從頸動(dòng)脈分叉處病變到頸 2 水平之間用自膨式支架。4. 支架選擇：開環(huán)（open-cell） 如 procise不易移位，不能回收。閉環(huán)（close-cell） 如 worsdom易移位，但只要不完全放出，就能回重放。都是鈦合金記憶金屬，必須達(dá)到 32 度恢復(fù)最好記憶，必須等會(huì)兒，再放剩余部分，才能

37、保證遠(yuǎn)端部分撐開使支架不易移位。（柔順性：開環(huán)的柔順性最好，閉環(huán)的柔順性差，因其網(wǎng)眼小適合于血管直的，也適合于斑塊較多的）。藥物洗脫支架都是閉環(huán)的。徑向支撐力：開環(huán)的支持力大于閉環(huán)的，所以閉環(huán)的要求后擴(kuò)，使其具備較大支撐力。支架的形態(tài)：ICA 與 CCA 直徑相差較大時(shí)，要用 2 個(gè)支架套著放，錐形支架。支架的選擇不影響當(dāng)時(shí)的手術(shù)效果，但影響長(zhǎng)期預(yù)后及以后的手術(shù)。最重要的是判斷要放支架的長(zhǎng)度與直徑。以狹窄外粗的一端的直徑為準(zhǔn)。支架的長(zhǎng)度要覆蓋狹窄，而且要么避開周圍斑塊，要么完全覆蓋周圍斑塊（normal 對(duì) normal）。

38、放支架的定位方法：路徑圖，最常用，只要病人不動(dòng)。骨性標(biāo)志， 多點(diǎn)，固定的骨性標(biāo)志。對(duì)比劑。支架貼壁越好越不容易形成血栓，Worsdom 在血管轉(zhuǎn)彎處貼壁差，主張后擴(kuò)。5. 保護(hù)裝置：a. 如果已經(jīng)做過冠脈與內(nèi)乳動(dòng)脈吻合的病人，做鎖骨下動(dòng)脈成形術(shù)時(shí)，必須用內(nèi)乳動(dòng)脈保護(hù)裝置。b.球囊保護(hù)裝置：優(yōu)點(diǎn) 遠(yuǎn)端保護(hù)完全，裝置較細(xì)，可通過較窄的血管。缺點(diǎn)阻斷血流，潛在 ICA 遠(yuǎn)端夾層/痙攣。術(shù)中無法造影。c.Moma：優(yōu)點(diǎn)完全保護(hù)遠(yuǎn)端，適合于遠(yuǎn)端扭曲/狹窄者，可以使用不同的導(dǎo)絲。缺點(diǎn)同球囊保護(hù)裝置，而且導(dǎo)管較粗，10F。并不是常用的保護(hù)

39、裝置，適合于病變遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄或迂曲造成遠(yuǎn)端無法放保護(hù)傘的。Moma 在頸外動(dòng)脈的球囊打開時(shí)，要把頸外動(dòng)脈第一個(gè)分支（甲狀腺上動(dòng)脈）之前打開，不要讓甲狀腺上動(dòng)脈有逆流的血液流入頸內(nèi)動(dòng)脈，最后回抽血液時(shí)要慢慢的抽。d.帶濾網(wǎng)的裝置：（保護(hù)傘）絲傘分離：Emboshield用于特別狹窄的病變。絲傘一體：AngioguardFilterwire 等。優(yōu)點(diǎn)保存前向血流，保護(hù)期間可造影，血管痙攣少。缺點(diǎn)通過的器材較粗，要求對(duì)遠(yuǎn)端病變的直徑判斷精確性高。不適合/（。遠(yuǎn)端血管極窄或扭曲的病變。潛在血栓形成 碎屑阻塞濾網(wǎng)。 只要傘不出導(dǎo)引管，就有傘中碎屑掉的可能）。 傘內(nèi)較多碎屑時(shí)，傘不能全收，要收一半，不能把碎屑擠出，但回撤經(jīng)過支架時(shí)注意不要帶動(dòng)支架，尤其是開環(huán)支架，而且收入支架內(nèi)時(shí)，要帶有捻轉(zhuǎn)動(dòng)作）理論上一定要用保護(hù)裝置，因?yàn)槲覀儫o法判斷斑塊會(huì)不會(huì)脫落（即使是 B 超提示斑塊的性質(zhì)/長(zhǎng)度/回聲/位置）e.保護(hù)傘直徑要大于血管直徑 1mm。當(dāng)狹窄較重，遠(yuǎn)端血管因血流灌注少，而表現(xiàn)較細(xì)時(shí)，一定注意不要把傘張得太小。保護(hù)傘位置要遠(yuǎn)離狹窄遠(yuǎn)端 30mm 以上，且相對(duì)直的一段血管內(nèi)，但保護(hù)傘的導(dǎo)絲不能進(jìn)入顱內(nèi)。保護(hù)傘釋放后一定要正側(cè)位造影，保證保護(hù)傘完全貼壁，尤其是像 Filterwire(凡