主治醫(yī)師呼吸內科學專業(yè)知識考點

1、主治醫(yī)師呼吸內科學專業(yè)知識考點主治醫(yī)師呼吸內科學專業(yè)知識考點動脈型肺動脈高壓(pulmonaryarterialhypertension, PAH)過去 被認為是“不治之癥”，平均生存期只有2. 8年。近年來，隨著對 肺動脈高壓發(fā)病機制認識的不斷深入以及大量新型藥物的研發(fā)，使 得PAH的治療進入了多元化時代，以干預PH病理生理過程為目標的 內科治療，不僅使PAH患者臨床癥狀得到控制，同時有效地延長了 患者生存期，改變了既往單純使用擴血管藥降低肺動脈壓的局面。 目前PH內科治療主要涉及以下幾方面：一、一般治療是PAH的基礎治療，主要指氧療、抗凝、利尿和強心等對癥支持 治療。實驗研究表明，PAH患

2、者往往存在血液高凝狀態(tài)，存在肺血 栓栓塞癥或原位血栓形成的風險，而充分抗凝治療能夠顯著提高 PAH生存率。另外氧療、強心、利尿等對癥治療則可糾正患者低氧 血癥、右心高負荷狀態(tài)，從而有效緩解臨床癥狀。二、靶向藥物治療1. 針對前列環(huán)素途徑的藥物前列環(huán)素及其類似物是一類強烈的血管擴張劑，是最早用于PAH 靶向治療的藥物，包括依前列醇、曲前列環(huán)素、貝前列素及伊洛前 列素等。大量臨床試驗證實前列環(huán)素類藥物能夠改善患者的臨床癥 狀、WHO功能分級、6分鐘步行距離(6MWD)及血流動力學指標。對于 重度PAH,該類藥物能夠顯著提高患者生存率。2. 針對內皮素途徑的藥物這類藥物通過阻斷內皮素受體，抑制血管收

3、縮、細胞增殖等病理 過程，起到降低肺動脈壓、抑制肺血管重塑的作用。目前應用于臨 床的藥物有波生坦、安立生坦及馬西替坦。多項研究均證實波生坦 可以改善PAH患者的生活質量、WHO功能分級、血流動力學狀況， 并能延遲臨床惡化時間。目前，波生坦和安立生坦均在我國上市。 新近結束的SERAPHIN臨床研究表明馬西替坦能顯著降低PAH患者病 情加重及死亡事件的風險。馬西替坦己于去年獲得美國FDA及歐盟 批準，作為單藥療法或聯合其他藥物，用于PAH的長期治療。3. 針對NO-cGMP途徑的藥物3.1磷酸二酯酶-5抑制劑通過抑制5型磷酸二酯酶，增加胞內環(huán)磷酸鳥苛水平，實現肺動 脈擴張。目前在我國可應用的藥物

4、包插：西地那非、伐地那非及他 達拉非。2005年進行的SUPER研究顯示，西地那非(20mg. 40mg、 SOmgpotid)能夠改善PAH患者活動耐力，其中6MWD分別增加了 45m、 46m、50m, WHO功能分級至少改善1級的患者比例為28%、36%、42%; 目前建議的使用劑量為20mg每日3次。PHIRST研究顯示他達拉非 (40mgpoqd)治療，能有效改善PH患者生活質量，延遲臨床惡化時間, 但心功能分級則無明顯變化。3. 2鳥背酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱(Riociguat)是一種新型靶向藥物，能激活鳥苛酸環(huán)化 酶，促進環(huán)磷酸鳥昔合成，從而抑制PAH的進展。2013年被FDA批

5、 準用于PAH及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)患者。在其III期臨 床試驗中，CTEPH試驗組比對照組6MWD增加了 46米，PAH試驗組則 增加了 36米，同時所有患者的臨床癥狀、血流動力學指標、心功能 分級均得到顯著改善。目前越來越多的研究顯示，聯合靶向藥物治療能夠通過藥物間的 協(xié)同作用，發(fā)揮最大療效，同時還可減少單藥使用劑量，降低藥物 副作用，己成為治療PAH的一項重要措施。三、鈣拮抗劑PAH患者需要慎重使用鈣拮抗劑，對大多數患者而言，鈣拮抗劑 非但不能治療肺動脈高壓，反而會使患者的'病情惡化，如出現體循 環(huán)低血壓、心排量減低、心律失常和水鈉潴留等。PAH患者在使用 鈣拮抗劑之前首先需要進行急性血管反應試驗，對于血管反應試驗 陽性的患者可以試用鈣拮抗劑治療。常用藥物為硝苯地平和地爾硫 卓，為促進充分的肺血管擴張，通常需要使用較高劑量的鈣拮抗劑。四、其他治療方法除上述常見靶向藥物外，具有擴血管作用的中藥制劑，如：丹參 酮IIA磺酸鈉，也被用于PH的輔助治療，但其臨床療效觀察試驗仍 在進行中。選擇性肺動脈擴張劑如Rho激酶抑制劑、血管活性腸肽、 鉀通道開放劑、鈣增敏劑等，在動物實驗及小規(guī)模臨床研究中也顯 示出改善PH癥狀及血流動