二甲醫(yī)院臨床科室工作記錄手冊

1、科室工作及主任管理重點1. 領(lǐng)導(dǎo)和組織全科醫(yī)護人員及時完成醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項工作。2. 制定、督促和檢查科室各項業(yè)務(wù)工作計劃并抓好落實。3. 合理安排全科各級醫(yī)師的工作，高質(zhì)量完成各項業(yè)務(wù)指標(biāo)和上級部門分 配的各項任務(wù)。4. 制定和落實科室人才培養(yǎng)計劃、有創(chuàng)操作授權(quán)、手術(shù)分級及考核晉級制 度、“三基”培訓(xùn)考核計劃，檢查督促各級人員的專業(yè)考核達標(biāo)。5. 認真執(zhí)行科室管理標(biāo)準(zhǔn)，認真登記和填寫各種記錄、報表，做到有計劃, 有實施，有監(jiān)督，有改進，有記錄。6. 組織安排好教學(xué)工作，完成指令性教學(xué)或培訓(xùn)任務(wù)和中、初級人員的專 業(yè)培訓(xùn)。7. 積極組織和開展科研丁作，著重抓好課題設(shè)計、實施和成果申報，保

2、持 穩(wěn)定的科研方向，堅持系列研究和協(xié)作攻關(guān)，每年開展12項新技術(shù)， 爭取全科全年有區(qū)、市級科研項目以及科研進步獎項1項以上。8. 至少每月安排一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，活躍學(xué)術(shù)氛圍，擴大專業(yè)技術(shù)交流，做好 科室文化建設(shè)。9認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極組織疑難病例、死廣病例和手術(shù) 病例及再手術(shù)病例的討論，并記錄備案，參與科內(nèi)和院級會診和搶救工 作，并做好詳細記錄，提高服務(wù)質(zhì)量，使科室醫(yī)療、護理考核指標(biāo)達標(biāo)。10.每月定期開展科室質(zhì)控活動會議，做好口查口糾，持續(xù)質(zhì)量改進。填寫說明1. 本表采用電子方式填寫（包括參加人員姓名、記錄時間等等），并 由科室保管，保存?zhèn)浒?，方便網(wǎng)絡(luò)傳輸及質(zhì)控。同時，每完成一項

3、填寫內(nèi)容，即時打印后由所有參加人員手寫簽名，簽署時間，統(tǒng) 一存檔備查。2. 本表請各科室存于指定電腦桌面上，并在非系統(tǒng)硬盤內(nèi)有備份。3. 本表要求填寫整潔、規(guī)范，字號、對齊方式、字體大小盡量按照現(xiàn)有設(shè)置進行填寫，必要時可以自行調(diào)整，但不允許破壞表格整體框架，即每表一頁，每頁一表。填寫內(nèi)容應(yīng)繁簡得當(dāng),要求填到所予空間的3/4以上，且不移動表格框架表格是固定的，內(nèi)容繁簡自己把握。4. 表格中各項所設(shè)表格的多少在不破壞表格整體框架的情況下可以自行增減。5. 某些表格可以根據(jù)自己科室實際需要予以增減，但要維護表格 的整體性、美觀性、簡潔性。6. 本表格按季度/年度在醫(yī)務(wù)科要求下發(fā)到醫(yī)務(wù)科指定郵箱內(nèi)予

4、以督查和備份。7. 表格填寫中遇到的具體問題請及時與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系解決。目錄第一章科室年初計劃1. 科室年度業(yè)務(wù)開展及學(xué)習(xí)計劃2. 科室年度專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)考核計劃3. 科室年度專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)方案及實施計劃4. 科室臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組成員、職責(zé)及實施計劃5. 科室年度科研工作、新項目開展計劃6. 科室專業(yè)質(zhì)量控制小組組成、職責(zé)、管理、持續(xù)改進方案第二章 考核、質(zhì)控、學(xué)習(xí)記錄7. 科室年度專業(yè)技術(shù)人員個人目標(biāo)記錄表8. 科室季度專業(yè)技術(shù)“三基”培訓(xùn)、考核實施記錄9. 科室專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)考核檔案10. 科室口常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄11科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動記錄12. 科室文件制度

5、學(xué)習(xí)活動記錄13. 科室丿度抗生素臨床路徑專項會議記錄14科室季度、年度醫(yī)療工作總結(jié)15. 科室月份運行病歷質(zhì)控記錄16. 科室月份醫(yī)師合理用血情況評價分析記錄17. 科室季度住院時間超過30天患者評價分析記錄18 .科室季度非計劃再次手術(shù)患者評價分析記錄19. 科室季度手術(shù)（麻醉）并發(fā)癥患者評價分析記錄20. 科室季度輸血質(zhì)量管理評價分析記錄21. 科室第一季度藥事和藥物使用質(zhì)量管理評價分析記錄22. 科室季度介入診療質(zhì)量管理評價記錄23. 科室季度醫(yī)療安全（不良）事件評價分析記錄24. 科室季度科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄25. 科室季度科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議記錄26. 科室年度專業(yè)核心

6、業(yè)務(wù)開展項r /新項r實施情況登記表27. 般醫(yī)療缺陷登記表2&醫(yī)療不良事件、投訴或醫(yī)療差錯討論登記表29. 終末病歷修改/完善登記表30. 院感事件、藥品不良反應(yīng)、器械及設(shè)備不良事件登記報告記錄31. 科室年度學(xué)術(shù)論文發(fā)表登記表32科室外出進修（對口支援）或接納外院醫(yī)生進修登記表33“非計劃再次手術(shù)”監(jiān)測分析整改登記34. 1周內(nèi)再住院或住院超過30天原因分析登記表35. 科室麻醉/手術(shù)原始分級授權(quán)備案表36. 科室年度醫(yī)師麻醉/手術(shù)分級管理檔案37. 患者安全目標(biāo)之“確立核對制度，識別患者身份”執(zhí)行情況追蹤記錄3&患者安全口標(biāo)z “確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部

7、位及術(shù)式發(fā)生錯 誤”執(zhí)行情況追蹤記錄39.患者安全目標(biāo)之“臨床'危急值'報告制度”執(zhí)行情況追蹤記錄其他請參考科室文件及制度：制定木專業(yè)常用手術(shù)目錄、圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié) 管理制度、出入手術(shù)室基本標(biāo)準(zhǔn)及程序、本專業(yè)診療常規(guī)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則、本專業(yè)危重病搶救、報告工作流程、病歷書寫基本規(guī)范、科主任查房考 核評分表、衛(wèi)生部電子病歷書寫規(guī)范、三級醫(yī)師查房制度等醫(yī)療核心制度。第一章科室年初計劃1、科室年度業(yè)務(wù)開展及學(xué)習(xí)計劃科室去年業(yè)務(wù)發(fā)展概況:本年度業(yè)務(wù)開展計劃:每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃:一月份： 二月份： 三月份： 四月份: 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份: 十月份：

8、十一月份; 十二月份:科主任簽字：日期：注：以上表格填寫內(nèi)容盡可能詳實可行，并明確量化指標(biāo)。2、科室全年季度專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)考核計劃科室培訓(xùn)考核小組成員及職責(zé):培訓(xùn)考核負責(zé)人:培訓(xùn)考核方法：季度培訓(xùn)考核計劃:第一季度：第二季度：第三季度：第四季度：季度培訓(xùn)考核目標(biāo):第一季度：第二季度：第三季度：第四季度:科主任簽字：日期：3. 科室年度專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)方案及實施計劃科室現(xiàn)有人員梯隊概況:存在問題:相應(yīng)解決方案:建設(shè)計劃:進修計劃:人員引入計劃及新入科人員概況:本年度住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束入科人員:科主任簽字：日期：4科室臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組成員、職責(zé)及實施計劃臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組成員:小組職責(zé):

9、臨床路徑統(tǒng)計分析上報專門人員: 本科已實施路徑概況:存在問題:解決方案:下一步實施計劃:考核方案:科主任簽字： 日期：科研計劃:新項冃實施狀況總結(jié):新項目實施計劃:科主任簽字：日期：注：以上表格填寫內(nèi)容盡可能詳實可行，并明確時限、量化指標(biāo)。6、科室專業(yè)質(zhì)量控制小組成員、職責(zé)及管理、持續(xù)改進方案專業(yè)質(zhì)控小組成員:小組成員職責(zé):持續(xù)改進方案:每月計劃醫(yī)療質(zhì)量控制重點:一月份：二月份：三月份：四刀份：五月份：六月份：七月份：八月份： 九月份：十月份：十一月份；十二月份：日期：科主任簽字：7 科室年度專業(yè)技術(shù)人員個人目標(biāo)記錄表姓名性 別年 齡職稱本職稱年限工作 年限個人年度目標(biāo)簽名論文技術(shù)其他1.2.

10、3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.一季度參加人員簽名：馬更平、崔永勝、王陸、陳善文、張劍峰、李偉、尹宗杰、劉震、楊曉明、王陸未參加人員姓名：無主題：培訓(xùn)神經(jīng)外科三基知識。培訓(xùn)考核方式及留存資料目錄及索引路徑:培訓(xùn)考核內(nèi)容：一、基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)1. 康全利主任主任提問劉飛：三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療原則。2. 康全利主任主任提問張劍峰：顱骨修補術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)后并發(fā)癥。3. 康全利主任主任提問尹宗杰：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的h-h分級。4. 康全利主任主任提問陳善文：自發(fā)性腦出血的病因及手術(shù)治療原則， 康全利主任主任提問李偉：頸內(nèi)動脈內(nèi)破剝脫術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥。二、基本技能的考

11、核1考核劉飛腰椎穿刺術(shù)。2.考核李偉顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)（模擬）培訓(xùn)考核結(jié)果：三基的考核應(yīng)該是每一位神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)基本必備的，必須經(jīng)常學(xué)習(xí)，經(jīng)常訓(xùn)練，溫故而知新, 才能穩(wěn)定根基，木次考核結(jié)果滿意，以后仍要繼續(xù)加強知識培養(yǎng)。未參加人員補救計劃及具體實施方案及培訓(xùn)結(jié)果:科主任簽字：_ 康全利_ fi期：注：三基培訓(xùn)、考核記錄內(nèi)容要具體，涵蓋培訓(xùn)內(nèi)容，受訓(xùn)人員名單，培訓(xùn)時限，記錄并與培訓(xùn) 考核檔案相統(tǒng)一。二季度參加 人員 簽名:未參加人員姓名: 主題：培訓(xùn)考核方式及留存資料目錄及索引路徑:培訓(xùn)考核內(nèi)容:培訓(xùn)考核結(jié)杲:未參加人員補救計劃及具體實施方案及培訓(xùn)結(jié)果:三季度參加 人員 簽名:未參加人員姓名: 主題：

12、培訓(xùn)考核方式及留存資料目錄及索引路徑:培訓(xùn)考核內(nèi)容:培訓(xùn)考核結(jié)杲:未參加人員補救計劃及具體實施方案及培訓(xùn)結(jié)果:四季度參加 人員 簽名:未參加人員姓名:主題：培訓(xùn)考核方式及留存資料目錄及索引路徑:培訓(xùn)考核內(nèi)容:培訓(xùn)考核結(jié)杲:未參加人員補救計劃及具體實施方案及培訓(xùn)結(jié)果:姓名年齡職稱一季度考核二季度考核三季度考核四季度考核備注12.3.4.5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.姓名年齡職稱一季度考核二季度考核三季度考核四季度考核備注16.17.1&19.20.21.22.23.24.25.26.27.2&29.30.31.一月缶容 質(zhì)內(nèi) 劃點 計重要量 對度級

13、 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理理 質(zhì)病于核于介介s字 簽 任 主日 月 年二月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理理 質(zhì)病手核手合合質(zhì)控 小組 簽字11日 月 年三月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理理 質(zhì)病手核手合合質(zhì)控 小組 簽字11日 月 年四月檢查日期計劃質(zhì)控 重點內(nèi)容質(zhì)控提要 病歷質(zhì)量 手術(shù)核對 核心制度 手術(shù)分級 合理用血 合理用藥改進 計劃 措施質(zhì)控 小組 簽字主任年月日五月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理理 質(zhì)病手核手合合質(zhì)控

14、小組 簽字11日 月 年六月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理理 質(zhì)病手核手合合質(zhì)控 小組 簽字11日 月 年七月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理理 質(zhì)病手核手合合質(zhì)控 小組 簽字11日 月 年八月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理理 質(zhì)病手核手合合質(zhì)控 小組 簽字11日 月 年九月檢査日期計劃質(zhì)控 重點內(nèi)容質(zhì)控提要 病歷質(zhì)量 手術(shù)核對 核心制度 手術(shù)分級 合理用血 合理用藥改進 計劃 措施質(zhì)控 小組 簽字主任簽字年月日十月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 ti 二

15、b二3要量 對度 級 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理 理 質(zhì) 病¥核 手 含 合質(zhì)控 小組 簽字日 月 年卜一月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 ti 二b二3要量 對度 級 血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理 理 質(zhì) 病¥核 手 含 合字 簽 任 主日 月 年10.12科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄(12)十二月控容 質(zhì)內(nèi) 劃點 ti 二b二3要量對度級血 藥 提質(zhì)核制分用用 控歷術(shù)心術(shù)理 理 質(zhì) 病¥核 手 含 合8字 簽 任 主日 月 年11.1科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動記錄（1） 一月時間地點主持人參加 人員 簽字主題點義范南忌景心文匯內(nèi)際展 要定規(guī)指禁前核英詞國國進主

16、持人時間科主任時間注：科室業(yè)務(wù)活動記錄每月1次，記錄內(nèi)容要詳實，涵蓋講課主要內(nèi)容摘要、該業(yè)務(wù)國內(nèi)國際進展等。時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽

17、字主題要點主持人時間科主任時間1111科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動記錄(11)十一月時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間11.12科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動記錄（12）十二月時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點 法規(guī)規(guī)范 病歷書寫 核心制度 患者安全 手術(shù)核査 應(yīng)急反應(yīng) 不良事件知曉情況 執(zhí)行情況 存在缺陷 改進措施主持人時間科主任時間注：科室文件制度學(xué)習(xí)每月1次，記錄內(nèi)容要詳實，涵蓋學(xué)習(xí)主要要點，聚焦于法規(guī)規(guī)范患者安 全以及核心制度等方面內(nèi)容。時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點 法規(guī)規(guī)范 病歷書寫 核心制度 患者安全 手術(shù)核査

18、應(yīng)急反應(yīng) 不良事件知曉情 執(zhí)行情 存在缺 改進措況 況 陷主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點 法規(guī)規(guī)范 病歷書寫 核心制度 患者安全 手術(shù)核査 應(yīng)急反應(yīng) 不良事件知曉情況 執(zhí)行情況 存在缺陷 改進措施主持人時間科主任時間時間2014.2.14地點醫(yī)生辦公主持人康全利參加 人員 簽字要點 法規(guī)規(guī)范 病歷書寫 核心制度 患者安全 手術(shù)核查 應(yīng)急反應(yīng) 不良事件康全利主任醫(yī)師、崔永勝副主任醫(yī)師、蒲建章副主任醫(yī)師、馬更平主治醫(yī)師、王陸醫(yī)師、 李偉醫(yī)師、陳愛國醫(yī)師、陳善文醫(yī)師、尹宗杰醫(yī)師、張劍峰醫(yī)師、劉飛醫(yī)師。主題三級綜合醫(yī)院神經(jīng)外科一般業(yè)務(wù)和重點業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一般及常規(guī)業(yè)務(wù)：1、顱腦損

19、傷的各種手術(shù)。2、常見腦腫瘤手術(shù)（腦膜瘤、膠質(zhì)瘤）。3、垂體腫瘤切除術(shù)（經(jīng)額、經(jīng)蝶手術(shù)）。4、功能性神經(jīng)外科手術(shù)。5、血管內(nèi)介入術(shù)。6、常見顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)。7、常見顱內(nèi)腦血管畸形切除術(shù)。&常見推管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。9、各種不同先天性畸形手術(shù)。 10,各種不同類型高血壓腦出血手術(shù)。11.開展功能性神經(jīng)外科手術(shù)（運動障礙性疾病，癲癇，多動癥, 精神?。?。12、全腦血管造影術(shù)。13、顱壓測定。14、選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)治療硬性腦癱。重點及核心業(yè)務(wù)1、后循環(huán)動脈瘤手術(shù)。2、神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下的各種手術(shù)。3、聽神經(jīng)瘤切除術(shù)（面 神經(jīng)保留率：腫瘤直徑4cm以上者達1/2以上；腫瘤直徑4cm以下達2/

20、3以上）。4、髓內(nèi)腫瘤切 除術(shù)。5、神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下腫瘤切除術(shù)。6、能開展顱底外科手術(shù)：包括經(jīng)蝶竇入路垂體瘤、頸靜脈 孔區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)腫瘤切除術(shù)。7、經(jīng)鼻,經(jīng)額下，經(jīng)翼點三種入路，切除腫瘤體積達2/3以上或全切 除。8、設(shè)?？浦匕Y加強監(jiān)護室（專科icu）包括顱內(nèi)壓監(jiān)測。9、枕下，小腦幕上下聯(lián)合,經(jīng)巖骨入路切 除體積達2/3以上。10、面神經(jīng)（解剖或功能）保存達2/3以上。11.死亡率在10%以。下12、高頸 段或腦干腫瘤切除術(shù)。13、中大型腦動脈、靜脈畸形的手術(shù)切除° 14、巨大橋小腦角巖谷尖腫瘤切除術(shù)，面神經(jīng)保留。15、腦室系統(tǒng)內(nèi)腫瘤手術(shù)切除。16、腦立體定向手術(shù)。17,腦室鏡應(yīng)用

21、。開展術(shù)中電生理測定。知曉情況 執(zhí)行情況 存在缺陷 改進措施主持人康全利時間2014.02.10科主任康全利時間2014.02.1013.1月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（1）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在052h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.2月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（2）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在0.5-2h應(yīng)用特殊抗生素治

22、療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.3月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（3）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在0.5-2h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.4月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（4）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24

23、h72h未在0.5-2h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.5月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（5）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在0.5-2h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.6月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（6）時間地點主持人參加 人員

24、簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在0.5-2h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.7月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（7）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在0.5-2h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.8月度抗生素、臨床路徑專項

25、會議記錄（8）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在0.5-2h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.9月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（9）時間2013.9.20地點書經(jīng)外科醫(yī)生辦公主持人康全利參加 人員 簽字康全利主任醫(yī)師、崔永勝副主任醫(yī)師、蒲建章副主任醫(yī)師、馬更平主治醫(yī)師、楊曉明主治 醫(yī)師、王陸醫(yī)師、李偉醫(yī)師、陳愛國醫(yī)師、陳善文醫(yī)師、尹宗杰醫(yī)師、張劍峰醫(yī)師、劉飛 醫(yī)師?？股仡A(yù)防使用例數(shù)8術(shù)前052

26、h內(nèi)824h872h0未在0.5-2h應(yīng)用0特殊抗生素0治療例數(shù)0藥敏例數(shù)0存在問題整改方案臨床路徑 單病種(如有多個 臨床路徑請入組例數(shù)4完成例數(shù)4出組例數(shù)0入組率100%完成率100%單病種名稱慢性硬朋氈下血腫(缺損完成例數(shù)4顱骨后歹存在問題整改方案主持人康全利時間2013.9.20科主任康全利時間2013.9.2013.10月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄(10)時間2013.10.20地點神經(jīng)外科辦公室主持人康全利參加 人員 簽字康全利主任醫(yī)師、崔永勝副主任醫(yī)師、蒲建章副主任醫(yī)師、馬更平主治醫(yī)師、楊曉明主治 醫(yī)師、王陸醫(yī)師、李偉醫(yī)師、陳愛國醫(yī)師、陳善文庾師、尹宗杰醫(yī)師、張劍峰醫(yī)師、劉飛

27、 醫(yī)師?？股仡A(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在052h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種(如有多個 臨床路徑請 增加表格)入組例數(shù)2完成例數(shù)2出組例數(shù)0入組率100完成率100單病種名稱慢性鎖膜下血腫顱骨后天缺損頭皮腫物完成例數(shù)2存在問題整改方案主持人康全利時間2013.10.20科主任康全利時間2013.10.2013.11月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄(11)時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前0.5-2h內(nèi)24h72h未在052h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種(如有多個 臨床路徑請 增加表格)入組例數(shù)1完

28、成例數(shù)1出組例數(shù)0入組率100%完成率100%單病種名稱頭皮腫物完成例數(shù)1存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.12月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄(12)時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預(yù)防使用例數(shù)術(shù)前052h內(nèi)24h72h未在0.5-2h應(yīng)用特殊抗生素治療例數(shù)藥敏例數(shù)存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數(shù)完成例數(shù)出組例數(shù)入組率完成率單病種名稱完成例數(shù)存在問題整改方案主持人時間科主任時間14. 1 科室第一季度醫(yī)療工作總結(jié)門診人次岀院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶

29、救次數(shù)搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數(shù)臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱單病種例數(shù)特殊抗牛:素使用例數(shù)治療應(yīng)用抗生素例數(shù)藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)15天再住院例數(shù)非計劃再次重返icu住院大于30天例數(shù)經(jīng)驗 小結(jié)護丄長簽字fi期科主任簽字日期14.2 科室第二季度醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數(shù)臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱

30、單病種例數(shù)特殊抗牛:素使用例數(shù)治療應(yīng)用抗生素例數(shù)藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)15天再住院例數(shù)非計劃再次重返icu住院大于30天例數(shù)經(jīng)驗 小結(jié)護丄長簽字fi期科主任簽字日期14. 3 科室第三季度醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數(shù)臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱單病種例數(shù)特殊抗牛:素使用例數(shù)治療應(yīng)用抗生素例數(shù)藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)15天再住院例數(shù)非計劃

31、再次重返icu住院大于30天例數(shù)經(jīng)驗 小結(jié)護丄長簽字fi期科主任簽字日期門診人次開放床位平均住院日住院患者人均費用實際藥比危重患者例數(shù)搶救次數(shù)甲級病案率出院人數(shù)床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者藥品費用藥比定額死亡患者例數(shù)搶救成功率成份輸血率14.4 科室第四季度醫(yī)療工作總結(jié)三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數(shù)臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱單病種例數(shù)特殊抗牛:素使用例數(shù)治療應(yīng)用抗生素例數(shù)藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)15天再住院例數(shù)非計劃再次重返icu住院大于30天例數(shù)經(jīng)驗 小結(jié)護丄長簽字fi期科主任簽字日期14.5 科室年度醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放

32、床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數(shù)臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱單病種例數(shù)特殊抗牛:素使用例數(shù)治療應(yīng)用抗生素例數(shù)藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)15天再住院例數(shù)非計劃再次重返icu住院大于30天例數(shù)經(jīng)驗 小結(jié)護丄長簽字fi期科主任簽字日期151神經(jīng)外科科9月份運行病歷質(zhì)控記錄說明：三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）第51頁4.5.7.3要求“根據(jù)病 歷書寫基本規(guī)范対住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價”，“

33、院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動, 有記錄。木月共檢查運 行病歷數(shù)量 （住院號）木月共檢查運行病歷 12份（每月不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共份；2、醫(yī)患談話不符合規(guī)定，共 份；3、醫(yī)師或術(shù)者未及時簽字，共 份；4、口費協(xié)議簽署不規(guī)范，共份；5、記錄時限、歸檔吋限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯謀，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風(fēng)險評估表/手術(shù)或介入安全核查表填寫不規(guī)范，共份；9、抗生素應(yīng)用不規(guī)范，共 份；10、其他質(zhì)量缺陷：，共 份。 1、醫(yī)師責(zé)任心差； 2、醫(yī)師能力不足； 3、病歷書寫基本規(guī)范掌握不牢；4、科室培

34、訓(xùn)不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習(xí)慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表h期：152神經(jīng)外科科10月份運行病歷質(zhì)控記錄說明：三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據(jù)病 歷書寫基本規(guī)范對住院病丿力質(zhì)量實施監(jiān)控與評價”，“院科兩級病丿力質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動, 有記錄。本刀共檢查運 行病歷數(shù)量 （住院號）本刀共檢查運行病歷份（毎刀不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共份；2、醫(yī)患談話不符合規(guī)定，共 份；3、醫(yī)師或術(shù)者未及時簽字，共 份；4、口費協(xié)議簽署不規(guī)范，共 份；5、記錄時限、歸檔吋限不符

35、合要求，共份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風(fēng)險評估表/手術(shù)或介入安全核查表填寫不規(guī)范，共份；9、抗生素應(yīng)用不規(guī)范，共 份；10、其他質(zhì)量缺陷：，共 份。 1、醫(yī)師責(zé)任心差； 2、醫(yī)師能力不足； 3、病歷書寫基本規(guī)范掌握不牢；4、科室培訓(xùn)不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習(xí)慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.3 神經(jīng)外科科11月份運行病歷質(zhì)控記錄說明：三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據(jù)病 歷書寫基本規(guī)范對住院病歷質(zhì)量實施

36、監(jiān)控與評價”，“院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數(shù)量 （住院號）本月共檢杳運行病歷份（每月不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共 份；2、醫(yī)患談話不符合規(guī)定，共份；3、醫(yī)師或術(shù)者未及吋簽字，共 份；4、門費協(xié)議簽署不規(guī)范，共 份；5、記錄時限、歸檔時限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風(fēng)險評估表/手術(shù)或介入安全核查表填寫不規(guī)范，共 份；9、抗生素應(yīng)用不規(guī)范，共 份；10、其他質(zhì)量缺陷：，共份。 1、醫(yī)師責(zé)任心差； 2、醫(yī)師能力不足； 3、病歷書寫基本規(guī)范掌握不

37、牢；4、科室培訓(xùn)不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習(xí)慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.4 神經(jīng)外科 科12月份運行病歷質(zhì)控記錄說明：三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據(jù)病 歷書寫基本規(guī)范對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價”，“院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數(shù)量 （住院號）本月共檢查運行病歷 12份（每月不少于12份）5033695037725047725042014331335q47635035315041072770803(x)25550399050

38、34815()4481413136存在問題歸類1、i般項口填寫不全，共份；2、醫(yī)患談話不符合規(guī)定，共份；3、醫(yī)師或術(shù)者未及時簽字，共 份；4、自費1辦議簽署不規(guī)范，共份；5、記錄時限、歸檔時限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風(fēng)險評估表/手術(shù)或介入安全核查表填寫不規(guī)范，共 份；9、抗生素應(yīng)用不規(guī)范，共0份；10、其他質(zhì)量缺陷：，共份。 1、醫(yī)師責(zé)任心差； 2、醫(yī)師能力不足； 3、病歷書寫基本規(guī)范掌握不牢；4、科室培訓(xùn)不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習(xí)慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主

39、任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.5 科月份運行病歷質(zhì)控記錄說明：三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據(jù)病 歷書寫基本規(guī)范對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價”，“院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數(shù)量 （住院號）本月共檢杳運行病歷份（每月不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共 份；2、醫(yī)患談話不符合規(guī)定，共份；3、醫(yī)師或術(shù)者未及吋簽字，共 份；4、門費協(xié)議簽署不規(guī)范，共 份；5、記錄時限、歸檔時限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；

40、8、麻醉風(fēng)險評估表/手術(shù)或介入安全核查表填寫不規(guī)范，共 份；9、抗生素應(yīng)用不規(guī)范，共 份；10、其他質(zhì)量缺陷：，共份。 1、醫(yī)師責(zé)任心差； 2、醫(yī)師能力不足； 3、病歷書寫基本規(guī)范掌握不牢；4、科室培訓(xùn)不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習(xí)慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.6 科月份運行病歷質(zhì)控記錄說明：三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據(jù)病 歷書寫基本規(guī)范對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價”，“院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數(shù)量 （住院號）本月共檢杳運

41、行病歷份（每月不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共 份；2、醫(yī)患談話不符合規(guī)定，共份；3、醫(yī)師或術(shù)者未及吋簽字，共 份；4、門費協(xié)議簽署不規(guī)范，共 份；5、記錄時限、歸檔時限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風(fēng)險評估表/手術(shù)或介入安全核查表填寫不規(guī)范，共 份；9、抗生素應(yīng)用不規(guī)范，共 份；10、其他質(zhì)量缺陷：，共份。 1、醫(yī)師責(zé)任心差； 2、醫(yī)師能力不足； 3、病歷書寫基本規(guī)范掌握不牢；4、科室培訓(xùn)不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習(xí)慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.7 科月份運行病歷質(zhì)控記錄說明：三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據(jù)病 歷書寫基本規(guī)范對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價”，“院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數(shù)