HL7系統(tǒng)集成下的醫(yī)療信息論文

1、17 的發(fā)展與應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生信息化是國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)目前比 較關(guān)注的話題， 其核心是規(guī)范醫(yī)學數(shù)據(jù)格式， 使醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)能 夠進行數(shù)據(jù)交換和信息共享。與發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換標準研究工作起步較晚， 目前完全遵循 7 標準進行醫(yī)療信息系統(tǒng)集成的醫(yī)院、 制造商為數(shù)不多 7。醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)院之間的信息系統(tǒng)不能實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享， 嚴重阻礙了醫(yī)療信息化的發(fā)展。因此引入 7 國際標準作為國內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療信息化標準對解決醫(yī) 療信息化建設(shè)、實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通意義重大。2 基于 7 的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)集成國內(nèi)在基于 7 標準的醫(yī)療衛(wèi)生 信息系統(tǒng)集成方面有了初步的實踐。文獻 8介紹了北京世紀壇醫(yī)院

2、在持卡就醫(yī)，實時結(jié)算的改造 中利用 7 標準實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保部門的信息交換。文獻 9談到國內(nèi)外檢查儀器的生產(chǎn)廠商通過 7 標準規(guī)范儀器 通訊接口來解決各種檢驗儀器接口的重用性問題， 并保證數(shù)據(jù)交換的 準確性。文獻10提到在不更改現(xiàn)有系統(tǒng)的前提之下，通過外掛中間件 模式 7中間件、 7引擎解決醫(yī)院信息系統(tǒng)異構(gòu)的問題。基于 7標準進行醫(yī)療數(shù)據(jù)整合， 實現(xiàn)了醫(yī)療信息系統(tǒng)內(nèi)部及系統(tǒng) 之間數(shù)據(jù)交換和信息共享， 主要體現(xiàn)在系統(tǒng)間集成應(yīng)用上， 涉及的關(guān) 鍵技術(shù)有 7 的本地化和基于 7 的醫(yī)療信息系統(tǒng)集成方式。217 本地化 7本地化是當前醫(yī)療信息交換標準的研究熱點。7 是美國開發(fā)的標準，與我國的文化、醫(yī)療模

3、式存在一定差異。 例如，美國人姓名有前綴、后綴等多種成分，在 7 協(xié)議中用字段 將姓和名分開來存，而我國一般不會將姓和名分開。7協(xié)議中給每位病人設(shè)定賬號，而中國則有公費、自費、醫(yī)保等 多種類型。因此，國內(nèi)在引入 7進行醫(yī)療信息集成時， 不能完全照搬 7 標準 文件 1112。7 協(xié)議中規(guī)定，消息是信息傳遞的最小單位， 由段、字段、組件、 分隔符等元素組成。一條消息由多個段組成， 而一個段由多個具有邏輯關(guān)系的字段組 成，多種元素又構(gòu)成了字段 13。消息機制是實現(xiàn)消息傳輸、 數(shù)據(jù)交換的關(guān)鍵技術(shù)， 其主要功能是 將應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過機制轉(zhuǎn)換為標準的 7 消息，然后按照機制規(guī)定 的傳輸協(xié)議將 7消息發(fā)

4、送至接收系統(tǒng)， 接收方對傳來的 7消息進行驗 證、解析，再轉(zhuǎn)化為應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。7本地化就是要實現(xiàn)消息機制的本地化，它不需要在技術(shù)層面上 進行改造，主要是對消息內(nèi)容定義和編碼。臺灣地區(qū)大都通過單個消息來定義某一個接口， 實現(xiàn) 7 的本地化 他們在進行轉(zhuǎn)診系統(tǒng)設(shè)計時， 考慮到 7 中規(guī)定姓名字段與本地區(qū) 命名存在差異，按照 7 的要求，將姓名分開處理 14。這種方式依靠幾個大型廠商和幾家大型醫(yī)院就可以定下某個接 口標準，在某些方面得到快速應(yīng)用。日本己經(jīng)建立起了本地化的 7 標準，簡稱 15。國內(nèi)一些醫(yī)院基于 7 標準進行醫(yī)院信息系統(tǒng)改造， 不是對現(xiàn)有系 統(tǒng)進行大改造，而是設(shè)計 7 網(wǎng)關(guān)，實現(xiàn)系統(tǒng)

5、間的數(shù)據(jù)交換和共享 16。然而，國內(nèi)醫(yī)療軟件廠商眾多，醫(yī)療信息系統(tǒng)復(fù)雜，如果僅依靠 某幾個消息來定義接口，要編寫大量、繁雜的轉(zhuǎn)換程序，工作量非常 大，所以這種方法可行但并不實用。目前我國將 7 改造成符合我國國情的 7本地化標準庫，依據(jù)標準 庫開發(fā)研制 7 消息構(gòu)造器解析器。消息構(gòu)造器是參照 7 標準的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)， 從一條 7 消息中抽取出有 用的信息放到 7 本地化標準庫，最后完成 7消息和 7 本地化消息的轉(zhuǎn) 化。這個過程的逆向?qū)崿F(xiàn)過程，就是消息解析器的工作過程。采用 7 本地化標準庫的方法，編寫工作量減小，轉(zhuǎn)換效率高，實現(xiàn)了基于國內(nèi)的 7 標準，給我國醫(yī)療信息系統(tǒng)集成提供了標準數(shù)據(jù)格 式。

6、2 2 基于 7 的醫(yī)療信息系統(tǒng)集成目前國內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)集成大 都依靠系統(tǒng)開發(fā)商提供標準接口， 或直接讀取對方數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)， 部 分采用共用數(shù)據(jù)庫的方法。這些方法的優(yōu)點是實現(xiàn)起來簡單、成本低，缺點是通用性、擴展 性、安全性等方面存在不足。如果多個應(yīng)用程序同時讀寫數(shù)據(jù)庫， 難以保證系統(tǒng)的正確性， 甚 至可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果 17。 以上集成方法很難滿足多樣化的醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用和頻繁的信息交 換需求。7提供標準的接口，可以簡化應(yīng)用程序集成接口開發(fā)的復(fù)雜度和 工作量，大大改善系統(tǒng)的安全性和擴展性。引入7進行醫(yī)療信息系統(tǒng)集成，可以采用 7R和72種方式18 19。2. 2. 17R方式這種方式是指現(xiàn)階段在

7、設(shè)計或改造醫(yī)療信息系統(tǒng) 時，充分考慮系統(tǒng)未來發(fā)展的需要， 完全按照 7 標準設(shè)計應(yīng)用系統(tǒng)的 體系架構(gòu)、數(shù)據(jù)對象、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。因此，系統(tǒng)的各應(yīng)用終端都可以接收和處理 7消息，可以直接或 通過中間件與相關(guān)軟件進行信息交換， 在理論上可以達到系統(tǒng)和系統(tǒng) 之間的實時交互， 可以相互主動地在需要的時候獲取對方可以提供的 數(shù)據(jù)信息 20。當然，這種方式屬于理想的方式，適合在廠商開發(fā)新系統(tǒng)時，進 行前瞻性的設(shè)計，有利于在多系統(tǒng)應(yīng)用環(huán)境中的應(yīng)用整合。7R的工作原理21如圖2所示。R發(fā)送接收模塊支持采用通訊協(xié)議， 通過或3網(wǎng)絡(luò)進行連接，負 責7消息的發(fā)送和接受 ;7 R 7資源模塊支持各種實際應(yīng)用的 7醫(yī)療信 息

8、事件，如檢查醫(yī)囑、轉(zhuǎn)診、住院、出院等 ;7 應(yīng)用接口模塊提供符 合 7 標準的應(yīng)用接口，實現(xiàn)向其他醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)發(fā)送數(shù)據(jù)。采用7R方式整合醫(yī)療信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從技術(shù)上看很好實現(xiàn)，但 應(yīng)用起來難度不小。首先，7 中有不少內(nèi)容與中國國情不符或有偏差，具體應(yīng)用之前 需要進行本土化 ; 其次，以這種方式實現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)集成花費大、 時間長、不能很快投入使用 ; 最后，國內(nèi)已經(jīng)形成自己的系統(tǒng)，短時 間內(nèi)不可能推翻重新設(shè)計。2 227 方式這種方式是對現(xiàn)有的應(yīng)用系統(tǒng)進行集成，通過提 供外掛程序 7 引擎、 7中間件等負責編碼或者解析 7信息，使應(yīng)用程 序之間能實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換。7是一組支持 7通訊的過程調(diào)用函數(shù)或

9、控件，應(yīng)用系統(tǒng)按照 7 接 口引擎的約定提供參數(shù)，模塊之間的通訊則由 7 接口引擎完成。這種方式是將整個醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的信息交換劃分為本系統(tǒng)內(nèi)和 各系統(tǒng)間兩類分別處理。7 并不干擾系統(tǒng)自身各部分正常工作，不會參與內(nèi)部信息交換過 程，也就不會對內(nèi)部信息處理增加負擔， 因此無須對既有程序代碼作 任何改動 22。只有當系統(tǒng)與外界發(fā)生信息交換時才進行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換， 充當翻 譯角色，在內(nèi)外部醫(yī)療信息交換中構(gòu)建了一座橋梁?；?7 應(yīng)用系統(tǒng)集成主要有兩種實現(xiàn)方法 23見圖 3。 一種是采用點對點通訊方式以實現(xiàn)不同系統(tǒng)的對接 ; 另一種是采 用 7 服務(wù)器的方法， 形成居于 7 接口的中心數(shù)據(jù)庫， 這樣可以減

10、少接 口數(shù)量，提高系統(tǒng)可靠性。從原理上講，這 2種方法都是在原有系統(tǒng)中增加一個 7 中間件， 醫(yī)療系統(tǒng)通過中間件與其他系統(tǒng)或 7服務(wù)器進行 7 消息交換。采用點對點的方法適合系統(tǒng)較少時使用。若系統(tǒng)增加時，所需的接口也將成倍提高， 集成復(fù)雜度相應(yīng)增加， 導(dǎo)致成本過高。因此，可以采用 7 服務(wù)器的方法解決系統(tǒng)復(fù)雜度的問題。7 服務(wù)器作為系統(tǒng)集成的中心結(jié)點，與多個子系統(tǒng)互連，大大減 少多個系統(tǒng)互連的接口數(shù)量， 但是 7 服務(wù)器本身的復(fù)雜度決定了這種 方式只有在十分復(fù)雜、異構(gòu)模塊眾多的情況下才使用。國內(nèi)對基于 7 的醫(yī)療信息整合進行了一些實踐。1996 年北京大學人民醫(yī)院建成了國內(nèi)第一個大型的醫(yī)院信息

11、系統(tǒng)，醫(yī)院在進行和R集成時，采用了點對點通信方式，在端使用太平 洋醫(yī)信公司的7引擎，在R端使用公司7引擎實現(xiàn)和R系統(tǒng)的互連 24。上海電力醫(yī)院信息平臺項目于 2011年 11 月上線。該項目采用了 724 標準，以 7 方式將上海電力醫(yī)院原有業(yè)務(wù)系 統(tǒng)進行了基于 7 標準的改造， 通過 7 引擎的處理使非標準的消息變成 符合 7 標準的消息，從而實現(xiàn)了醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間基于 7 的信息交 換 25。采用方式實現(xiàn)系統(tǒng)集成，實現(xiàn)簡單，投入周期小，成本花費少， 而且能夠很快發(fā)揮作用。雖然系統(tǒng)內(nèi)的各應(yīng)用模塊終端并不具有處理 7 消息的能力，無法 實現(xiàn)系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的實時數(shù)據(jù)處理， 以及應(yīng)用終端的查詢請

12、求等功但就目前國內(nèi)醫(yī)療狀況來看， 此方式完全可以滿足國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng) 集成的需要，是一種簡單有效的方法。37 在國內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用趨勢 3 17 版本的選擇系統(tǒng)間互 聯(lián)互通主要分為功能語法互聯(lián)互通性和語義互聯(lián)互通性。文獻26指出，功能互聯(lián)互通性是指兩個或多個系統(tǒng)間通過設(shè) 定功能和定義報文結(jié)構(gòu)進行信息交換的能力 ; 語義互聯(lián)互通性指兩個 或多個系統(tǒng)共享的信息能夠按原有定義被理解的能力， 是信息共享的 前提條件，涉及數(shù)據(jù)的整合、概念、術(shù)語、域模型和數(shù)據(jù)模型以及信 息框架的一致性問題，確定信息的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。在 72協(xié)議中，消息的編碼方式復(fù)雜繁瑣，不易閱讀 ; 協(xié)議采用 自然語言去描述觸發(fā)事件， 缺乏

13、明確的方法指導(dǎo)， 而且數(shù)據(jù)域?qū)е孪?息重定義和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)關(guān)系不明確， 在實現(xiàn)語義互聯(lián)互通上面臨很大困 難。7提供一個基于的文檔架構(gòu)，統(tǒng)一遵循R模型。一個文檔由元素封裝， 包含文檔頭和文檔體兩部分， 文檔中定義 部分的是人讀部分，則是機讀部分，更為符合醫(yī)護人員的認知。文檔的詞匯集可以包含醫(yī)學術(shù)語等語義標準， 從而實現(xiàn)語義上良 好的互通性 27。在進行醫(yī)療系統(tǒng)集成時， 美國選擇兩種體系標準混合使用， 因為 72已經(jīng)在美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中廣泛運用 28，如果推倒后再重新 按照的標準來實施成本太高。7在國內(nèi)應(yīng)用并不廣泛，所以區(qū)域衛(wèi)生的健康檔案、電子病歷標 準、醫(yī)療信息系統(tǒng)中的化驗檢驗報告等需要大量文檔交互

14、的系統(tǒng)， 可 以完全使用。3. 2基于7集成方式的選擇7和7R是基于7醫(yī)療信息系統(tǒng)集成 的 2 種途徑 29。現(xiàn)階段，在國內(nèi)醫(yī)院管理水平低、 7的本地化程度不高的情況下， 采用方式是最可取的。即使未來標準發(fā)生了改變， 包括 7 本地化以及未來采用 73. 0 的 格式編碼化，都只需通過修改外掛程序，就能滿足要求。這樣既可以不用對現(xiàn)有的應(yīng)用系統(tǒng)進行大改造， 又可以利用 7的 標準實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享，不失為一種簡便的方法。從長遠發(fā)展考慮，7R方式無疑是最好的選擇。因為它可以使醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)全面推行實現(xiàn) 7標準，醫(yī)療信 息系統(tǒng)無需再做多余的轉(zhuǎn)換或接口編寫， 就可以實現(xiàn)完全的 7數(shù)據(jù)交 換。它是未

15、來醫(yī)療信息系統(tǒng)集成的發(fā)展方向。因此，我們應(yīng)該把7R方式作為未來重點研究的方向。4 總結(jié)國內(nèi)對 7 的研究和運用起步較晚，實際運用的案例不多。 但是我國醫(yī)療信息化、 醫(yī)療保險、 社區(qū)醫(yī)療和區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng) 等，都需要標準化的支持。7 作為國際公認的醫(yī)療電子數(shù)據(jù)交換標準， 在國內(nèi)也得到了認可。 但是， 7 標準與我國的醫(yī)療模式、文化等存在差異，我們在引入7 應(yīng)用時，需要對它進行本地化改造，設(shè)計符合國情的 7 標準庫，可 以給我國醫(yī)療信息系統(tǒng)集成提供標準的數(shù)據(jù)格式。國內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)眾多， 各自分離， 而醫(yī)療業(yè)務(wù)需要系統(tǒng)間進行 數(shù)據(jù)交換和信息共享，現(xiàn)階段采用 7方式比較合適，從長遠看，7R 將代表未來

16、研究的方向。作者吳壽剛 1王曉華 2 工作單位 1 貴州大學計算機科學與信息學 院 2 貴州遵義醫(yī)學院醫(yī)學信息工程系本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumo

17、nia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、 風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能

18、會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入

19、ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲

20、得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)

21、因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病

22、原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而

23、老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革

24、蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死

25、亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為

26、60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感

27、染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進

28、展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。

29、成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對指 導(dǎo)抗生