醫(yī)院核心制度最全詳細醫(yī)院制度大全

1、1 前言1醫(yī)療質量管理制度4-52首診負責制度63 三級醫(yī)師負責制度4 分級護理制度5 查房制度&查對制度7臨床輸血管理制度（見輸血管理制度匯編）8 手術前討論制度9 疑難病歷討論制度10 危重患者搶救制度11 死亡病例討論制度12 值班和交接班制度14 會診制度13新技術新項目準入制度14 病歷書寫及管理制度15 手術分級管理制度16.危急值報告制度17 醫(yī)患溝通制度18 信息安全管理制度19.附件1 手術安全核查表醫(yī)療質量管理制度一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療 質量放在首位，把質量管理控制和持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工 作。二、醫(yī)院建立健全院、科二級

2、質量管理組織和質量保證體系，明 確職責，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。1、醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（醫(yī)療質量管理委員會、病案 管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員 會等相關委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與 權限范圍清晰，定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第-責任人，負責質量管理與改 進的領導與決策;各級領導參與制定相關制度，監(jiān)控質量管理與改進 過程。3、醫(yī)政科、護理部等職能部門負責醫(yī)療質量管理的指導、檢查、 考核、評價和監(jiān)督。4、臨床、醫(yī)技等基層科室主任作為科室質量管理第-責任人， 全面負責本科室醫(yī)

3、療質量管理工作。5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的 質量管理與分析技能。三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工 作的實際，制定切實可行的質量管理方案。質量管理方案包括：質量 管理冃標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等主要內容，著 重加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和關鍵崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量 和醫(yī)療安全的核心制度。1、核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級 護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前 討論制度、知情同意制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫 基本規(guī)范與管

4、理制度、值班交接班制度、技術準入制度等。2、重點加強環(huán)節(jié)質量和運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，嚴格按照診療 常規(guī)開展診療工作，逐步實行臨床路徑管理。六、加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識， 提高全員參與質量管理與改進的能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和 常規(guī);醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標。七、做好質量管理工作記錄，定期總結，逐級上報。通過檢查、 分析、評價、反饋等措施，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進與提高，并將質量 和安全的分析與評價納入醫(yī)院、科室、員工的績效考核。八、逐步建立非懲罰性不良事件報告系統，促進醫(yī)院質量管理系 統持續(xù)改進

5、，及時發(fā)現工作缺陷和不足，推動醫(yī)療質量管理制度、運 行機制與程序的改進。醫(yī)院首診負責制度一、首診負責是指凡到醫(yī)院就診的患者，特別是對急、危重患者，經導醫(yī)分診后首次接診的科室和值班醫(yī)師對患考的檢查、診斷、治療 和搶救均應承擔責任的制度。二、首診醫(yī)師應對所接診患者詳細詢問病史，進行體格檢查、必 要的輔助檢查，及時規(guī)范書寫病歷外，屬于本科疾病的應積極治療或 收住院治療。對診斷尚未明確或不屬于本科疾病的患者，應在對癥治 療的同時，請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確經會 診醫(yī)師同意轉有關科室治療。三、對于急、危、重患者，首診醫(yī)生應積極進行搶救治療，如不 屬于本科疾病，應同時請相關科室醫(yī)師會診

6、。被邀請的醫(yī)師應即時趕 赴現場，明確為本科疾病的，應接過患者并按首診醫(yī)師的責任進行后 續(xù)搶救和治療。四、經檢查治療后，對需要住院的危、急、重癥患者，首診醫(yī)師 負責與病房聯系，病房不得拒收。如收治困難，應向醫(yī)政科或醫(yī)院主 管領導報告，協調處理。五、凡決定收住院或轉科、轉院的危、急、重癥患者，首診醫(yī)師 應根據病情及轉診、轉院的相關規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送患者。六、首診醫(yī)師下班時，應以接班醫(yī)師做好床頭交接班，交接清楚 病情并做好記錄后方可離開。三級醫(yī)師負責制度1、醫(yī)院實行科主任、主管醫(yī)師、經管醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上市主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔 任，可實行高職低聘，必要時

7、也可低職高聘。2、科主任對本科的醫(yī)療質量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑 難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術及特殊 檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護 理意見，改進和提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給 的相關工作。3、主管醫(yī)師受科主任領導，負責分管病員的診治和指導下級醫(yī) 師工作，具體對分管病員定期進行系統查房，對新入院、急危重、診 斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報, 傾聽病員意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查 醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質量，開展教學、 科研工作，完成各級交給的

8、相關工作。4、經管醫(yī)師受主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）領導，負 責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按 時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級 醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報 告，觀察處理病情變化，據實做好病程記錄，主動征求病員意見，不 斷提高醫(yī)療質量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責, 完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。分級護理制度分級護理是患者入院后，醫(yī)生根據病情及生活自理能力以醫(yī)囑形 式下達的護理等級。分為特級護理、一、二、三級護理四個級別。護 士根據級別，在床頭信息卡和患者一覽表設統

9、一護理標記，一級為紅 色，二級為黃色，三級護理為綠色。醫(yī)生應當根據患者病情的轉歸及 時調整護理級別。護上應當遵守臨床護理規(guī)范和疾病護理常規(guī)并根據 護理級別開展工作，為患者進行基礎護理和專業(yè)技術服務。護士實施的護理工作包括：1 密切觀察病人的生命體征和病情變化。2. 正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解病人的反應。3 根據病人病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4. 提供護理相關的健康指導和心理支持。特級護理（一）病情依據：1. 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需耍進行搶救的患者；2 重癥監(jiān)護患者；3 各種復雜或者大手術后的患者；4. 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5. 其他有生命危險需要嚴密監(jiān)

10、護生命體征的患者。（二）護理內容：1. 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3. 根據醫(yī)囑，準確記錄出入量；4. 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5. 保持患者的舒適和功能體位；6. 實施床旁交接班。（三）質量要求：1. 保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔，保證病人體位舒適。2. 保證病人“六潔”（頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔）。3. 保證各種管道在位、通暢。4. 掌握病人病情（十知道）。二、一級護理（一）病情依據：1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患

11、者；3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理內容：1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據患者病情，測量牛命體征；3. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;5. 提供護理相關的健康指導。（三）質量要求:1. 保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔。2. 保證病人“六潔”（頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔）。3. 保證各種管道在位、通暢。4. 保證病人正常休息。5. 掌握病人病情（十知道）。三、二級護理（一）病情依據：1. 病情穩(wěn)

12、定，仍需臥床的患者;2. 生活部分自理的患者。（二）護理內容：1. 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據患者病情，測量生命體征；3. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施;5. 提供護理相關的健康指導。（三）質量要求：1. 保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔。2. 保持病人皮膚口腔清潔。3 保證病人正常休息。四、三級護理（一）病情依據：1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2. 生活完全自理且處于康復期的患者。（二）護理內容：1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;2. 根據患者病情，測量生命體征；3. 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.

13、提供護理相關的健康指導。（三）質量要求：1. 保持床單元清潔。2. 保證病人正常休息。查房制度1、查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療 質量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務人員應自覺參加，嚴肅對 待。2、三級醫(yī)師查房：科主任查房每周12次，主管醫(yī)師查房每日 1次，經管醫(yī)師查房每日至少2次。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師參加, 必要時護士長和責任護士參加。三級醫(yī)師查房的職責與三級醫(yī)師負責 制的職責相對應。3、三級醫(yī)師查房前相關人員應充分做好查房各項準備工作；查 房時參加查房人員應按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經管醫(yī)師應 報告簡要病情并提出需要解決的問題，主持人應根據查房的目的作必 要

14、的檢查和分析并提出處理意見；查房后經管醫(yī)師應將查房內容詳實 記載，主管醫(yī)師應對記載內容進行核實修正并簽字確認，必要時由主 持人簽字確認。4、科主任查房：每周12次，由科主任或者科主任委托主管醫(yī) 師主持，科內全體醫(yī)師、護士長及有關人員參加，主要是討論疑難危 重病例的診療問題，進行重大手術、特殊檢查的審查和安排，抽查病 歷質量，聽取醫(yī)護人員的工作匯報、建議或意見以及科主任認為需要 處理的其他問題。由科秘書和經管醫(yī)師做好相應記錄。5、危重病人查房：由主管醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危 重病人進行重點查房，組織討論并做出有效處理。本組更護人員、值 班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關的其他人員參加。由經管醫(yī)師

15、記錄。6、護理查房：由護士長或者護理部主任主持，護理人員參加， 主要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施落實情況，研究解決疑難危重護理 問題，進行護理教學，提高護理質量。由護理質量管理員記錄。7、院長查房：定期或不定期進行，由院長或者院長委托的副院 長主持，各職能部門負責人、科主任、護士長以及相關人員參加，檢 查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。由院辦公室和科室質量管 理員記錄。8、為保證查房秩序和查房質量，查房期間病區(qū)應保持安靜，不 準探視，查房人員不應處理與查房無關的事項，手機應處于關機狀態(tài), 因工作需要開放手機的人員也應將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要 接聽電話時應避開查房現場，減少對查房的干擾

16、。非特殊情況，參加 人員不應遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。查對制度一. 臨床查對制度1.開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件， 應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信 息資料，加以核實。2執(zhí)行醫(yī)囑時應進行“三查八對”:擺藥后查；服藥、注射、處 置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑 量、濃度、時間、用法。同時應檢查藥品的質量和有效期，注意藥物 配伍禁忌，詢問有無過敏史。3搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復誦一遍，核對無 誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安甑、藥瓶或者相關包裝等物品保留 備查。4采集標本時應查

17、對患考姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內及時送檢。二、輸血查對制度（見尋甸仁康醫(yī)院臨床輸血核查制度）三、手術查對制度1 手術前接病員時應根據手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用 的特殊藥品或者特殊耗材等。2.手術前手術醫(yī)師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可 實施切除手術。4. 術中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術中用藥遵照臨床用藥查對 制度執(zhí)行。5. 凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔 料和器械

18、數，由手術護士簽字確認。6術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核 對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名 稱、部位、數量，及時送檢。7術后病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應再次對 病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。四、手術安全核查制度為保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041 號手術安全核查制度的要求，特制定我院手術安全核查制度。一、本制度適用于各級各類手術，心血管介入、內鏡檢查和治療 及各類有創(chuàng)操作也必須參照執(zhí)行。二、手術患者進入手術室或有創(chuàng)操作室時，必須配戴腕帶以便核 查。此項工作由手術室或操作室的護士及操作人員

19、負責檢查確認。三、手術安全核查工作由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師（術者或一助）、 麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、 手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容 進行核查。四、手術安全核查分四次完成。第一次核查為患者入室后、 麻醉實施之前，由手術醫(yī)師負責；第二次核查為手術開始之前, 由手術醫(yī)師負責，第三次核查為皮膚切開之前，由麻醉醫(yī)師負責; 第四次核查為患者離開手術室前（即手術結束），由巡回護士負 責，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表（附表）。五、實施手術安全核查的內容及流程。（-）麻醉實施之前，由手術醫(yī)師負責陳述、記錄，巡回護 士核對病歷：三方按手術

20、安全核查表（附表）依次核對患者 身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、 手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、 靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血 情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始之前，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士分 別陳述，麻醉醫(yī)師負責記錄：三方共同核查患者身份（姓名、性 別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，手術、麻醉醫(yī)師級別、 資質等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手 術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）切皮前，由麻醉醫(yī)師、器械護士、手術醫(yī)師分別陳述， 核查內容為：患者身份、手術部位、手術名稱

21、、麻醉分級、手術 開始時間、術中關注點、麻醉方式、器械物品準備情況及應對方 案等。（四）患者離開手術室前，巡回護士負責陳述、記錄：三方 共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、部位， 術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（五）三方確認后，在離開手術室前分別在手術安全核查表（附 表）上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤 后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需 要下達醫(yī)囑，麻醉師負責相應記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院

22、患者手術安全核查表（附表）應歸入病歷中保管， 門診患者手術安全核查表（附表）由手術室或相應的操作室負責 保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全 核查制度的第一責任人。十、控感辦、醫(yī)務科、護理部負責對全院手術安全核查制度實施 情況的監(jiān)督與管理，并納入每月的醫(yī)療質量考核體系。十一、在該制度實施過程中，各手術科室及監(jiān)管部門如發(fā)現新的 問題應及時提出，醫(yī)務部會根據實際運行情況及上級衛(wèi)生行政部門的 要求及時改進。十二、手術安全核查表（見附件）五、發(fā)藥查對制度1. 藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對 規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定

23、; 處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否 有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。2藥學人員調劑處方時應做到“四查十對”:查處方，對科別、 姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數量、標簽；查配伍禁忌，對 藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處 方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī) 師是否具備麻醉處方權。六、醫(yī)技檢查查對制度1 臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質量和數量，檢驗結 果應該經過指定的人員審

24、核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員 應對結果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應經過主 治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送 達時應與科室有關人員進行查對簽收。2影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。 檢查結果應經審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送， 送達時應與科室有關人員進行查對簽收。七、供應室查對制度1 接受器械包時查對名稱、核定數量、質量、有無破損及初步清潔處理情況。2準備器械包時，查對名稱、核定數量、質量、有無破損、清潔 處理情況以及送消毒的口期。3滅菌時查對

25、溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑 及無濕包情況以及消毒fi期。4發(fā)器械包時，查對名稱、數量、以及消毒滅菌日期。手術前討論制度1 術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一, 必須認真執(zhí)行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前 準備工作的最后一次檢查。2凡大、中型手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急診 手術時間不允許進行術前討論，中型手術由主治更師以上確定手術方 案，大型手術由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術方案。3中型手術術前討論市醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加, 特殊情況應提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術的術前討論 應由科主任或由科主任委托副主

26、任以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據病情邀 請相關專家參加。特殊病例需有院領導參加討論。4. 術前討論應取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。5. 術前討論應在術前一周內組織進行。經治醫(yī)師應在討論前做好 各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關資料，做好討論記 錄和登記。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現的困難、 危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建 議，充分進行討論，最后市主持人總結并確定手術方案。6討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份科室留存?zhèn)洳?。疑難病例討論制度1疑難、危重病例討

27、論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方 案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成 功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2. 凡入院一周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關 檢查有重要發(fā)現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本 院本地區(qū)首次發(fā)現的罕見疾??；病情危重或者需要多科協作搶救病例 以及科室認為必須討論的其他病例。3討論由經治醫(yī)師提出或者科主任指定，科主任或在主治醫(yī)師主 持，本科醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家 參加，特殊情況也可邀請職能部門、更院領導參加或者由更院組織全 院性討論。4. 討論前市經治醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收

28、集完備，必要時提前將病 例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫(yī)師簡明介紹病史、 病情及診療經過；主治醫(yī)師應詳細分析病情，提岀開展本次討論的目 的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意 見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由 經管醫(yī)師負責記錄和登記。5討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存科室備查。危重患者搶救制度1、為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度2、搶救工作應市主治醫(yī)師或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現 病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務 人員不得以任何理由拒絕急救處置。3、搶救過程中

29、需請他科會診或者協助搶救，應及時邀請相關科 室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4、各科室接到搶救急會診通知，應市主治醫(yī)師或以上人員在10 分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工 作需要無法及時會診，應由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達現場參加 搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結束后 應及時到達現場，指導搶救工作。5、參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī) 療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴 防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確定無誤后 執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。7、搶救過

30、程應市責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中 來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。8、對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后 再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室 施行手術，經治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術醫(yī)師直接交班，需轉院治療 的按轉院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告， 組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應向有關部 門報告。10、各科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、 定品種數量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交 接，確保齊全完備，隨時可用。11、科主任、護士長應定期對搶

31、救病例組織討論，總結經驗，吸 取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。死亡病例討論制度1、為總結死亡病例的診療經驗，提高搶救成功率，降低臨床死 亡率制定本制度。2、死亡病例均應在病人死亡后一周內進行討論，尸檢病例待病 理報告后一周內完成，特殊死亡病例根據實際情況及時討論。3、討論由科主任或醫(yī)療組長主持，必要時由醫(yī)政科組織，科室 或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關人員參加。4、討論中市經管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經過及死因診斷， 本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應本著 科學嚴謹的態(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析, 借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。討論

32、由經管醫(yī)師負責記 錄和登記。5、討論記錄市主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份科室留存?zhèn)洳?。值班和交接班制度一、醫(yī)師值班和交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有具有執(zhí)業(yè)資質的值班醫(yī) 師，值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。2、值班醫(yī)師每fi在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。3、各科醫(yī)師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處 理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本。4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處 理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處

33、理, 參加急診手術。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀 請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護 士說明去向及聯系方式。7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治 醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經治醫(yī)師交清危重病人情況及尚 待處理的工作。8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情 和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術 病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須根據情況安排好值班，保證臨床醫(yī)

34、療工作的順利進行，并做好記錄。二、護理交接班制度1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工 作準確及時地進行。2、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物 品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚 之前，交班者不得離開崗位。3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報 告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待, 與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應為夜班做好物品準 備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒 敷料、被服等，以便于夜班工作。4、交班中發(fā)現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，

35、應立 即查問。接班時發(fā)現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā) 生差錯事故或物品遺失應rh接班者負責。5、交接班內容及要求：(1) 交清住院患者總數，出入院、轉科、轉院、手術、生產、 病危、病重、死亡人數以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、 搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室 交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。(2) 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病 情，女口：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專 科護理執(zhí)行情況。（3）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全 的情況。（4）接班者應清點毒麻夯、急救夯品和其他

36、醫(yī)療器械，若數量 不符應及時與交班者核對。會診制度一、為規(guī)范會診流程和秩序，使患者得到及時正確的診斷和治療, 結合我院目情況制定本制度。二、會診前，申請?zhí)岢鲠t(yī)師應做好會診準備，詳細介紹患者病情， 說明會診目的，做好會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。三、急診會診：1、對本科難于處理，急需其他科室協助診治的急、危、重癥患者， 由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診申請單右上角用紅筆注明 “急”字。送交受邀科室。緊急情況可電話邀請會診科室，受邀會診醫(yī)師應及時到達申請科室進行會診，不得以任何理由延遲或拒絕。但 應在會診結束后前填寫會診申請單。受邀會診醫(yī)師應在會診結束后及 時完成會診記錄單的填寫。2

37、、會診時，申請醫(yī)師必須在場配合會診搶救，如會診醫(yī)師對疑難、 危重搶救等病人診治有困難時，應立即與本科室的上級醫(yī)師匯報，請 求其到現場參與會診搶救。3、急診會診時，請求會診的醫(yī)師應在病程錄上做好會診記錄并簽 字；應邀會診醫(yī)師應在會診單上詳細記錄會診意見。并負責向本科室 值班人員交接會診情況。4、急會診應體現急、危、重的病情特點和醫(yī)師的責任心，并保證 會診質量。四、院內會診：1、因患者病情疑難，需組織院內多學科會診時，須由科主任提出， 經醫(yī)政科同意，邀請有關科室醫(yī)師參加。2、申請會診科室應提前1-2天將病情摘要、會診目的和擬邀請醫(yī) 師報醫(yī)政科確定會診時間。會診由中請科室主任主持，醫(yī)政科參加, 必要

38、時院長參加。主治醫(yī)師報告病歷及病情，經治醫(yī)師做會診記錄并 認真執(zhí)行會診確定的診療方案。3、受邀會診醫(yī)師應在會診單上及時記錄會診意見、會診時間 會診時間要求具體到分，會診意見要求字跡清楚，簽全名。4、會診后屬應邀會診科室疾病需轉科者，應按轉科制度執(zhí)行。五、院外會診：1、本院診治有困難的疑難病例或其它特殊病例可申請院外會診。2、會診由科室主任提出，醫(yī)政科同意，報院長批準。更政科負責 與有關醫(yī)院聯系，確定會診時間及需要解決的疑難問題。會診由科主 任主持，院長、醫(yī)政科主任參加。主治醫(yī)師報告病歷病情，經治醫(yī)師 做會診記錄。3、邀請院外會診的科室，在會診結束后應在1個工作日內將被邀 請醫(yī)師姓名、專業(yè)、技術

39、職稱、會診經過、會診中發(fā)現的問題、會診 結果等情況以書面形式報醫(yī)政科。五、有下列情形之一的，各科室不得提出會診邀請：1、會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質的；2、本院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安 全保障的；3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。新技術和新項目準入制度1、為了加強醫(yī)療新技術的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療 質量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本制度。2、本制度所指的醫(yī)療新技術，分為限制性技術和一般技術兩類：（1）限制性新技術：指技術難度大、技術要求高，國家或者衛(wèi) 生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用 的新技術。（2）一般性新技術

40、：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用 外的常用診療項目。3、醫(yī)院鼓勵引進應用醫(yī)療新技術；禁止使用已明顯落后或不再 適用，需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法 律等方面與保障公民健康不相適應的技術。4、科室開展醫(yī)療新技術應向醫(yī)院提交相應申報資料：（1）新技術項目負責人資質證明材料；（2）新技術項目組人員資質證明材料；（3）國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資 料；（4）新技術開展的必要性和可行性；（5）新技術開展的實施方案和風險預案；（6）如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件；（7）以及需要提供的其他相關資料。5、開展醫(yī)療新技術必須履行下列程序:（1）開展

41、一般性新技術由科室向醫(yī)政科申報，醫(yī)政科組織專家 論證，經醫(yī)院專家委員會批準后實施；（2）開展限制性新技術由科窣向醫(yī)政科提交中請資料，醫(yī)政科 審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準入條件后，經醫(yī)院專 家委員會同意，醫(yī)政科根據規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構申報，批 準后實施；6、新技術臨床試用期間，醫(yī)政科應當加強對醫(yī)療新技術臨床應 用的質量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術檔案，并根據評估 結果，逐步建立準入標準和應用規(guī)范。7、新技術臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應當立即暫停 臨床應（試）用，由醫(yī)政科組織專家進行調查，并調查情況報批準部 門討論，以決定是否繼續(xù)恢復臨床試用或者應用。（1）、

42、發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；（2）可能引起嚴重不良后果的；（3）技術支撐條件發(fā)生變化或者消失的。8、開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫(yī) 療機構應用，經過相關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。病歷書寫及管理制度（一）、病歷書寫的一般要求：1、病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，應 當客觀、真實、準確、及時、完整。2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料 可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，要求文字工整，字跡清晰，表述準 確，語句通順，標點正確。3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采

43、 用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。5、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名 的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關 標準、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。6、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號或中華人 民共和國法定計量單位，如米5）、厘米（cm）、升（l）、毫升（ml）. 千克（kg）、克（g）、毫克（mg）等書寫。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時 制記錄。8、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、 記錄單均應清楚填寫姓名、性

44、別、住院號及日期。9、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當 在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。10、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床 醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟?力時，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親 屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理 人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或 者被授權負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的, 應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書

45、，并及時 記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的 法定代理人或者關系人簽署同意書。（二）、門診病歷書寫要求1、門診病人一律建立門診病歷，市患者保管。2、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡 清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。4、醫(yī)師簽字要簽全名。5、初診病歷書寫要求：認真逐項書寫首次病歷，不可漏項；有就診日期；有患 者主訴、病史、查體；有檢查、初步診斷、處置；有醫(yī)師簽名。6、復診病歷書寫要求：有就診日期；有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；有病情變化后的查體；有初診陽性體

46、征的復查；有處置、復診時間；有醫(yī)師簽名。7、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏夯物名稱。8、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。10、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例 要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。（三）、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：1、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會 診或轉接等內容。4、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者

47、，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。住院病歷書寫要求:1、書寫時間和審閱要求:（1）、新入院患者市見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住 本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。（2）、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經 過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書 寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。(3) 、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時

48、入院死亡 記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、 死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死 亡后24小時內完成。(4) 、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記 錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。(5) 、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等(未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師) 書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以 及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審 閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其 真實性必須由患者或家屬簽字確認。(6) 、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段

49、小結 原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫，主治醫(yī)師負責審閱簽字。交(接) 班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫(yī)師按住院時間超過30 天的患者管理與評價制度要求完成相關表格填寫。(7) 、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后， 由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。(8) 、患者轉科時，由轉出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病 區(qū)醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者, 應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規(guī)定。2、病程記錄書寫要求：（1）、首次病程記錄由木院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8 小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以 及診療意見等

50、。（2）、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書 寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄口期，再另起 一行記錄具體內容。對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每 天至少2次。3、日常病程記錄內容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的 分析以及下一步診療意見。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及 治療效果）。（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記 錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理 rtio（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并 記錄修正診斷的依據和理由。（

51、6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎 穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經過均按統一格式記錄書 寫。術前一定要有告知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均 應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的 記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同 意尸解，應有相關記錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的 特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的 記錄。（11）手術患者術中改變

52、麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器 官應有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自 動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。4、新入院患者48小時內，主治醫(yī)師應進行首次查房。急診危 重入院病人，24小時內應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記 錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的 分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應注明 查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要 有注明。5、上級更師查房后12天內，應檢查審閱

53、查房記錄是否完整、 準確并簽字。6、住院期間需他科醫(yī)師協助診治時，按會診制度規(guī)定進行 會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記 錄。7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診 斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。 大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統一書寫格式要求書寫大查房記 錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言 醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記 錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記 錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的全名和相應職稱。9

54、、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī) 師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參 加搶救人員的姓名和職稱等。10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患 者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時 記錄，并有患方委托代理人簽名認可。（五）、專項記錄書寫要求：1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較 大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師 主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意 外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論口期；急診手術患 者可只寫術前小結，但必須有中級

55、職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診 斷以及需施行手術治療指示的記錄。2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄，同時應有 主刀醫(yī)師的簽名。4、患者死亡后，市經治醫(yī)師在24小時內，按統一格式填寫死 亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。5、患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。6、病歷首頁應按衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知 的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診 斷意見為準。7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)牛部病 種質量評定標準填寫，危重患者搶救成功標準按照急癥搶救標準 和搶救成功標

56、準填寫。（六）醫(yī)患溝通告知書書寫要求：1特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應rh患者 本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代 理人簽字。2、在簽署各種醫(yī)患溝通告知書時，經治醫(yī)師應向患者、患者法 定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患溝通告知書的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。3、各種醫(yī)患溝通告知書中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽 署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽 署。4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署 者，可由他人代寫，但患者必須用右手拇指在其名字處按紅色印記。5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親 屬簽署有關醫(yī)患溝通告知書。6、患方拒絕簽署醫(yī)患溝通告知書時，醫(yī)務人員應在當天病程記 錄中，如實記錄拒簽時間、溝通告知書名稱及其理由，并有二名值班 人員簽名（有條件的請同病房患者或家屬簽字作證）。7、各種醫(yī)患溝通告知書中各項內容，必須填寫完整、準確。（七）檢驗和檢查報告單書寫要求：1、各種檢驗利檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡