醫(yī)院核心制度最全詳細(xì)醫(yī)院制度大全

1、1 前言1醫(yī)療質(zhì)量管理制度4-52首診負(fù)責(zé)制度63 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度4 分級護理制度5 查房制度&查對制度7臨床輸血管理制度（見輸血管理制度匯編）8 手術(shù)前討論制度9 疑難病歷討論制度10 危重患者搶救制度11 死亡病例討論制度12 值班和交接班制度14 會診制度13新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度14 病歷書寫及管理制度15 手術(shù)分級管理制度16.危急值報告制度17 醫(yī)患溝通制度18 信息安全管理制度19.附件1 手術(shù)安全核查表醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療 質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理控制和持續(xù)改進(jìn)的過程納入醫(yī)院的各項工 作。二、醫(yī)院建立健全院、科二級

2、質(zhì)量管理組織和質(zhì)量保證體系，明 確職責(zé)，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。1、醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案 管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員 會等相關(guān)委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與 權(quán)限范圍清晰，定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第-責(zé)任人，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與改 進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策;各級領(lǐng)導(dǎo)參與制定相關(guān)制度，監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn) 過程。3、醫(yī)政科、護理部等職能部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、 考核、評價和監(jiān)督。4、臨床、醫(yī)技等基層科室主任作為科室質(zhì)量管理第-責(zé)任人， 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)

3、療質(zhì)量管理工作。5、各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的 質(zhì)量管理與分析技能。三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工 作的實際，制定切實可行的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理方案包括：質(zhì)量 管理冃標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等主要內(nèi)容，著 重加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和關(guān)鍵崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全的核心制度。1、核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級 護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前 討論制度、知情同意制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫 基本規(guī)范與管

4、理制度、值班交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2、重點加強環(huán)節(jié)質(zhì)量和運行病歷的實時監(jiān)控與管理。五、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照診療 常規(guī)開展診療工作，逐步實行臨床路徑管理。六、加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識， 提高全員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和 常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達(dá)標(biāo)。七、做好質(zhì)量管理工作記錄，定期總結(jié)，逐級上報。通過檢查、 分析、評價、反饋等措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高，并將質(zhì)量 和安全的分析與評價納入醫(yī)院、科室、員工的績效考核。八、逐步建立非懲罰性不良事件報告系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理系 統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)

5、，及時發(fā)現(xiàn)工作缺陷和不足，推動醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運 行機制與程序的改進(jìn)。醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指凡到醫(yī)院就診的患者，特別是對急、危重患者，經(jīng)導(dǎo)醫(yī)分診后首次接診的科室和值班醫(yī)師對患考的檢查、診斷、治療 和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。二、首診醫(yī)師應(yīng)對所接診患者詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必 要的輔助檢查，及時規(guī)范書寫病歷外，屬于本科疾病的應(yīng)積極治療或 收住院治療。對診斷尚未明確或不屬于本科疾病的患者，應(yīng)在對癥治 療的同時，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確經(jīng)會 診醫(yī)師同意轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、對于急、危、重患者，首診醫(yī)生應(yīng)積極進(jìn)行搶救治療，如不 屬于本科疾病，應(yīng)同時請相關(guān)科室醫(yī)師會診

6、。被邀請的醫(yī)師應(yīng)即時趕 赴現(xiàn)場，明確為本科疾病的，應(yīng)接過患者并按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行后 續(xù)搶救和治療。四、經(jīng)檢查治療后，對需要住院的危、急、重癥患者，首診醫(yī)師 負(fù)責(zé)與病房聯(lián)系，病房不得拒收。如收治困難，應(yīng)向醫(yī)政科或醫(yī)院主 管領(lǐng)導(dǎo)報告，協(xié)調(diào)處理。五、凡決定收住院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的危、急、重癥患者，首診醫(yī)師 應(yīng)根據(jù)病情及轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送患者。六、首診醫(yī)師下班時，應(yīng)以接班醫(yī)師做好床頭交接班，交接清楚 病情并做好記錄后方可離開。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1、醫(yī)院實行科主任、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負(fù)責(zé)制，受聘的三級人員原則上市主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān) 任，可實行高職低聘，必要時

7、也可低職高聘。2、科主任對本科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑 難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊 檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護 理意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給 的相關(guān)工作。3、主管醫(yī)師受科主任領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診治和指導(dǎo)下級醫(yī) 師工作，具體對分管病員定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診 斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報, 傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢查 醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、 科研工作，完成各級交給的

8、相關(guān)工作。4、經(jīng)管醫(yī)師受主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）領(lǐng)導(dǎo)，負(fù) 責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時接管新進(jìn)病員，按 時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級 醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報 告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé), 完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。分級護理制度分級護理是患者入院后，醫(yī)生根據(jù)病情及生活自理能力以醫(yī)囑形 式下達(dá)的護理等級。分為特級護理、一、二、三級護理四個級別。護 士根據(jù)級別，在床頭信息卡和患者一覽表設(shè)統(tǒng)

9、一護理標(biāo)記，一級為紅 色，二級為黃色，三級護理為綠色。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情的轉(zhuǎn)歸及 時調(diào)整護理級別。護上應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理規(guī)范和疾病護理常規(guī)并根據(jù) 護理級別開展工作，為患者進(jìn)行基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。護士實施的護理工作包括：1 密切觀察病人的生命體征和病情變化。2. 正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解病人的反應(yīng)。3 根據(jù)病人病情和生活自理能力提供照顧和幫助。4. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和心理支持。特級護理（一）病情依據(jù)：1. 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需耍進(jìn)行搶救的患者；2 重癥監(jiān)護患者；3 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5. 其他有生命危險需要嚴(yán)密監(jiān)

10、護生命體征的患者。（二）護理內(nèi)容：1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄出入量；4. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5. 保持患者的舒適和功能體位；6. 實施床旁交接班。（三）質(zhì)量要求：1. 保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔，保證病人體位舒適。2. 保證病人“六潔”（頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔）。3. 保證各種管道在位、通暢。4. 掌握病人病情（十知道）。二、一級護理（一）病情依據(jù)：1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患

11、者；3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理內(nèi)容：1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量牛命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;5. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）質(zhì)量要求:1. 保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔。2. 保證病人“六潔”（頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔）。3. 保證各種管道在位、通暢。4. 保證病人正常休息。5. 掌握病人病情（十知道）。三、二級護理（一）病情依據(jù)：1. 病情穩(wěn)

12、定，仍需臥床的患者;2. 生活部分自理的患者。（二）護理內(nèi)容：1. 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;5. 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）質(zhì)量要求：1. 保持良好的病房環(huán)境，保持床單元清潔。2. 保持病人皮膚口腔清潔。3 保證病人正常休息。四、三級護理（一）病情依據(jù)：1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護理內(nèi)容：1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.

13、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）質(zhì)量要求：1. 保持床單元清潔。2. 保證病人正常休息。查房制度1、查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療 質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺參加，嚴(yán)肅對 待。2、三級醫(yī)師查房：科主任查房每周12次，主管醫(yī)師查房每日 1次，經(jīng)管醫(yī)師查房每日至少2次。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師參加, 必要時護士長和責(zé)任護士參加。三級醫(yī)師查房的職責(zé)與三級醫(yī)師負(fù)責(zé) 制的職責(zé)相對應(yīng)。3、三級醫(yī)師查房前相關(guān)人員應(yīng)充分做好查房各項準(zhǔn)備工作；查 房時參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng) 報告簡要病情并提出需要解決的問題，主持人應(yīng)根據(jù)查房的目的作必 要

14、的檢查和分析并提出處理意見；查房后經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實 記載，主管醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實修正并簽字確認(rèn)，必要時由主 持人簽字確認(rèn)。4、科主任查房：每周12次，由科主任或者科主任委托主管醫(yī) 師主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，主要是討論疑難危 重病例的診療問題，進(jìn)行重大手術(shù)、特殊檢查的審查和安排，抽查病 歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護人員的工作匯報、建議或意見以及科主任認(rèn)為需要 處理的其他問題。由科秘書和經(jīng)管醫(yī)師做好相應(yīng)記錄。5、危重病人查房：由主管醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危 重病人進(jìn)行重點查房，組織討論并做出有效處理。本組更護人員、值 班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由經(jīng)管醫(yī)師

15、記錄。6、護理查房：由護士長或者護理部主任主持，護理人員參加， 主要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施落實情況，研究解決疑難危重護理 問題，進(jìn)行護理教學(xué)，提高護理質(zhì)量。由護理質(zhì)量管理員記錄。7、院長查房：定期或不定期進(jìn)行，由院長或者院長委托的副院 長主持，各職能部門負(fù)責(zé)人、科主任、護士長以及相關(guān)人員參加，檢 查工作、聽取意見、了解情況、解決問題。由院辦公室和科室質(zhì)量管 理員記錄。8、為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不 準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項，手機應(yīng)處于關(guān)機狀態(tài), 因工作需要開放手機的人員也應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要 接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾

16、。非特殊情況，參加 人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。查對制度一. 臨床查對制度1.開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件， 應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信 息資料，加以核實。2執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進(jìn)行“三查八對”:擺藥后查；服藥、注射、處 置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑 量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物 配伍禁忌，詢問有無過敏史。3搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無 誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安甑、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留 備查。4采集標(biāo)本時應(yīng)查

17、對患考姓名、性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。二、輸血查對制度（見尋甸仁康醫(yī)院臨床輸血核查制度）三、手術(shù)查對制度1 手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用 的特殊藥品或者特殊耗材等。2.手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認(rèn)無誤后方可 實施切除手術(shù)。4. 術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對 制度執(zhí)行。5. 凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有輔 料和器械

18、數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認(rèn)。6術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請單一同核 對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標(biāo)本的名 稱、部位、數(shù)量，及時送檢。7術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對 病員的基本信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對交接。四、手術(shù)安全核查制度為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201041 號手術(shù)安全核查制度的要求，特制定我院手術(shù)安全核查制度。一、本制度適用于各級各類手術(shù)，心血管介入、內(nèi)鏡檢查和治療 及各類有創(chuàng)操作也必須參照執(zhí)行。二、手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室或有創(chuàng)操作室時，必須配戴腕帶以便核 查。此項工作由手術(shù)室或操作室的護士及操作人員

19、負(fù)責(zé)檢查確認(rèn)。三、手術(shù)安全核查工作由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者或一助）、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容 進(jìn)行核查。四、手術(shù)安全核查分四次完成。第一次核查為患者入室后、 麻醉實施之前，由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)；第二次核查為手術(shù)開始之前, 由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)，第三次核查為皮膚切開之前，由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé); 第四次核查為患者離開手術(shù)室前（即手術(shù)結(jié)束），由巡回護士負(fù) 責(zé)，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表（附表）。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（-）麻醉實施之前，由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)陳述、記錄，巡回護 士核對病歷：三方按手術(shù)

20、安全核查表（附表）依次核對患者 身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、 手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、 靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血 情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始之前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士分 別陳述，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄：三方共同核查患者身份（姓名、性 別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，手術(shù)、麻醉醫(yī)師級別、 資質(zhì)等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手 術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）切皮前，由麻醉醫(yī)師、器械護士、手術(shù)醫(yī)師分別陳述， 核查內(nèi)容為：患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱

21、、麻醉分級、手術(shù) 開始時間、術(shù)中關(guān)注點、麻醉方式、器械物品準(zhǔn)備情況及應(yīng)對方 案等。（四）患者離開手術(shù)室前，巡回護士負(fù)責(zé)陳述、記錄：三方 共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式、部位， 術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（五）三方確認(rèn)后，在離開手術(shù)室前分別在手術(shù)安全核查表（附 表）上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤 后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達(dá)醫(yī)囑，麻醉師負(fù)責(zé)相應(yīng)記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院

22、患者手術(shù)安全核查表（附表）應(yīng)歸入病歷中保管， 門診患者手術(shù)安全核查表（附表）由手術(shù)室或相應(yīng)的操作室負(fù)責(zé) 保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全 核查制度的第一責(zé)任人。十、控感辦、醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)對全院手術(shù)安全核查制度實施 情況的監(jiān)督與管理，并納入每月的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。十一、在該制度實施過程中，各手術(shù)科室及監(jiān)管部門如發(fā)現(xiàn)新的 問題應(yīng)及時提出，醫(yī)務(wù)部會根據(jù)實際運行情況及上級衛(wèi)生行政部門的 要求及時改進(jìn)。十二、手術(shù)安全核查表（見附件）五、發(fā)藥查對制度1. 藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進(jìn)行查對審核：對 規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定

23、; 處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否 有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。2藥學(xué)人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”:查處方，對科別、 姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對 藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處 方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī) 師是否具備麻醉處方權(quán)。六、醫(yī)技檢查查對制度1 臨床檢驗、病理檢查，應(yīng)對接受的標(biāo)本進(jìn)行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié) 果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審

24、核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員 應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主 治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送 達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。2影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對。 檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送， 送達(dá)時應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對簽收。七、供應(yīng)室查對制度1 接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。2準(zhǔn)備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔 處理情況以及送消毒的口期。3滅菌時查對

25、溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑 及無濕包情況以及消毒fi期。4發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。手術(shù)前討論制度1 術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一, 必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進(jìn)行，也是對術(shù)前 準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。2凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診 手術(shù)時間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治更師以上確定手術(shù)方 案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。3中型手術(shù)術(shù)前討論市醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加, 特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論 應(yīng)由科主任或由科主任委托副主

26、任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師、本科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀 請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。4. 術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。5. 術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好 各項準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報病情，提供有關(guān)資料，做好討論記 錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、 危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建 議，充分進(jìn)行討論，最后市主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。6討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份科室留存?zhèn)洳?。疑難病例討論制度1疑難、危重病例討

27、論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方 案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成 功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2. 凡入院一周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān) 檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本 院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例 以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。3討論由經(jīng)治醫(yī)師提出或者科主任指定，科主任或在主治醫(yī)師主 持，本科醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家 參加，特殊情況也可邀請職能部門、更院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由更院組織全 院性討論。4. 討論前市經(jīng)治醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收

28、集完備，必要時提前將病 例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、 病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提岀開展本次討論的目 的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意 見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由 經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。5討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存科室備查。危重患者搶救制度1、為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度2、搶救工作應(yīng)市主治醫(yī)師或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn) 病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù) 人員不得以任何理由拒絕急救處置。3、搶救過程中

29、需請他科會診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時邀請相關(guān)科 室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4、各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)市主治醫(yī)師或以上人員在10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工 作需要無法及時會診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場參加 搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后 應(yīng)及時到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。5、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī) 療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán) 防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，確定無誤后 執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。7、搶救過

30、程應(yīng)市責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中 來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。8、對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后 再護送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室 施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療 的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告， 組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部 門報告。10、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、 定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交 接，確保齊全完備，隨時可用。11、科主任、護士長應(yīng)定期對搶

31、救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸 取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。死亡病例討論制度1、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死 亡率制定本制度。2、死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待病 理報告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。3、討論由科主任或醫(yī)療組長主持，必要時由醫(yī)政科組織，科室 或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士及相關(guān)人員參加。4、討論中市經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷， 本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。參加討論人員應(yīng)本著 科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析, 借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。討論

32、由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記 錄和登記。5、討論記錄市主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份科室留存?zhèn)洳?。值班和交接班制度一、醫(yī)師值班和交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的值班醫(yī) 師，值班人員必須堅守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。2、值班醫(yī)師每fi在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處 理事項，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處 理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處

33、理, 參加急診手術(shù)。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀 請查看病人時，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護 士說明去向及聯(lián)系方式。7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點向主治 醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚 待處理的工作。8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情 和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù) 病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，保證臨床醫(yī)

34、療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。二、護理交接班制度1、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工 作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。2、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物 品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚 之前，交班者不得離開崗位。3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報 告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待, 與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn) 備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒 敷料、被服等，以便于夜班工作。4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，

35、應(yīng)立 即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā) 生差錯事故或物品遺失應(yīng)rh接班者負(fù)責(zé)。5、交接班內(nèi)容及要求：(1) 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、 病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、 搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室 交班報告、護理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。(2) 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病 情，女口：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專 科護理執(zhí)行情況。（3）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全 的情況。（4）接班者應(yīng)清點毒麻夯、急救夯品和其他

36、醫(yī)療器械，若數(shù)量 不符應(yīng)及時與交班者核對。會診制度一、為規(guī)范會診流程和秩序，使患者得到及時正確的診斷和治療, 結(jié)合我院目情況制定本制度。二、會診前，申請?zhí)岢鲠t(yī)師應(yīng)做好會診準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹患者病情， 說明會診目的，做好會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。三、急診會診：1、對本科難于處理，急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者， 由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診申請單右上角用紅筆注明 “急”字。送交受邀科室。緊急情況可電話邀請會診科室，受邀會診醫(yī)師應(yīng)及時到達(dá)申請科室進(jìn)行會診，不得以任何理由延遲或拒絕。但 應(yīng)在會診結(jié)束后前填寫會診申請單。受邀會診醫(yī)師應(yīng)在會診結(jié)束后及 時完成會診記錄單的填寫。2

37、、會診時，申請醫(yī)師必須在場配合會診搶救，如會診醫(yī)師對疑難、 危重?fù)尵鹊炔∪嗽\治有困難時，應(yīng)立即與本科室的上級醫(yī)師匯報，請 求其到現(xiàn)場參與會診搶救。3、急診會診時，請求會診的醫(yī)師應(yīng)在病程錄上做好會診記錄并簽 字；應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)在會診單上詳細(xì)記錄會診意見。并負(fù)責(zé)向本科室 值班人員交接會診情況。4、急會診應(yīng)體現(xiàn)急、危、重的病情特點和醫(yī)師的責(zé)任心，并保證 會診質(zhì)量。四、院內(nèi)會診：1、因患者病情疑難，需組織院內(nèi)多學(xué)科會診時，須由科主任提出， 經(jīng)醫(yī)政科同意，邀請有關(guān)科室醫(yī)師參加。2、申請會診科室應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會診目的和擬邀請醫(yī) 師報醫(yī)政科確定會診時間。會診由中請科室主任主持，醫(yī)政科參加, 必要

38、時院長參加。主治醫(yī)師報告病歷及病情，經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄并 認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。3、受邀會診醫(yī)師應(yīng)在會診單上及時記錄會診意見、會診時間 會診時間要求具體到分，會診意見要求字跡清楚，簽全名。4、會診后屬應(yīng)邀會診科室疾病需轉(zhuǎn)科者，應(yīng)按轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行。五、院外會診：1、本院診治有困難的疑難病例或其它特殊病例可申請院外會診。2、會診由科室主任提出，醫(yī)政科同意，報院長批準(zhǔn)。更政科負(fù)責(zé) 與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需要解決的疑難問題。會診由科主 任主持，院長、醫(yī)政科主任參加。主治醫(yī)師報告病歷病情，經(jīng)治醫(yī)師 做會診記錄。3、邀請院外會診的科室，在會診結(jié)束后應(yīng)在1個工作日內(nèi)將被邀 請醫(yī)師姓名、專業(yè)、技術(shù)

39、職稱、會診經(jīng)過、會診中發(fā)現(xiàn)的問題、會診 結(jié)果等情況以書面形式報醫(yī)政科。五、有下列情形之一的，各科室不得提出會診邀請：1、會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2、本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安 全保障的；3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度1、為了加強醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療 質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。2、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為限制性技術(shù)和一般技術(shù)兩類：（1）限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi) 生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用 的新技術(shù)。（2）一般性新技術(shù)

40、：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用 外的常用診療項目。3、醫(yī)院鼓勵引進(jìn)應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再 適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法 律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。4、科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料：（1）新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料；（2）新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料；（3）國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資 料；（4）新技術(shù)開展的必要性和可行性；（5）新技術(shù)開展的實施方案和風(fēng)險預(yù)案；（6）如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；（7）以及需要提供的其他相關(guān)資料。5、開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序:（1）開展

41、一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)政科申報，醫(yī)政科組織專家 論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會批準(zhǔn)后實施；（2）開展限制性新技術(shù)由科窣向醫(yī)政科提交中請資料，醫(yī)政科 審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院專 家委員會同意，醫(yī)政科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批 準(zhǔn)后實施；6、新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)政科應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng) 用的質(zhì)量控制，組織專家進(jìn)行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估 結(jié)果，逐步建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。7、新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停 臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)政科組織專家進(jìn)行調(diào)查，并調(diào)查情況報批準(zhǔn)部 門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。（1）、

42、發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；（2）可能引起嚴(yán)重不良后果的；（3）技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。8、開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī) 療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。病歷書寫及管理制度（一）、病歷書寫的一般要求：1、病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，應(yīng) 當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料 可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn) 確，語句通順，標(biāo)點正確。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采

43、 用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名 的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān) 標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。6、度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號或中華人 民共和國法定計量單位，如米5）、厘米（cm）、升（l）、毫升（ml）. 千克（kg）、克（g）、毫克（mg）等書寫。7、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時 制記錄。8、病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、 記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性

44、別、住院號及日期。9、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床 醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能 力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親 屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理 人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或 者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的, 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書

45、，并及時 記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的 法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（二）、門診病歷書寫要求1、門診病人一律建立門診病歷，市患者保管。2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡 清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。4、醫(yī)師簽字要簽全名。5、初診病歷書寫要求：認(rèn)真逐項書寫首次病歷，不可漏項；有就診日期；有患 者主訴、病史、查體；有檢查、初步診斷、處置；有醫(yī)師簽名。6、復(fù)診病歷書寫要求：有就診日期；有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；有病情變化后的查體；有初診陽性體

46、征的復(fù)查；有處置、復(fù)診時間；有醫(yī)師簽名。7、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏夯物名稱。8、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。9、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。10、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例 要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。（三）、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：1、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會 診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。4、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者

47、，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。住院病歷書寫要求:1、書寫時間和審閱要求:（1）、新入院患者市見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住 本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點按病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。（2）、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng) 過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書 寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。(3) 、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時

48、入院死亡 記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、 死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死 亡后24小時內(nèi)完成。(4) 、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記 錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。(5) 、實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等(未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師) 書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以 及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補充和審 閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其 真實性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。(6) 、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段

49、小結(jié) 原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交(接) 班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按住院時間超過30 天的患者管理與評價制度要求完成相關(guān)表格填寫。(7) 、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后， 由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。(8) 、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病 區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者, 應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。2、病程記錄書寫要求：（1）、首次病程記錄由木院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8 小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以 及診療意見等

50、。（2）、日常病程記錄由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書 寫時首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄口期，再另起 一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每 天至少2次。3、日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的 分析以及下一步診療意見。（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及 治療效果）。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記 錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理 rtio（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并 記錄修正診斷的依據(jù)和理由。（

51、6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎 穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書 寫。術(shù)前一定要有告知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均 應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的 記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同 意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的 特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的 記錄。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變

52、麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器 官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自 動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危 重入院病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記 錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的 分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明 查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要 有注明。5、上級更師查房后12天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱

53、查房記錄是否完整、 準(zhǔn)確并簽字。6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按會診制度規(guī)定進(jìn)行 會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記 錄。7、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診 斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。 大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記 錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言 醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記 錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記 錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。9

54、、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī) 師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參 加搶救人員的姓名和職稱等。10、在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患 者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時 記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。（五）、專項記錄書寫要求：1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較 大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師 主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意 外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論口期；急診手術(shù)患 者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級

55、職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診 斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有 主刀醫(yī)師的簽名。4、患者死亡后，市經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死 亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。6、病歷首頁應(yīng)按衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知 的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診 斷意見為準(zhǔn)。7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)牛部病 種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照急癥搶救標(biāo)準(zhǔn) 和搶救成功標(biāo)

56、準(zhǔn)填寫。（六）醫(yī)患溝通告知書書寫要求：1特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)rh患者 本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代 理人簽字。2、在簽署各種醫(yī)患溝通告知書時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法 定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患溝通告知書的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。3、各種醫(yī)患溝通告知書中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽 署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽 署。4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署 者，可由他人代寫，但患者必須用右手拇指在其名字處按紅色印記。5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親 屬簽署有關(guān)醫(yī)患溝通告知書。6、患方拒絕簽署醫(yī)患溝通告知書時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記 錄中，如實記錄拒簽時間、溝通告知書名稱及其理由，并有二名值班 人員簽名（有條件的請同病房患者或家屬簽字作證）。7、各種醫(yī)患溝通告知書中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。（七）檢驗和檢查報告單書寫要求：1、各種檢驗利檢查報告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡