淺析我國藥品集中采購制度的不足及完善

1、    淺析我國藥品集中采購制度的不足及完善    王彬【摘 要】論文闡述了我國藥品集中采購模式現(xiàn)狀，分析了現(xiàn)行各主體間責(zé)任以及藥品價格規(guī)范力度，針對制度上的不足，提出可行性建議?！綼bstract】the paper expounds the current situation of the centralized procurement mode of drug in china， analyzes the current intersubjective responsibilities and the standard strength of th

2、e drug price. in view of the deficiency of the system， the feasible suggestions are put forward.【關(guān)鍵詞】集中采購制度；制度完善；可行性建議；藥品價格控制【keywords】centralized procurement system； system perfection； feasible suggestion； price control of drugr197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】a 1673-1069（2018）09-0114-031 引言自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，藥品在醫(yī)療費(fèi)用中

3、所占比重持續(xù)降低，次均門診藥品費(fèi)用和人均住院藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比例分別自2009年的51.5%和43.6%降至2016年的45.5%和34.6%，但同時次均門診藥品費(fèi)用和人均住院藥品費(fèi)用的總數(shù)依舊是持續(xù)攀升，分別自2009年78.3元和2480.6元增加至2016年114.6元和2977.5元，且我國藥品費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)用的比例仍遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的比例（10%左右），藥品價格虛高和虛低并存情況明顯，藥品集中采購制度不夠完善是產(chǎn)生此現(xiàn)象的重要因素。2 我國現(xiàn)行藥品集中采購制度現(xiàn)狀我國藥品集中采購制度的全面試點(diǎn)始于2000年1，原衛(wèi)生部等5部委要求各?。▍^(qū)、市）要抓好23個藥品集中招標(biāo)采購工作試點(diǎn)。經(jīng)

4、過十多年的試點(diǎn)完善，2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見（以下簡稱指導(dǎo)意見），標(biāo)志著該項(xiàng)制度已基本建立，指導(dǎo)意見明確以?。ㄊ?、區(qū)）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向，并將藥品分為五類，分別采取不同的采購方式：對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品實(shí)行雙信封公開招標(biāo)采購，對部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，以談判方式采購，對臨床必需、用量小、市場供應(yīng)短缺的藥品實(shí)行議價采購，對婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品有醫(yī)院集中掛網(wǎng)采購，其他相關(guān)藥品按國家現(xiàn)行規(guī)定采購。在藥品集中采購中，參與主體有藥品生產(chǎn)企業(yè)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方平臺機(jī)

5、構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)，其中藥品第三方平臺機(jī)構(gòu)不直接參與藥品集中采購，對藥品價格的形成沒有產(chǎn)生影響。以競價品種為例，藥品價格形成過程為：藥品生產(chǎn)企業(yè)自主定價，并參與省第三方藥品交易平臺招標(biāo)采購，中標(biāo)后，中標(biāo)企業(yè)發(fā)出藥品訂單以確定具體的采購品種和數(shù)量，按中標(biāo)價格采購藥品。藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療結(jié)構(gòu)簽訂藥品購銷協(xié)議，按中標(biāo)價格買賣藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)每宗交易成交價格計(jì)算出成交品種的臨時零售價格賣給消費(fèi)者。藥品取消加成后，中標(biāo)價格等于零售價格。3 我國現(xiàn)行藥品集中采購制度的不足3.1 藥品集中采購政策規(guī)制效力不足目前多數(shù)省份對藥品集中采購的規(guī)制文件為規(guī)范性文件，未有專門對應(yīng)的法律，典型的規(guī)制文件是公立

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥品集中招標(biāo)采購實(shí)施方案或?qū)嵤┺k法，由各?。ㄊ小^(qū)）政府辦公廳或政府衛(wèi)生行政部門等牽頭統(tǒng)一制定，在實(shí)施過程中缺乏法律的強(qiáng)制性、嚴(yán)密性、約束性，在有關(guān)藥品的定價、合同的執(zhí)行亦或其他質(zhì)量問題等，未能充分發(fā)揮藥品集中采購的最大作用。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付貨款必須是從交貨驗(yàn)收合格到付款不超過30天，但實(shí)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按上述付款日期支付款項(xiàng)的情況非常普遍。3.2 醫(yī)?？刭M(fèi)和群眾監(jiān)管作用未充分發(fā)揮當(dāng)前各省 （區(qū)、市）藥品招標(biāo)工作的主體主要是藥品生產(chǎn)商、第三方平臺機(jī)構(gòu)、藥品配送商和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在采購過程中，支付藥品費(fèi)用的主要承擔(dān)者醫(yī)保部門和使用藥品的患者一直處于缺位狀態(tài)，醫(yī)?？刭M(fèi)和群眾監(jiān)管作用有待進(jìn)一

7、步發(fā)揮。3.3 競價品種中禁止“二次議價”值得商榷所謂“二次議價”是指在省級采購平臺以招投標(biāo)為主要形式組織藥品集中采購之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者行政部門購藥時繼續(xù)與企業(yè)談判壓價的現(xiàn)象，在醫(yī)改取得公認(rèn)成績的地區(qū)，不少實(shí)行“二次議價”，以降低藥品價格。如福建三明市2，該市在省級藥品集中招標(biāo)采購后，再進(jìn)行“二次議價”，將“第一次招標(biāo)采購”中的大量藥價水分給擠了出來，改革后相比改革前，三明市藥品價格總體下降30%，部分藥品降幅達(dá)70%90%，甚至有少數(shù)藥品降幅高達(dá)95%3。原衛(wèi)生部等七部委于2010年7月頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范第三十六條明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價”；國家衛(wèi)生

8、計(jì)生委也多次明確表示反對，認(rèn)為其動搖了藥品采購的基礎(chǔ)，擾亂了藥品生產(chǎn)流通的秩序，是另一種形式的以藥補(bǔ)醫(yī)4。3.4 談判和議價方式采購藥品制度化規(guī)范化不夠自2015年以來，國家衛(wèi)生計(jì)生委和人社部門分別啟動國家藥品談判，談判效果明顯。國家衛(wèi)生計(jì)生委3種談判藥品價格降幅均在50%以上。國家人社部門36個談判藥品價格平均降幅達(dá)44%，最高降幅達(dá)70%。但在實(shí)施藥品價格談判的過程中，仍存在問題，一是談判主體與執(zhí)行主體有待進(jìn)一步整合。在藥品談判落實(shí)中主要衛(wèi)生計(jì)生與人社兩部門，衛(wèi)生計(jì)生部門擁有公立醫(yī)院的銷售渠道，人社部門擁有醫(yī)保準(zhǔn)入與報(bào)銷權(quán)，兩者有效結(jié)合可增加政府談判砝碼。但事實(shí)上，在2016年國家衛(wèi)生計(jì)生

9、委的首批談判3種藥品中，只有23個省份將其納入各類醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍5。二是談判制度有待進(jìn)一步完善。由于藥品國家談判實(shí)踐機(jī)會不多，當(dāng)前相關(guān)制度并不完善，談判主體、談判對象、談判程序、談判結(jié)果應(yīng)用有待明確。三是國家、省級藥品談判聯(lián)動不足。議價其實(shí)是另外一種形式的談判。目前，各省開展對議價品種的談判，主要是由醫(yī)院在藥品交易平臺上進(jìn)行議價，談判機(jī)制不夠明確，談判能力有限。國家、省級談判的職能劃分不明，各省之間未能有效實(shí)現(xiàn)聯(lián)合談判。3.5 藥品價格低致使短缺現(xiàn)象時有發(fā)生由于藥品采購機(jī)制不夠完善、原料供應(yīng)緊張、原料價格上漲、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)升級等原因，臨床必需藥品供應(yīng)緊張甚至短缺現(xiàn)象時有發(fā)生。從藥品的采購角度來講

10、，部分藥品成本價格上漲，各個地方在藥品集中采購時把價格壓得低，企業(yè)雖中標(biāo)，但從長遠(yuǎn)來看，難以盈利。4 完善我國現(xiàn)行集中采購制度的建議4.1 完善主體參與機(jī)制當(dāng)前藥品集中采購主體責(zé)任不夠明確，在采購過程中政府、醫(yī)院、藥企、患者的權(quán)利義務(wù)界定比較模糊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒能積極參與招標(biāo)采購。國外經(jīng)驗(yàn)表明，績效良好的藥品招標(biāo)采購體系中，招標(biāo)人應(yīng)該是藥品超支責(zé)任承擔(dān)人或者其授權(quán)代表6。當(dāng)前，藥品超支責(zé)任承擔(dān)人主要是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用主要來源于社保機(jī)構(gòu)掌握的醫(yī)?；穑瑸榇藨?yīng)充分調(diào)動兩個部門的積極性，將兩者作為招標(biāo)主體，充分發(fā)揮市場機(jī)制以減少醫(yī)藥費(fèi)用。政府應(yīng)做好采購平臺建設(shè)、規(guī)則制定

11、和監(jiān)督管理工作。同時，患者作為藥品采購和使用藥品直接人員，對該行政區(qū)域的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)則具有監(jiān)督權(quán)，政府應(yīng)積極搭建平臺、披露信息，合理組織公眾參與藥品集中招標(biāo)采購活動。4.2 完善藥品帶量采購、量價掛鉤制度量價掛鉤指政府明確采購數(shù)量，企業(yè)根據(jù)需求量報(bào)價，通過議價或競價形成的中標(biāo)價格為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終采購價格7，其核心是通過數(shù)量采購來壓低藥品的單價。比較典型的方式如上海市、廣東深圳的藥品集團(tuán)采購。該項(xiàng)政策的核心是采購藥品數(shù)量的確定，上海是以上一年度相關(guān)藥品銷售數(shù)量的 60%作為招標(biāo)數(shù)量的基礎(chǔ)，深圳則要求公立醫(yī)院應(yīng)承諾購足預(yù)期采購量的80%以上的藥品作為招標(biāo)數(shù)量。在確定藥品數(shù)量時，建議可探索不區(qū)分

12、質(zhì)量分層的帶量采購方式。同時，政府應(yīng)該通過技術(shù)手段加強(qiáng)平臺建設(shè)，通過大數(shù)據(jù)對行政區(qū)域內(nèi)的藥品使用情況進(jìn)行分析，準(zhǔn)確預(yù)測待采購藥品的需求量。對“二次議價”現(xiàn)象，筆者建議在藥價仍存在虛高的背景下，需進(jìn)一步完善藥價管理相關(guān)制度引導(dǎo)“二次議價”健康發(fā)展。4.3 完善藥品談判議價機(jī)制一是對省級藥品談判的職能進(jìn)行界定，如可從地域分，國家談判的對象主要是國外藥品，省級議價主要是國內(nèi)獨(dú)家藥品等，在省級談判藥品中，可探索多省聯(lián)合的方式進(jìn)行談判。二是建立多方參與的談判議價機(jī)制，除政府衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會保障部門和藥品生產(chǎn)企業(yè)外，可請一些獨(dú)立于政府部門的第三方機(jī)構(gòu)，全面分析藥品的成本和臨床效果等，以便更好完成藥品

13、價格談判。同時，統(tǒng)籌醫(yī)保保障功能，在并不十分增加醫(yī)?；鸬闹С鰰r，盡量將談判藥品納入了醫(yī)保目錄。三是逐步擴(kuò)大談判藥品種類。首先對高昂價格的專利藥、獨(dú)家生產(chǎn)藥品和國外專利過期但國內(nèi)依然可以享受單獨(dú)定價待遇的原研藥進(jìn)行價格談判，再逐漸推廣到醫(yī)保支付的其他藥品。四是完善藥品價格談判的具體程序，從藥品準(zhǔn)入規(guī)則、藥品的成本測算以及如何進(jìn)行談判等環(huán)節(jié)做出相應(yīng)規(guī)定。4.4 進(jìn)一步完善藥品集中采購平臺開通采購實(shí)時監(jiān)測，積極將包括招標(biāo)采購、議價交易、流通配送、支付回款等重點(diǎn)環(huán)節(jié)納入采購平臺管理范圍，及時更新動態(tài)信息，保障在平臺上公開透明運(yùn)行，以便全方位監(jiān)管。開通通告欄，對不規(guī)范行為及主體的相關(guān)信息在平臺上及時發(fā)

14、布。加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、醫(yī)藥企業(yè)的系統(tǒng)互聯(lián)互通，信息共享，實(shí)現(xiàn)共贏。4.5 構(gòu)建短缺藥品保障機(jī)制一是完善短缺藥品供應(yīng)保障長效機(jī)制。將預(yù)防和處理藥品短缺問題納入法制化軌道，事實(shí)上正在制訂的基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法中已明確要健全藥品監(jiān)測預(yù)警和短缺藥品供應(yīng)保障制度。二是完善短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)制度。目前已建立的定點(diǎn)生產(chǎn)制度大多針對用量小且臨床必需的基本藥物，然而多數(shù)短缺藥品是用量較大的常用藥，建議經(jīng)信部門牽頭出臺關(guān)于用量較大的臨床常用短缺藥品的定點(diǎn)生產(chǎn)政策及制度。三是建立完善短缺藥品監(jiān)測平臺。當(dāng)前我國主要是通過監(jiān)測點(diǎn)對短缺藥品進(jìn)行檢測以發(fā)現(xiàn)短缺情況。同時，可利用信息化手段建立實(shí)時監(jiān)測系統(tǒng)，將保障性藥品的生產(chǎn)和流通信息向公眾公開，最終確保藥品在正常的市場下為廣大患者提供全面的健康保障?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】【1】衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)2000232號.關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定的通知z.【2】三明醫(yī)改模式的亮點(diǎn)、難點(diǎn)與著力點(diǎn)db/ol. http：/-【3】關(guān)于三明醫(yī)改，這份報(bào)告“講到骨子里去了”！db/ol.http：/【4】衛(wèi)