外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

1、外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝 掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用。 了解人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝以及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。 了解營(yíng)養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)與方法。二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持抗生素抗生素輸血技術(shù)輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控免疫調(diào)控體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery第一節(jié) 人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝 營(yíng)養(yǎng)支持方式 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 機(jī)體代謝主要包括 蛋白質(zhì)代謝 能量代謝（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 氨基酸分類 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 條件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱

2、酰胺） 臨床營(yíng)養(yǎng)角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要谷氨酰胺（ 組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。 創(chuàng)傷應(yīng)激很容易發(fā)生缺乏。 缺乏可導(dǎo)致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降。 Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應(yīng)制劑力太。精氨酸 可刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。 是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合細(xì)胞的能源。 包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種 與芳香族aa競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，在肝性腦病時(shí)有利于對(duì)腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正。 應(yīng)激狀態(tài)

3、下可以作為肌肉的能源物質(zhì)。支鏈氨基酸（BCAA）機(jī)體蛋白質(zhì)合成 蛋白質(zhì)合成肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞。 熱量充足的情況下，才有蛋白質(zhì)合成。 正常機(jī)體的蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相當(dāng)于氮量0.15g/(kg.d)。 應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，約為氮0.20.25 g/(kg.d)。（二）能量?jī)?chǔ)備及需要機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質(zhì)沒(méi)有儲(chǔ)備，是組織器官的組成部分，被消耗后組織器官功能受損。脂肪是最大的能源倉(cāng)庫(kù)（約15Kg），供能對(duì)組織器官的供能影響不大，但同時(shí)要有部

4、分蛋白質(zhì)氧化供能。機(jī)體每天需要能量 每天所需熱量：18002000kcal，即25kcalkg。 熱量來(lái)源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，氨基酸作為蛋白質(zhì)的合成原料 非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100150:1(三)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定體重變化，低于正常體重15為營(yíng)養(yǎng)不良三頭肌皮褶厚度測(cè)定體脂貯備的指標(biāo)上壁周徑測(cè)定可反映全身肌肉及脂肪的狀況(三)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定包括血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)測(cè)定值均有所不同程度的下降。(三)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定周圍血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，計(jì)數(shù)1.5*109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良 測(cè)定尿中尿素氮含量，根據(jù)入氮

5、量和出氮量，測(cè)得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。 第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化(一)饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化糖原分解氨基酸自肌肉動(dòng)員肝糖異生糖生成(一)饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體組成的變化(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化機(jī)體代謝變化 抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留,以保存血容量。 創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。 蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)到平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。 凡腸道功能正?；虿糠执嬖谡?，首選EN。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成

6、機(jī)體所需成分，符合生理過(guò)程。 食物直接刺激可防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。 食物中谷氨酰胺可營(yíng)養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，有利于其代謝和增生。 EN無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。第三節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enternal nutrition EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 EN制劑成分均包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及其分解產(chǎn)物、也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。粉劑和溶液兩種，最終濃度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白為主的制劑 滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。2、以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑 滲透壓較高，適用于胃腸道消化吸收功能不良。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施 管飼途徑： 鼻胃管。 鼻十二指腸管。 鼻空腸管。 胃造瘺

7、口。 空腸造瘺口。并發(fā)癥的防治 誤吸 可采取半臥位。 或改用鼻空腸導(dǎo)管輸入。 腹脹、腹瀉 與輸液速度、濃度、滲透壓有關(guān)。 應(yīng)緩慢輸入，滲透壓較高所致可應(yīng)用減慢 腸蠕動(dòng)藥物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證 胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人、大面積燒傷、危重病人。 胃腸道功能不良者。如消化道瘺、短腸綜合征。 胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病、肝腎衰竭者。 凡不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食57天的病人都是PN的適應(yīng)證。 營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后 短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭 腸道炎性疾?。–D、UC）、惡性腫瘤第四節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)（paren

8、tral nutrition PN）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 葡萄糖 脂肪乳劑 復(fù)方氨基酸溶液 電解質(zhì) 維生素 微量元素全營(yíng)養(yǎng)混合液 周圍靜脈穿刺 PN2周者 中心靜脈插管 需長(zhǎng)期PN支持者 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 技術(shù)性并發(fā)癥 主要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。 穿刺導(dǎo)致： 氣胸 血管損傷 胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞（后果嚴(yán)重） 代謝性并發(fā)癥 補(bǔ)充不足所致： 1、血清電解質(zhì)紊亂 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 糖代謝紊亂所致： 1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷 2、肝功能損害，肝脂肪變性 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起 1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成 2、膽汁淤積及肝酶譜升高 多由葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等引起。 3、腸屏障功能減退 腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 1、主要是導(dǎo)管性膿毒血癥。 2、表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導(dǎo)致感染性休克。 3、處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)