毒性化學(xué)物質(zhì)運作登記備查申請書

1、毒性化學(xué)物質(zhì)運作登記備查申請書（爲維護您的權(quán)益，請詳閱申請須知）申請日期：年 月 日申三主類別1 使用2.貯存3.其他：新核發(fā) 變更，變更事項：（限勾選一項）補發(fā)換發(fā)，原登記備查號碼：（限勾選一項）（註：使用、貯存場所分屬不同地址者，請個別塡寫申請書，向地址所在地之當?shù)刂鞴軝C關(guān)申請。）運作人管制編號名稱（全銜）地址縣鄉(xiāng)鎭村鄰路段巷弄（市）區(qū)（市）（里）號樓運作人資格爲環(huán)保法令所指定列管之固定污染源、事業(yè)、事業(yè)機構(gòu)，領(lǐng)有主管機關(guān)核發(fā)之操作許可 證、排放許可證或核準文件任一項者。非爲環(huán)保法令所指定列管之固定污染源、事業(yè)、事業(yè)構(gòu)構(gòu)，領(lǐng)有冃的事業(yè)主管機關(guān)核發(fā)之 工廠登記證或設(shè)立許可證明文件、公句執(zhí)照或

2、營利事業(yè)登記證任一項者。設(shè)有硏究機構(gòu)之財團法人。政府機關(guān)或?qū)W術(shù)機構(gòu)。經(jīng)目的事業(yè)主管機關(guān)出貝用途證明文件者。（限勾選一項）負責人姓名身分證明文件字號連絡(luò)人姓名電話號碼()傳真號碼( )運 作 場 所 基 本 資 料管制編號運作行爲1 使用2貯存3其他：名稱（全銜）（同運作人，本欄名稱與地址可免塡）地址縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村鄰路段巷弄（市）區(qū)（市）（里）號樓*毒性化學(xué)物質(zhì) 名稱及成分含量 （共申請： 種）1.2.3.4.涉及業(yè)別分類土地分區(qū)*設(shè)置毒管專賣人 員姓名（共名）1.2.3.4.連絡(luò)人姓名電話號碼（）1專真號碼()運作相關(guān)資料1冃的用途：2. 毒性化學(xué)物質(zhì)容器、包裝標示及其樣本，共件。3. 毒性化學(xué)物質(zhì)

3、使用、貯存場所、設(shè)施標示及其樣本，共件。4物質(zhì)安全資料表，共種物質(zhì)。5.毒性化學(xué)物質(zhì)運作防災(zāi)基本資料表，共份。運作管理情形1 第三類毒性化學(xué)物箕之運作人，是否依中央主管機關(guān)規(guī)定檢送毒化物之毒理相關(guān)資料、危害預(yù)防及應(yīng)變計 書，經(jīng)當?shù)刂鞴軝C關(guān)備杳。（是，核準文（字）號：，否，依規(guī)定免辦理）2登記備查之毒性化學(xué)物質(zhì)目的用途，如係未經(jīng)屮央主管機關(guān)公告許可使用者，是否已申請新目的用途審核通 過。（是，核準文（字）號：，否，非者則免辦理）3登記備查之壽性化學(xué)物質(zhì)貯存場所是否位於住宅區(qū)或筒業(yè)區(qū)。（是，否）4登記備查之運作場所其廢氣處理'是否依空氣污染防制法令有關(guān)規(guī)定申請取得操作許可證。（是，操作許可

4、證字號：，否，非環(huán)保署指定公告之固定汚染源可免申請）5登記備查之運作場所其廢水排放'是否依水污染防治法令有關(guān)規(guī)定申請取得排放許可證。（是，排放許可證字號：，否，非環(huán)保署指定之事業(yè)可免中請）6登記備查之運作場所其有害事業(yè)廢棄物清理，是否依廢棄物清理法令規(guī)定提報清理計畫書，運作前檢具核準 文件。（是，核準文件字號：，否，非環(huán)保署指定公告之事業(yè)機構(gòu)可免申請）檢附證件1. 工廠登記證或工廠設(shè)立許可影本2. 公司執(zhí)照影本。3. 營利事業(yè)登記證影本4. 政府機關(guān)或?qū)W術(shù)機構(gòu)之用途證明文件影本5. 法人登記證書影本6. 目的事業(yè)主管機關(guān)出具用途證明文件影本7. 負責人身分證明文件影本8. 毒管專責人員

5、設(shè)置核定文件影本共件9. 固定污染源操作許可證影本1（）廢水排放許可證影本11 清理核準文件影本12.經(jīng)主管機關(guān)指定之有關(guān)文件（備註：上述證件請黏貼於證照文件表內(nèi)。）簽（名）運作人一負a附表毒性化學(xué)物質(zhì)名稱及成分含量資料:5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.16.設(shè)置毒管專責人員姓名資料5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.16.證照文件表（ ）黏貼處（負責人罩0（運作（法）人章）說明：1 請將證明（照）文件之名稱塡寫於證照文件表（）之括弧內(nèi)'並將證 明（照）文件黏貼於表內(nèi)之黏貼處。2.爲利書表之檢核，一張表格限黏貼一種證明（照）文件。

6、3使用影本請於其上註明與正本無誤，並於右上角騎縫處加蓋運作 （法）人章及負責人章。4影本超過本頁者，請折入本頁範圍內(nèi)。5.經(jīng)通知核驗正本者，應(yīng)攜甜正本送當?shù)刂鞴軝C關(guān)核驗。6外商負責人請黏貼護照影本。資料摘要表（包裝或容器標示-1） 毒性化學(xué)物質(zhì)中文名稱：一、是否依毒性化學(xué)物質(zhì)管理法第十五條與毒性化學(xué)物質(zhì)容器包裝運作場 所及設(shè)施標示管理要點規(guī)定標示下列事項（是者請打v ）:1 圖式（種類：）2 名稱3 主要成份4 危害警告訊息5 危害防範措施6製造商或供應(yīng)商名稱地址電話二、標示於容器或包裝位置 1 左上2 左下3 右上4 右下5 中間6 其他三、標示材質(zhì) 1 紙2 塑膠3 鐵皮4 壓克力5其他四

7、、包裝、容器標示方法 1 印製黏貼2 直接噴著3 手寫4 立告示牌5 其他資料摘要表（包裝或容器標示-2）五、標示樣本：請黏貼容器或包裝標示樣本資料摘要表（運作場所及設(shè)施標示-1） 毒性化學(xué)物質(zhì)中文名稱：一、是否依毒性化學(xué)物質(zhì)管理法第十五條與毒性化學(xué)物質(zhì)容器包裝運作場 所及設(shè)施標示管理要點規(guī)定標示下列事項（是者請打v ）:1 毒性化學(xué)物質(zhì)名稱。2危害警告訊息。3危害防範措施。二、有標示之運作場所及設(shè)施 1 使用場所口3設(shè)施名稱：2.貯存場所口4其他場所：三、標示位置 1 運作場所出入口處外側(cè)2 運作場所內(nèi)牆壁上3 毒性化學(xué)物質(zhì)附近4 其他四 ' 標示高度 1 平視高度2仰視高度3俯視高

8、度4 其他五、標示材質(zhì) 1 木板口2 壓克力口3 塑膠4 鐵皮口5 其他六、標示方法 1 印製黏貼2 直接噴著3 手寫4 其他資料摘要表（運作場所及設(shè)施標示-2）七、標示樣本：請黏貼運作場所及設(shè)施標示樣本物質(zhì)安全資料表請黏貼物質(zhì)安全資料表說明：1 可浮貼多張。2請依本署毒性化學(xué)物質(zhì)容器包裝運作場所及設(shè)施標示管理要點規(guī) 定辦理。毒性化學(xué)物質(zhì)運作防災(zāi)基本資料表=壹、運作場所基本資料（一列管編號毒性化學(xué)物質(zhì)一處場所地址塡寫一份防災(zāi)基本資料表）管制編號（無則免塡）運作行爲1 製造（須輸入作爲自用原料之毒性化學(xué)物質(zhì)）2.輸入3販賣4.使用5.貯存6.輸出（可複選勾記）名稱（全銜）地址縣（市）鄕鎭 區(qū)（市

9、）村（里）鄰路段巷弄號樓物質(zhì)筒品名俗名中文名稱運含錄（ w/w或v/v）經(jīng)常存量（以重量1.¥2.¥3.*毒性化學(xué)物質(zhì)或容積單位表示）作（共申請種，申請二種以上者，請包裝或容器型態(tài)1 袋2.筒3.瓶4.箱5.桶6.槽罐（含貯槽） 7其他（可複選勾記）場以附表書寫，並附於 本頁之後。）單一包裝或容器 容量1 .口5公斤以下（含5公斤）2.大於5公斤50公斤以下3.大於50公斤100公斤以下4.大於100公斤500公斤以下5.大於500公斤2公噸以下6.其他公噸（可複選勾記）貯槽容器規(guī)格最大容器較常見容器較常見容器二所（無則免塡）容量目的用途涉及業(yè)別分類土地分區(qū)基核定設(shè)置毒管專

10、責人 員姓名（共位）災(zāi)害防救實際負責人與主要工作人員姓名本職稱電話()()()()廠曲名稱資外部支援廠商、機構(gòu)支援事項（包括上游廠商）聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò)竜話()()()料緊急醫(yī)療網(wǎng)責任醫(yī)院 或運作場所鄰近醫(yī)院名稱醫(yī)療項目電話()()()*毒化物災(zāi)害聯(lián)合防 救小組（市主管機關(guān) 塡寫）1 已加入爲組員2未加入原成，第1：小組0*取得毒化物許可證 或登記備查文件證（文）號（由主管機關(guān)塡寫）1.2.3.4.附表毒性化學(xué)物質(zhì)物質(zhì)商品名俗名中文名稱含量（ w/w或v/v）經(jīng)常存量（以重量或容 積單位表示）1.卒2李:j.辛包裝或容器型態(tài)1 袋2口筒3瓶4箱5桶6槽罐（含貯槽）7其他（可複選勾記）單一包裝或容器容量

11、1 .口5公斤以下（含5公斤）2.大於5公斤50公斤以下3.大於50公斤100公斤以下4.大於100公斤500公斤以下5大於500公斤2公噸以下6.其他公噸（可複選勾記）貯槽容器 （無則免塡）規(guī)格最大容器較常見 容器一較常見容器二容量冃的用途毒性化學(xué)物質(zhì)物質(zhì)商品名俗名中文名稱含最（ w/w或v/v）經(jīng)常存量（以重量或容 積單位表示）1至2至:k至包裝或容器型態(tài)1 袋2筒3瓶4箱5桶6槽罐（含貯槽）7.其他（可複選勾記）單一包裝或容器容暈1 .口5公斤以下（含5公斤）2.大於5公斤50公斤以下3大於50公斤100公斤以下4.大於10（）公斤500公斤以下5大於5（）（）公斤2公噸以下6.其他公噸

12、（可複選勾記）貯槽容器 （無則免塡）規(guī)格最大容器較常見容器一較常見容器二容量目的用途毒性化學(xué)物質(zhì)物質(zhì)商品名俗名中文名稱含量（ w/w或v/v）經(jīng)常存量（以重量或容 積單位表示）1.至2.至:k至包裝或容器型態(tài)1 袋2口筒3瓶4箱5桶6槽罐（含貯槽）7其他（可複選勾記）單一包裝或容器容量1 .口5公斤以下（含5公斤）2.大於5公斤5（）公斤以下3大於50公斤10（）公斤以下4.大於1 （）0公斤500公斤以下5.大於500公斤2公噸以下6.其他公噸（可複選勾記）貯槽容器 （無則免塡）規(guī)格最大容器較常見容器一較常見容器二容量目的用途廠場設(shè)施設(shè)請黏貼參、運作場所內(nèi)緊急防災(zāi)應(yīng)變器材a.救火設(shè)備c通報及

13、警示器材種類單位數(shù)量種類單位數(shù)量1泡沫滅火器個1手提式廣播器個2乾粉滅火器個2手提式警報器個3二氧化碳滅火器個3中央廣播系統(tǒng)套4海龍滅火器個4中央警報系統(tǒng)套5輪架式滅火機部5無線電對講機部6移動式消防泵浦部6行動電話部7吉普消防車部7臨時路障個8水箱消防車部8臨時交通號誌個9化學(xué)消防車部9父通疏散指不牌個1()消防船艘其他11室內(nèi)消防栓個12室外消防栓個13消防炮臺個d.急救醫(yī)療設(shè)備14移動式消防炮臺個種類單位數(shù)量15自動灑水滅火系統(tǒng)套1緊急醫(yī)藥箱個16自動水霧滅火系統(tǒng)套2氧氣救生設(shè)備套17自動泡沫滅火系統(tǒng)套其他18自動二氧化碳滅火系統(tǒng)套19自動乾粉滅火系統(tǒng)套20海龍（鹵化烷）滅火系統(tǒng)套21消

14、防乾沙公斤22消防用防火覆氈平方公尺e.個人防護裝備23碳酸氫錮乾粉公斤種類單位數(shù)量24磷酸鍰乾粉公斤1消防衣套25蛋白質(zhì)泡沫（氟化蛋白）公升2攜帶型空氣呼吸器個26碳酸鉀/錮原液公斤3空氣供應(yīng)式呼吸面具個27高級醇（酒精類）滅火材料公斤4空氣供應(yīng)式呼吸器個28固定式泡沫消防栓支5防毒口罩個29消防器材箱座6防毒面具個其他7濾罐黑灰色個8濾罐黑色個9濾罐灰色個b洩漏緊急處理設(shè)備10濾罐綠色個種類單位數(shù)量11濾罐橙色個1碳石吸收劑公斤12防護眼鏡個2木屑吸收劑公斤13防護手套雙3挖土機部14防護筒靴雙4起重機部15防護衣（a型）抗腐蝕不透氣型套5推土機部16防護衣（b型）不透氣型套6油柵公尺17偵測儀：個7浮柵（蛇籠）公尺18工作衣件8船/艇（水底抽?。┧?9防護口罩個9船/艇（浮柵之置放）艘其他1()鹼