模板工程質(zhì)量檢驗評定表

1、市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX 市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX 市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱2#擋土墻樁號、位置K1+53 0 K1+540，K1+560K1+576.2 東側(cè)主要工程數(shù)量擋土墻26.2 米，裝模板 700M 2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2-901第 6.0.1 條模板及支撐不得有松動、跑?；蛳鲁恋痊F(xiàn)象。無松動，跑模和下沉2第 6.0.2 條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求質(zhì)保資料必須符合

2、相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差21211441002表面平整度3231443753垂直度0.1%且 <625221004摸內(nèi)尺寸+3-81-5-7331005軸線位移10689-2464-187756支承面高程+2-52-512316583.337懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率88.9（ %）單位理自評意意見見評定優(yōu)項目負責(zé)人：監(jiān)理工程師：等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表

3、人：20XX 年 10月 18日本表可適用CJJ3 90 中的（條）、 （ ）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX 市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX 市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱4#擋土墻樁號、位置K1+64 0K1+655 東側(cè)主要工程數(shù)量擋土墻15 米，裝模板 500M 2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2-901第 6.0.1 條模板及支撐不得有松動、跑?；蛳鲁恋痊F(xiàn)象。無松動，跑模和下沉2第 6.0.2 條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱

4、度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差2212343752表面平整度31122441003垂直度0.1%且 <613221004摸內(nèi)尺寸+3-82-3-8331005軸線位移108672115318787.56支承面高程+2-51-42-3-4-66583.337懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率90.9（ %）單位理自評意意見見評定優(yōu)項目負責(zé)人：監(jiān)理

5、工程師：等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX年 10月 28日本表可適用CJJ3 90 中的（條）、 （ ）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX 市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX 市業(yè)地建筑工程有限公司共 1 頁 第 1頁部位名稱4#擋土墻樁號、位置主要工程數(shù)量擋土墻16.2 米，裝模板 620M 2序檢查項目質(zhì) 量要求號CJJ2-901第 6.0.1 條模板及支撐不得有松動、跑模或下沉等現(xiàn)象。2第 6.0.2 條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。質(zhì)

6、保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。序規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）實測項目允許偏差號（ mm）123456789101相鄰兩板表面高低差211222表面平整度312413垂直度0.1%且 <6244摸內(nèi)尺寸+3-81-5-75軸線位移1074531242-16支承面高程+2-52-33-4-3-47懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 1010K1+583.8 K1+600 東側(cè)質(zhì)量情況無松動，跑模和下沉拼縫嚴密，模內(nèi)清潔符合設(shè)計要求質(zhì)保資料符合要求應(yīng)合合檢格格點點率數(shù)數(shù)%441004375221003310086756583.331112承包監(jiān)平均

7、單位理合格率88.9自評意（ %）意見見評定優(yōu)項目負責(zé)人：監(jiān)理工程師：等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX年 10月 22日本表可適用 CJJ3 90中的（ 5.4.1條） 、 （ 5.4.2）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX 市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX 市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱4#擋土墻樁號、位置K1+620 K1+640 右側(cè)主要工程數(shù)量擋土墻20 米，裝模板 800M 2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2-901第 6.0.1 條模板及支撐不得有松動、跑?；蛳鲁恋痊F(xiàn)象。無松動，跑模

8、和下沉2第 6.0.2 條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差22122441002表面平整度3142143753垂直度0.1%且 <641221004摸內(nèi)尺寸+3-82-5-3331005軸線位移104273493-18788.896支承面高程+2-513-2-2-3-36583.337懸澆各梁段底面

9、高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率91.2（ %）單位理自評意意見見評定優(yōu)項目負責(zé)人：監(jiān)理工程師：等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX 年 10月 26日本表可適用 CJJ3 90中的（ 5.4.1條） 、 （ 5.4.2 ）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX 市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX 市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱4#擋土墻樁號、位置K1+600 K1+620 左側(cè)主要工程數(shù)量擋土墻20 米，裝模板 800M 2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2

10、-901第 6.0.1條模板及支撐不得有松動、跑模或下沉等現(xiàn)象。無松動，跑模和下沉2第 6.0.2條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差21221441002表面平整度32132441003垂直度0.1%且 <634221004摸內(nèi)尺寸+3-81-4-6331005軸線位移10648-2572-3847

11、56支承面高程+2-521-3-5-4-66583.337懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率93.1（ %）單位理自評意意見見評定優(yōu)項目負責(zé)人：監(jiān)理工程師：等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX 年 10月 27日本表可適用 CJJ3 90中的（ 5.4.1條） 、 （ 5.4.2 ）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX 市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX 市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱1#、 3#擋土墻K1+566.8 K1+575.8樁號、位置K1

12、+584.2 K1+600主要工程數(shù)量擋土墻 24.8 米，裝模板 900M2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2-901第 6.0.1 條模板及支撐不得有松動、跑?；蛳鲁恋痊F(xiàn)象。無松動，跑模和下沉2第 6.0.2 條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差2212211328787.52表面平整度332123

13、1428787.53垂直度0.1%且 <61243441004摸內(nèi)尺寸+3-83-5-3-1246583.335軸線位移1086324343111109906支承面高程+2-51-2-4-1-3212-4-6109907懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率89.7單位理（ %）自評意意見項目負責(zé)人：見監(jiān)理工程師：評定優(yōu)等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX 年 11月 04日本表可適用 CJJ3 90中的（ 5.4.1條） 、 （ 5.4.2）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX市

14、 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱3#擋土墻樁號、位置K1+600 K1+620主要工程數(shù)量擋土墻 24.8 米，裝模板 900M 2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2-901第 6.0.1條模板及支撐不得有松動、跑模或下沉等現(xiàn)象。無松動，跑模和下沉2第 6.0.2條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點

15、率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差21122441002表面平整度3231443753垂直度0.1%且 <643221004摸內(nèi)尺寸+3-8-4-32331005軸線位移104672134-18787.56支承面高程+2-5-3-12-4-7-16583.37懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率90.9單位理（ %）自評意意見項目負責(zé)人：見監(jiān)理工程師：評定優(yōu)等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX 年 11月 08日本表可適用 CJJ3 90中的（ 5.4.1條） 、 （ 5.4.2）市政基

16、礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱1#擋土墻樁號、位置K1+553.5 K1+566.8主要工程數(shù)量擋土墻 13.3 米，裝模板 200M 2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2-901第 6.0.1條模板及支撐不得有松動、跑模或下沉等現(xiàn)象。無松動，跑模和下沉2第 6.0.2條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合

17、要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差2231143752表面平整度33121441003垂直度0.1%且 <651221004摸內(nèi)尺寸+3-8-5-71331005軸線位移107541569118787.56支承面高程+2-5-1-21-5-32661007懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率93.1單位理（ %）自評意意見項目負責(zé)人：見監(jiān)理工程師：評定優(yōu)等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX 年 11月 10日本表可

18、適用 CJJ3 90中的（ 5.4.1條） 、 （ 5.4.2）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱3#擋土墻樁號、位置K1+620 K1+640主要工程數(shù)量擋土墻 20 米，裝模板 400M 2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2-901第 6.0.1條模板及支撐不得有松動、跑?；蛳鲁恋痊F(xiàn)象。無松動，跑模和下沉2第 6.0.2條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求

19、質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差2132243752表面平整度3122443753垂直度0.1%且 <645221004摸內(nèi)尺寸+3-8-7-41331005軸線位移108541216-28787.56支承面高程+2-5-4-12-3-2-66583.37懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率86.8單位理（ %）自評意意見項目負責(zé)人：見監(jiān)理工程師：評定優(yōu)等級良年月日年月日技

20、術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX 年 11月 13日本表可適用 CJJ3 90中的（ 5.4.1條） 、 （ 5.4.2）市政基礎(chǔ)設(shè)施工程模板工程質(zhì)量檢驗評定表市政質(zhì)檢 -38工程名稱： XX市 XX 二線拓展區(qū)南區(qū)市政工程I 標(biāo)段承包單位： XX市業(yè)地建筑工程有限公司共1頁第1頁部位名稱3#擋土墻樁號、位置K1+640 K1+655主要工程數(shù)量擋土墻 15 米，裝模板 350M 2序檢查項目質(zhì) 量要求質(zhì)量情況號CJJ2-901第 6.0.1條模板及支撐不得有松動、跑?；蛳鲁恋痊F(xiàn)象。無松動，跑模和下沉2第 6.0.2條模板必須拼縫嚴密，不得漏漿；模內(nèi)必須潔凈。拼縫嚴密，模內(nèi)清潔3第 6.0.

21、3 條凡需起拱的構(gòu)件模板，其預(yù)留拱度應(yīng)符合規(guī)定。符合設(shè)計要求質(zhì)保資料必須符合相關(guān)管理法規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的要求。質(zhì)保資料符合要求規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值（mm）應(yīng)合合序檢格格實測項目允許偏差號點點率（ mm）12345678910數(shù)數(shù)%1相鄰兩板表面高低差21221441002表面平整度332144375.03垂直度0.1%且 <612221004摸內(nèi)尺寸+3-8-3-42331005軸線位移1084352-1898787.56支承面高程+2-5-2-3-4-1-536583.37懸澆各梁段底面高程+1008預(yù)埋件9預(yù)留孔洞15± 10101112平均承包監(jiān)合格率90.9單位理（ %）自評意意見項目負責(zé)人：見監(jiān)理工程師：評定優(yōu)等級良年月日年月日技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)檢員：填表人：20XX 年 11月 2