眶炎性假瘤的研究現(xiàn)狀

1、眶炎性假瘤的研究現(xiàn)狀眶炎性假瘤為原發(fā)于眼眶組織的慢性非特異性炎癥，其發(fā)病率居 甲狀腺相關(guān)眼病和淋巴增生性疾病z后，占眶內(nèi)病變的第三位?？粞?性假瘤分型比較紊亂，目前常用的分型根據(jù)其所在部位的不同，分為 前段、彌散、后段；亦有分為彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤型、混合型和硬化 型。該病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，常反復(fù)發(fā)作，有的久治不愈，嚴(yán) 重者造成眶內(nèi)纖維化，眼球固定、失明，故眶炎性假瘤雖非真性腫瘤, 但其危害性不可小視。1病因與發(fā)病機(jī)制眶炎性假瘤的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。1.1感染有學(xué)者認(rèn)為眶炎性假瘤源于病毒和細(xì)菌感染1, 2o 有報(bào)道說，眼眶肌炎的發(fā)生伴隨上呼吸道感染或病毒性感冒；亦有

2、報(bào) 道在1例血管炎性肉芽腫型眶炎性假瘤的活檢標(biāo)本中，在其白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種類似軟體綱的缺乏細(xì)胞壁的細(xì)菌，已由超微結(jié)構(gòu)得到證實(shí)3。1.2自身免疫easton和smaith提出一種自身免疫機(jī)制。在阿 姆斯特丹眼眶病中心提供的一組資料中發(fā)現(xiàn)，10%的眶炎性假瘤病人同 時(shí)并發(fā)自身免疫性疾病。有學(xué)者用循環(huán)抗體抗眼外肌蛋白檢測(cè)了一批 眶炎性假瘤病人，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)眼眶特異性炎癥病人血清中存在這種抗 休,故認(rèn)為可能與自身免疫有關(guān)：4o1.3免疫反應(yīng) 部分病人血清屮igg、igm水平偏高，iga水平偏 低，少數(shù)病人抗核抗體、抗平滑肌抗體陽性，提示眶炎性假瘤與免疫 反應(yīng)有關(guān)。應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)，通過對(duì)多種淋巴細(xì)胞

3、相關(guān)因子的 選擇，證實(shí)眶炎性假瘤是以t或b淋巴細(xì)胞增殖為主的多克隆性病變 。1.4膠原分子病理性聚集眶炎性假瘤組織中膠原分子病理性聚 集，導(dǎo)致組織纖維化的不斷加劇，而膠原纖維的不斷堆積與tgf-b1 的促纖維化形成作用有關(guān)，該細(xì)胞因子的持續(xù)刺激，導(dǎo)致過度的細(xì)胞 外基質(zhì)沉積的纖維化反應(yīng)。2臨床特征2.1 一般情況 眶炎性假瘤通常單眼發(fā)病，但也可為雙眼（此多 為肌炎性假瘤）。男女發(fā)病率大致相當(dāng)，平均發(fā)病年齡在4050歲， 兒童占發(fā)病人數(shù)的6%17%?？粞仔约倭隹梢虿〕?、解剖位置、組織 學(xué)類型的不同具有不同的臨床表現(xiàn)?？粞仔约倭鲱愋团c病程差異有非 常顯著性，硬化型炎性假瘤平均病程明顯長于淋巴細(xì)胞浸潤

4、型和混合 型。該病有復(fù)發(fā)傾向。2.2臨床表現(xiàn) 急性發(fā)病者數(shù)日到數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)結(jié)膜充血、眼球突 出、眼瞼水腫、疼痛、壓痛、視盤水腫和葡萄膜炎。慢性病例從數(shù)周 到數(shù)月，通常炎癥表現(xiàn)較輕，但占位致密、浸潤、眼球運(yùn)動(dòng)受限較為突出。眶假瘤的3種常見表現(xiàn)是孤立性肌炎、炎性腫塊（常累及淚腺）和彌漫性眼眶炎癥lo2. 3其他檢查對(duì)可疑眶假瘤病人的檢查應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血沉、抗核抗體、抗dsdna、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶含量、快速血漿反應(yīng)素檢測(cè)、血蛋白凝膠電泳（spep）。對(duì)疑難病例或細(xì)胞學(xué)檢查可疑時(shí)，為排除淋巴瘤，可行腦脊液檢查。在有明顯腫塊，或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)展迅速，對(duì)激素?zé)o反應(yīng)等亦可考

5、慮 活檢。3影像學(xué)表現(xiàn)5眶炎性假瘤的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性。必須密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能夠作出匸確的診斷。3. 1 ct和mri檢查以腫塊為主耍表現(xiàn)的眶炎性假瘤應(yīng)結(jié)合病變 所在的部位和其他眶內(nèi)腫瘤鑒別。炎性假瘤以纖維增生為主時(shí)，信號(hào) 呈長t1,短t2的低信號(hào)，結(jié)合病史不難鑒別。如果炎性假瘤病例以 淋巴細(xì)胞浸潤為主，呈長t1,長t2信號(hào)，與其他腫瘤難以從信號(hào)鑒 別，應(yīng)及早行穿刺活檢，以免延誤治療。炎性假瘤以眼外肌為主吋， 主要與甲狀腺相關(guān)性免疫眼眶病相鑒別。后者眼外肌增粗主耍為肌腹, 前端肌腱附著處無增粗，眶內(nèi)脂體無浸潤，前者除彌漫性眼外肌，肌 腱增厚外，還有眼環(huán)增厚，視神經(jīng)增粗，球后脂肪受累

6、，可與z鑒別。 炎性假瘤除累及淚腺外，多有眶內(nèi)其他結(jié)構(gòu)異常并存。如果炎性假瘤 只累及淚腺，影像學(xué)上與其他淚腺腫瘤不易鑒別。3. 2 b超檢查炎性假瘤的b超表現(xiàn)復(fù)雜。根據(jù)其生長方式和累 及結(jié)構(gòu)不同，聲像圖也不同。以增生腫塊表現(xiàn)為主者，肌錐內(nèi)外均可 發(fā)生，主要表現(xiàn)為眶內(nèi)脂肪影，形狀多不規(guī)則，邊界大多清楚，內(nèi)部 回聲低，聲衰減多者，后界顯示不清。彌漫炎癥者，眶內(nèi)病變廣泛， 受累結(jié)構(gòu)多。球壁、眼外肌、眶脂體、視神經(jīng)均可累及，聲像圖上回 聲分布不均，強(qiáng)弱不等，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)雜亂不清。炎性假瘤主要發(fā)生在淚 腺時(shí)，則以淚腺腫大為主，腫大淚腺內(nèi)回聲減少，透聲性較好，后界 清晰。如炎癥主耍侵犯眼外肌，則可見一條或多條

7、眼外肌增粗，肌腱附著點(diǎn)也腫大，腫大的肌肉內(nèi)回聲低。4診斷與鑒別診斷眶假瘤的診斷除影像學(xué)檢查外，主要靠臨床表現(xiàn)。引起或與眶炎 性假瘤表現(xiàn)相似的疾病較多，包括眶蜂窩織炎、甲狀腺眼病、類肉瘤、 淋巴瘤、淋巴血管瘤、轉(zhuǎn)移癌、風(fēng)濕性疾病，如wegner肉芽增生。也 有報(bào)道說眶假瘤與churg strauss綜合征有關(guān)。其中以眶蜂窩織炎 和甲狀腺眼病是最常需與眶炎性假瘤相鑒別的兩大類疾病：6o4. 1急性細(xì)菌性眶蜂窩織炎該病發(fā)作突然，疼痛明顯，常有鼻 竇炎、牙病或外傷史?；颊咄ǔ０l(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。由于該病可 危及生命，因此若有患者表現(xiàn)為急性眶炎，應(yīng)首先排除該病。可疑細(xì) 菌性眶炎的患者應(yīng)收住院，并立即進(jìn)

8、行培養(yǎng)。在明確致病菌前應(yīng)靜脈 輸入廣譜抗牛素。該病的并發(fā)癥有眶上靜脈栓塞、海綿竇栓塞、眼肌 麻痹、第v神經(jīng)麻痹、腦膜炎和腦膿腫和視力喪失7, 8o4.2甲狀腺眼病（graves眼?。┘谞钕傺鄄∈浅扇丝舨∽畛Ｒ?的原因。通常為隱匿性發(fā)作。眼瞼遲落和眼瞼退縮是該病兩人特征性 表現(xiàn)。該病是兒童雙眼突出最常見的原因，但兒童患該病般預(yù)后較 好。其他癥狀和體征有復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙以及因眼瞼遮蓋不全引起 的暴露性角膜炎。視神經(jīng)病變是甲狀腺眼病危險(xiǎn)的并發(fā)癥，但是相對(duì) 少見，2%9%的患者有視力喪失。影像學(xué)表現(xiàn)為典型的眼外肌肌腹肥 厚，而肌腱不受累9o治療方式多種多樣，必須視疾病程度而定。5治療眶炎性假瘤的治療

9、包括非笛體抗炎藥、放療、手術(shù)、靜脈用免疫 球蛋白、血漿除去法、皮質(zhì)激索、標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑和免疫生物制劑。 下面重點(diǎn)介紹常用的幾種療法。5. 1糖皮質(zhì)激索糖皮質(zhì)激索是治療眶炎性假瘤的一線藥物。特 別對(duì)淋巴細(xì)胞浸潤型者激素治療見效快，治療后2448 h疼痛和突眼 癥狀緩解，通常根據(jù)炎癥的程度和治療反應(yīng)，在初始劑量為口服強(qiáng)的 松1.0-1. 5 mg/ （kg-d）持續(xù)12周，然后在612周內(nèi)逐漸減量。 對(duì)炎癥較重患者，也可按每x 1 mg/kg （總量1000 mg）甲基強(qiáng)的松龍 靜脈注射作為補(bǔ)充。由于口服強(qiáng)的松見效快，只對(duì)那些癥狀發(fā)展快、 視力喪失或是對(duì)口服強(qiáng)的松不敏感的病例才推薦靜脈用激素。如果

10、治 療前進(jìn)行活檢，在冰凍切片證實(shí)診斷后，可以在術(shù)中（靜脈甲強(qiáng)龍 125-250 mg）應(yīng)用激素。對(duì)于眶尖受累，視力喪失的病人，激素用量 可以更大一些（甲強(qiáng)龍10 g, 13天）眶內(nèi)曲安耐德（40 mg/ml） 在術(shù)中應(yīng)用有效，特別是對(duì)硬化性炎癥，可用于對(duì)激素敏感但不耐受 的病人10, 11。5.2免疫抑制劑免疫抑制劑適用于對(duì)激素不敏感，不能停用激 素，或是不能耐受激素副作用的病例。這類藥物包括抗代謝藥（如氨 甲蝶吟,硫哇卩票吟）、t細(xì)胞抑制劑（如環(huán)抱霉素,tacrolimus）烷 基化物（如環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥）。一般來說這類藥物可減少激素用 量，但不能代替激素。通常根據(jù)藥物的安全性決定用藥的

11、次序（一般 按以上列出的順序）8, 12o有些免疫抑制劑是調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞，另一 些是殺滅淋巴細(xì)胞。免疫抑制劑的主要問題是不具有針對(duì)性，對(duì)活動(dòng) 性炎癥細(xì)胞以外的骨髓細(xì)胞以及免疫監(jiān)視細(xì)胞也起作用。免疫抑制劑 治療眶炎性假瘤的文獻(xiàn)甚少。lenone和lyoid等對(duì)那些非常難治的病 例采用激素聯(lián)合應(yīng)用200 mg/d環(huán)磷酰胺，按療程使用，治療15-18 個(gè)月，停藥后隨訪1年，未見復(fù)發(fā)13, 14。5. 3放射治療一些小樣本研究顯示，放療對(duì)眶炎性假瘤療效一 般。對(duì)激素抵抗或不能耐受糖皮質(zhì)激素的患者才使用。kennerdell等 對(duì)10例眶淋巴增生病例，用25003000cgy放療10天，發(fā)現(xiàn)療效較 好。s

12、ergott用10002000rads治療1015天，21例中15例有效。 orcutt等用2500cgy治療15天，有效率75%。綜上所述，放療適用于 激素抵抗病例8, 15。5.4手術(shù)治療 對(duì)于局限性假瘤，糖皮質(zhì)激素治療或放療不滿意 者，可采取手術(shù)治療。6展望大部分學(xué)者認(rèn)為，眶內(nèi)炎性假瘤的發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)有關(guān)，但 尚未得出結(jié)論，且其不斷增殖的機(jī)制還不清楚，故估計(jì)眶炎性假瘤的 病因是今后研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)?，F(xiàn)有的治療手段對(duì)有些病例難以治愈 和預(yù)防復(fù)發(fā)，若能直接或間接抑制膠原蛋口的合成，將有助于炎性假 瘤的治療并影響該病的轉(zhuǎn)歸。故尋找新的有效方法抑制或逆轉(zhuǎn)炎性假 瘤組織中的膠原組織增殖顯得非常

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