微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床分析

1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床分析韓德軍(四川省仁壽縣人民醫(yī)院620500)【摘 要】冃的：分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié) 石的臨床療效及安全性。方法：以我院收治的56例鹿角狀腎結(jié)石患者為研究對(duì) 象，所有患者均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。結(jié)果：在手術(shù)通道 建立上，本組56例患者均成功建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)工作通道，將所探及的 全部結(jié)石成功取出。其屮，48例(85.71%)患者行單通道取石，8例(14.29%) 患者行多通道取石。在手術(shù)分期上，一期手術(shù)成功率為94.64% (53/56),結(jié)石 清除率為94.64% (53/56),另3例(

2、5.36%)患者因術(shù)屮出血量較多經(jīng)二期輸丿求 管軟鏡取石術(shù)將結(jié)石取盡。在手術(shù)時(shí)間上，本組56例患者平均手術(shù)時(shí)間為(54.35±19.26) min。在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上，2例(3.57%)患者出現(xiàn) 尿路感染并發(fā)癥,經(jīng)抗感染處理后得以控制；未出現(xiàn)尿源性膿毒血癥、腸道損傷、 腎實(shí)質(zhì)損傷、大出血、胸膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治 療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡取石術(shù)可有效提高單通道取石成功率和一期手 術(shù)取石成功率，避免多通道取石及二期手術(shù)取石造成的手術(shù)創(chuàng)傷；且并發(fā)癥少, 安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】復(fù)雜性腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管軟鏡【屮圖分類

3、號(hào)1r692.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b【文章編號(hào)11003-5028(2015 )7-0153-02analysis of the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with soft ureter mirror the complexity of the clinical efficacy and safety of kidney stonesabstract objective: to analyze the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combin

4、ed with soft ureter mirror the complexity of the clinical efficacy and safety of kidney stones. methods: our hospitals of 56 patients with staghorn shape kidney stones were as the research object, all patients were treated by the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with soft ure

5、ter mirror. results: in the channel based on the operation, this group of 56 patients were successfully established minimally invasive percutaneous nephrolithotomy working channel, will be removed successfully, and all the stones. among them, 48 cases (85.71%) patients with single channel lithotomy,

6、 8 cases (14.29%) patients with multi-channel lithotomy. on surgical staging, the issue of surgical success rate was 94.64% (53/56), stone clearance rate was 94.64% (53/56), the other 3 cases (5.36%) patients with intraoperative blood loss more by the second phase of ureteral stone extraction for so

7、ft mirror stones will be taken. on the operation time, this group of 56 patients with average operation time was (54.35±19.26) min. on the surgical complications, 2 patients (3.57%) patients with urinary tract infection complications, after anti-infection treatment to control; does not ap

8、pear urine source sex sepsis, intestinal injury, renal parenchyma injury, hemorrhage, pleural damage and other serious complications. conclusions: the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment on the basis of the combined use of ureteral stone extractio n for soft mirror can effectiv

9、ely in crease the success rate of single channel lithotomy the stones and the first phase of the operation success rate, avoid the multichannel lithotomy lithotomy and second stage surgery caused by surgical trauma; and fewer complications, good safety, it is worth clinical application.【key words co

10、mplexity of kidney stones; minimally invasive percutaneousnephrolithotomy. soft ureter mirror復(fù)雜性腎結(jié)石主要指形狀復(fù)雜、伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)或直徑較大的結(jié)石，如鹿 角狀腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石及直徑大于3cm的結(jié)石等。長期以來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡 取石術(shù)(mpcnl) 直是復(fù)雜性腎結(jié)石外科治療的首選治療方法，但在臨床實(shí)踐 中，單純mpcnl下單個(gè)通道的手術(shù)路徑存在結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率高等弊端，而 采用多通道取石又增加了腎實(shí)質(zhì)損傷及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，成為制約手術(shù)效 果的主要因素1。而近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)

11、展進(jìn)程的不斷推進(jìn) 以及新型醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，以輸尿管軟鏡為代表的微創(chuàng)設(shè)備以其損傷小、安 全好等優(yōu)點(diǎn)在復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中取得了良好的應(yīng)用價(jià)值，與mpcnl聯(lián)合應(yīng) 用可在一定程度上提高單通取石的成功率，避免多通道的建立，以利于手術(shù)創(chuàng)傷 及并發(fā)癥的降低。本文以我院收治的56例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料選擇我院2013年10月2014年10月期間收治的56例復(fù)雜性腎結(jié)石患者 為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)術(shù)前超聲、ivp、kub及ct檢查確診為鹿角狀腎結(jié)石。 其中，男24例，女32例；年齡2568歲，平均

12、(45.7±5.2)歲；結(jié)石 位置：左腎結(jié)石26例，右腎結(jié)石30例；結(jié)石類型：完全性鹿角狀結(jié)石23例， 不完全性鹿角狀結(jié)石33例；結(jié)石直徑：2.55.0cm。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并 腎功能不全者；(2)長期服用抗凝藥物者；(3)存在凝血功能障礙者。1.2方法本組56例患者均行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。術(shù)前，針對(duì) 泌尿系感染者，根據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果予以患者敏感抗生素對(duì)癥治療35d；無感 染者，廣譜抗生素治療id。(1)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。首先，予以患者連續(xù)硬 脊膜外麻醉，取截石位，予以患側(cè)輸尿管逆行插管，予以f6輸尿管外支架管和 f16氣囊導(dǎo)尿管留置。然后，指導(dǎo)

13、患者取俯臥位，于c臂x線機(jī)引導(dǎo)下，于患者 第11肋間或12肋下與腋后線的交界處定位穿刺點(diǎn)，并采用18號(hào)穿刺針對(duì)目 標(biāo)腎盞予以穿刺2。穿刺成功后(即將針芯拔除見有尿液溢出)，將粗細(xì)合適的 斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入，需謹(jǐn)慎小心，避免對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成的損傷。待導(dǎo)絲導(dǎo)入成功后，采 用f18塑料筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，予以工作鞘留置，實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮腎取石通道的建立。 再經(jīng)工作通道將微創(chuàng)腎鏡置入，直至進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。并在微創(chuàng)腎鏡的指引下, 定位結(jié)石，采用欽激光擊碎結(jié)石。結(jié)石粉碎后，針對(duì)較大的結(jié)石(直徑為25mm) 采用鱷魚嘴鉗取岀，針對(duì)較小的結(jié)石(直徑v2mm)將腎鏡連接負(fù)壓吸引器將其 吸出。待將所探及的全部結(jié)石取出后，再次于c臂

14、x線機(jī)透視下對(duì)腎盞內(nèi)的殘余 結(jié)石進(jìn)行檢查。最后，在殘余結(jié)石的處理上，采用如下處理原則：即針對(duì)直徑 ≥20mm的結(jié)石，建立多通道路徑下經(jīng)皮腎鏡取石；而針對(duì)直徑v20mm的結(jié) 石，則需配合輸尿管軟鏡取石。(2)輸尿管軟鏡取石。首先，經(jīng)原輸尿管外支架 管將粗細(xì)合適的斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入，再將輸尿管外支架管拔除，并經(jīng)導(dǎo)絲將f12輸尿 管軟鏡工作鞘置入，再經(jīng)工作鞘將輸尿管軟鏡置入，直至進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。并在 輸尿管軟鏡的指引下，定位各腎盞結(jié)石。然后，用鹽水將碎石沖返至腎盂內(nèi)或采 用套石籃將結(jié)石套取至腎盂內(nèi)，并經(jīng)原經(jīng)皮腎取石通道碎石，取石3。最后， 將工作鞘拔岀，放置輸尿管支架管、腎造痿管。2結(jié)果在手

15、術(shù)通道建立上，本組56例患者中，均成功建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)工 作通道，將所探及的全部結(jié)石成功取岀；在殘余結(jié)石的處理上，48例患者行單 通道取石，8例患者行多通道取石。單通道取石率為85.71% (48/56),多通道取 石率為 14.29% (8/56)o在手術(shù)分期上，本組56例患者中，53例患者行一期手術(shù)取石成功，另3例 患者在輸尿管軟鏡取石過程中，因術(shù)中出血量較多，造成輸尿管軟鏡下手術(shù)視野 欠清，經(jīng)二期輸尿管軟鏡取石術(shù)將結(jié)石取盡，一期手術(shù)成功率為94.64%( 53/56), 結(jié)石清除率為94.64% (53/56)o在手術(shù)時(shí)間上，本組56例患者平均手術(shù)吋間為(54.35&plu

16、smn;19.26)mino在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上，2例患者出現(xiàn)尿路感染并發(fā)癥，經(jīng)抗感染處理后得 以控制；未出現(xiàn)尿源性膿毒血癥、腎實(shí)質(zhì)損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā) 癥的發(fā)生率為3.57% (2/56)o3討論復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)難題。1992年，吳開 俊、李遜等首次提岀經(jīng)皮腎微造痿理念，為mpcnl的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；2001 年lahme> bichlera等在此基礎(chǔ)提出在f1416擴(kuò)張器中經(jīng)皮腎取石這一手術(shù)路 徑，即現(xiàn)今臨床所廣泛應(yīng)用的mpcnl6o相較于pcnl, mpcnl不僅能降低通道 擴(kuò)張程度，減輕手術(shù)損傷，更利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而成為復(fù)

17、雜性腎 結(jié)石外科治療的首選治療方法。因此，尋找種既能減輕手術(shù)損傷又能有效提高 清石率的方法成為泌尿外科醫(yī)師探討的重要課題。輸尿管軟鏡是由導(dǎo)光纖維、工作腔道和各種工作配件構(gòu)成的微創(chuàng)器械。其主 要技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：一方面，在直視下或借助電視監(jiān)視系統(tǒng)，可以很清晰地觀察到 輸尿管內(nèi)結(jié)石的大小、位置及與周圍器官的解剖關(guān)系；另一方面，輸尿管軟鏡可 以實(shí)現(xiàn)較大角度的彎曲，方便進(jìn)人腎盞組織內(nèi)的各部位，對(duì)殘余的結(jié)石進(jìn)行合理 處理，從而彌補(bǔ)硬鏡碎石時(shí)無法碎石的缺點(diǎn)。本研究中，以56例鹿角狀腎結(jié)石 患者為研究對(duì)象。在治療方案上，首先，建立mpcnl工作通道，利用欽激光擊 碎結(jié)石，將所探及的全部結(jié)石取盡。然后，在殘余結(jié)石

18、的處理上，主要是根據(jù)結(jié) 石的大小來決定輸尿管軟鏡取石的聯(lián)合應(yīng)用。徐桂彬等強(qiáng)調(diào)，結(jié)石直徑在 20mm以下者，可以用輸尿管軟鏡取石術(shù)完成；直徑在2030mm者，可根據(jù)患 者客觀情況而定,情況良好者可選擇軟鏡手術(shù)，反之則仍需經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。同吋， 針對(duì)結(jié)石直徑超過30mm的患者，目前國內(nèi)仍以經(jīng)皮腎鏡手術(shù)為主，雖然國外 有經(jīng)輸尿管軟鏡取石成功的例子，在醫(yī)療費(fèi)用會(huì)翻倍。鑒于此，本研究中，針對(duì) mpcnl后的殘余結(jié)石，我們采用了如下處理原則，即針對(duì)直徑≥20mm的結(jié)石, 仍以多通道m(xù)pcnl取石為主；而針對(duì)直徑v20mm的結(jié)石，統(tǒng)一采用輸尿管軟 鏡取石。主要是本組患者術(shù)中觀察所得，腎盂腎盞的結(jié)

19、構(gòu)、腎與周圍器官解剖的 關(guān)系均較為復(fù)雜，基于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，結(jié)石直徑≥20mm者均行多通道 mpcnl.最后，在經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)中，將結(jié)石套取至腎盂內(nèi)后經(jīng)原經(jīng)皮腎取 石通道碎石，取石，最終實(shí)現(xiàn)結(jié)石的完全清除。本研究結(jié)果顯示，本組56例患者均成功建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)工作通道, 將所探及的全部結(jié)石成功取出。其中，48例(85.71%)患者行單通道取石，8 例(14.29%)患者行多通道取石。相對(duì)于單純的mpcnl手術(shù)路徑，大大降低了 多通道的建立率，能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷。同時(shí)，在手術(shù)分期上，i期手術(shù)成功 率為94.64% (53/56),另3例(5.36%) 者因術(shù)中出血量較

20、多經(jīng)二期輸尿管軟 鏡取石術(shù)將結(jié)石取盡。針對(duì)出血量較多的患者，若強(qiáng)行采用輸尿管軟鏡取石，在 手術(shù)術(shù)野不清的情況下，極易造成組織損傷，此吋應(yīng)提高警惕，果斷放棄經(jīng)輸尿 管軟鏡取石的路徑，改二期手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也提示手術(shù)醫(yī)師，減少 岀血，保持視野清晰是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。另外，患者平均手術(shù)吋間為(54.35±19.26) min,僅2例(3.57%)患者出現(xiàn)尿路感染并發(fā)癥，未出 現(xiàn)尿源性膿毒血癥、腎實(shí)質(zhì)損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明mpcnl聯(lián)合輸尿 管軟鏡取石的安全性較好。綜上，在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡取石術(shù)可有 效提高單通道取石成功率和一期手術(shù)取石成功率，避免多通道取石及二期手術(shù)取 石造成的手術(shù)創(chuàng)傷；口并發(fā)癥少，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：陳南輝，陳智林，黃志成，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療鹿角 形腎結(jié)石(附26例報(bào)告)卩嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014, 14(04)： 414-4