第四章六經(jīng)辨證--師大慶

1、六經(jīng)辨證主講：師大慶第一節(jié)概述Back to schoolu學(xué)習(xí)要求：1、掌握六經(jīng)的概念，了解六經(jīng)辨證的源流。2、掌握六經(jīng)病的傳變規(guī)律。3、熟悉六經(jīng)病的治則。Back to scool一、六經(jīng)的概念六經(jīng)太陽 陽明厥陰少陰少陽 太陰六經(jīng)三陽三陰（一）劃分依據(jù)u素問至真要大論：“愿聞陰陽之三也何謂？岐伯曰：氣有多少，異用也?！眜太陽三陽u陽明二陽u少陽一陽u太陰三陰u少陰二陰u厥陰一陰（二）六經(jīng)實質(zhì)u1、代表臟腑、經(jīng)絡(luò)u2、代表六氣之化u3、劃分疾病類型1、代表臟腑、經(jīng)絡(luò)u臟腑經(jīng)絡(luò)u例如：太陽膀胱、小腸陽明胃、大腸少陽膽、三焦u三陽經(jīng)六腑三陰經(jīng)五臟u以六經(jīng)之名將臟腑、經(jīng)絡(luò)連為一體。2、代表六氣之化

2、u代表風、寒、暑、濕、燥、火六氣。u素問天元紀大論：“厥陰之上，風氣主之；少陰之上，熱氣主之；太陰之上，濕氣主之；少陽之上，相火主之；陽明之上，燥氣主之；太陽之上，寒氣主之?！?、劃分疾病類型u張仲景傷寒論：太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。u六經(jīng)病“經(jīng)者，界也。”u三陽病六腑（多實、熱、表證）u三陰病五臟（多虛、寒、里證）二、六經(jīng)辨證的概念u用六經(jīng)來概括臟腑、經(jīng)絡(luò)生理病理變化及氣化功能，并以此來解釋病位、病性、傳變及立法處方等問題的辨證方法。三、六經(jīng)辨證的源流思辨理論醫(yī)學(xué)理論古代哲學(xué)黃帝內(nèi)經(jīng)傷寒論四、六經(jīng)病的傳變規(guī)律u傳變疾病動態(tài)變化的反映u傳：指病情循著一定的趨向發(fā)展。u變：

3、指病情在某些情況下不循一般規(guī)律而發(fā)生性質(zhì)的改變。傳變傳變條件傳變類型發(fā)病形式（一）傳變條件u正氣的盛衰u感邪的輕重u治療的當否（二）傳變類型u循經(jīng)傳：循經(jīng)傳：太陽少陽陽明u表里傳表里傳：相互表里的兩經(jīng)之間的傳變。例如：太陽少陰。（三）發(fā)病形式合病并病直中1、合病u指兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病，無先后次第之分。u如太陽少陽合病、陽明少陽合病、三陽合病。2、并病u指一經(jīng)的病證未罷，而又出現(xiàn)一經(jīng)病證者。u如太陽少陽并病、太陽陽明并病、少陽與陽明并病。u合病、并病僅限于三陽經(jīng)。注意3、直中u指病邪不經(jīng)太陽初期及三陽階段，直接進入三陰經(jīng)的一種發(fā)病方式。u主要由于正氣內(nèi)虛，無力抗邪引起。五、六經(jīng)病的本證、兼證（一

4、）本證-主要病機又稱主證，是占主導(dǎo)地位的證候，是辨證的依據(jù)。如太陽中風本證。（二）兼證-次要病機在主證基礎(chǔ)上的兼見證候。如在太陽中風本證基礎(chǔ)上出現(xiàn)的桂枝加厚樸杏子湯證。六、六經(jīng)病的治則治則扶正祛邪u三陽病祛邪為主三陰病扶正為主u清陳修園“保胃氣，存津液”附：六經(jīng)病的治療特點 1.重胃氣 2.重陽氣 3.表里同病的處理第二節(jié)太陽病辨證u學(xué)習(xí)要求：1、掌握太陽中風本證及兼證、太陽傷寒本證及兼證的辨治。2、熟悉太陽表郁輕證的辨治。3、了解太陽溫病的概念。 4、掌握太陽蓄水證的辨治，熟悉太陽蓄血證的辨治。一、太陽的生理-營衛(wèi)肺-衛(wèi)外（一）太陽的陽氣：太者，大也。 “太”又有開初之意。 太陽，又稱為“巨

5、陽、老陽”。（二）太陽經(jīng)絡(luò)與臟腑：太陽手太陽小腸經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)u素問素問靈蘭秘典論靈蘭秘典論：“小腸小腸者者，受盛（承受容納）之官，受盛（承受容納）之官，化（分化食物）物出焉化（分化食物）物出焉”。水液代謝水液代謝精微吸收精微吸收泌別清濁泌別清濁u素問素問靈蘭秘典論靈蘭秘典論：“膀胱膀胱者者，州都之官，津液藏焉，氣，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。化則能出矣。”膀胱貯尿、排尿氣化功能u膀胱氣化功能腎中陽氣u腎中陽氣人身陽氣之根本u體表之陽氣太陽之陽氣“太陽主表”（三）太陽的功能：主一身之表（三）太陽的功能：主一身之表u體表營衛(wèi)循行之處。u營氣滋養(yǎng)衛(wèi)氣防御、溫煦與調(diào)節(jié)肌腠開合u營衛(wèi)互用衛(wèi)在外而

6、為固，營在內(nèi)而為守u太陽主表統(tǒng)攝營衛(wèi)。太陽主表的功能與營衛(wèi)功能密切相關(guān)，還與肺主皮毛的功能有關(guān)。二、太陽病理u太陽病本質(zhì)上為外邪中于膚表后所引起的營、衛(wèi)的病理反應(yīng)，還包括太陽經(jīng)絡(luò)的病變。u1、病因：風寒邪氣u2、證候類型：由于體質(zhì)因素和感邪的輕重不同，可見不同類型。太陽病證太陽經(jīng)證太陽腑證太陽溫病太陽中風證太陽傷寒證表郁輕證太陽蓄水證太陽蓄血證3、太陽病轉(zhuǎn)歸u痊愈痊愈u傳經(jīng)傳經(jīng)u變證變證第一部分太陽病證u太陽病提綱u太陽中風u太陽傷寒u太陽表郁u太陽溫病1、太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒。2、太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。3、太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽

7、俱緊者，名為傷寒6、太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。一、太陽病提綱u第1條：“太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒。”提綱病因病機辨證要點(一)病因病機u風寒邪氣營衛(wèi)失和(二)辨證要點1、脈浮乃正氣抗邪于表，氣血充盛于肌表所致。浮脈為表證之主脈。2、頭項強痛u太陽病的定位性癥狀。u風寒襲入太陽經(jīng)絡(luò)所致。3、惡寒u衛(wèi)失溫煦u表證主癥（三）疑問u本條為何未提發(fā)熱？u原因有二：1、三陽病都有發(fā)熱，非太陽獨有。2、發(fā)熱有早晚。（第3條）脈浮頭項強痛惡寒太陽病二、太陽中風臨床應(yīng)用藥后護理治則方藥病因病機臨床表現(xiàn)概念中風（一）概念u第2條：太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。u注意與內(nèi)科中風病區(qū)別（

8、二）病因病機u1、病因風寒邪氣風邪的致病特點2、病機u風邪對衛(wèi)氣的影響腠理開合u具體而言即腠理開而不合u衛(wèi)氣不固，營陰外泄u中風表虛證（三）臨床表現(xiàn)發(fā)熱、汗出、發(fā)熱、汗出、惡風惡風頭項強痛頭項強痛鼻鳴干嘔鼻鳴干嘔太陽中風證營衛(wèi)失和經(jīng)氣不利肺氣失宣肺浮緩診斷要點發(fā)熱、汗出、惡風頭項強痛、脈浮緩桂枝四癥（四）治則方藥u治則解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)u方藥（第12條）桂枝湯u第12條： “太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”甘草桂枝生姜大棗芍藥衛(wèi)辛辛溫溫祛祛風風營酸酸甘甘養(yǎng)養(yǎng)營營調(diào)和營衛(wèi)藥食同源桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)調(diào)和脾胃調(diào)和陰陽(五)服法

9、與護理服法護理喝熱粥助藥力粥后溫覆獲效停藥不效繼服藥后禁忌（六）臨床運用u太陽中風u雜病如汗出異常、過敏性鼻炎、皮膚病等。u第54條：求異思維，確定營衛(wèi)不和“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！惫鹬C太陽中風證注意（七）兼證次要病機u太陽中風兼證，即是在典型太陽表虛證的基礎(chǔ)上，兼有其他病候之證。u由于其病證的核心是太陽中風證，病機以衛(wèi)強營弱為主導(dǎo)，故其治療仍以解肌祛風為基礎(chǔ)，而對兼夾病證予以適當處理。太陽中風證營衛(wèi)失和經(jīng)氣不利肺氣失宣桂枝加葛根湯桂枝加厚樸、杏子湯桂枝加附子湯、去芍藥湯、新加湯1 1、桂枝加葛根湯證、桂枝加葛根湯證u第第1414條：條

10、：太陽病，太陽病，項背強幾幾項背強幾幾，反汗，反汗出惡風者，出惡風者，桂枝加葛根湯桂枝加葛根湯主之主之。 u項背強幾幾：項背強幾幾：項背強急，俯仰不能自如。項背強急，俯仰不能自如。u太陽病提綱即有頭項強痛之癥。u本條不僅項強，且連及背部。本證經(jīng)氣不利加重病變范圍加大u反汗出惡風-中風表虛病機太陽中風經(jīng)氣不利u治則：解肌祛風 升津舒經(jīng)u方藥：桂枝加葛根湯（桂枝湯葛根） 葛根（甘、辛、涼）葛根（甘、辛、涼）u解肌退熱助桂枝湯解表；解肌退熱助桂枝湯解表；u生津升陽生津升陽 濡養(yǎng)經(jīng)脈，解除經(jīng)脈濡養(yǎng)經(jīng)脈，解除經(jīng)脈 之拘攣；之拘攣；u頸項部引經(jīng)藥頸項部引經(jīng)藥 局部作用突出。局部作用突出。臨床運用u1、感冒

11、u2、落枕u3、頸肩肌肉緊張綜合證2、桂枝加厚樸、杏子湯u第18條u第43條u第18條：喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。 u喘家素有喘疾之人素疾新患喘太陽中風風寒襲表肺氣不利u第43條：太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。 下之誤治喘邪氣入肺肺氣不利誤下致喘病機相同病因不同癥狀相同異病同治u治則：解肌祛風 ，降氣平喘u方藥：桂枝加厚樸、杏子湯臨床運用u感冒咳喘u誤治致喘3、桂枝加附子湯u第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。汗漏不止衛(wèi)陽不固陰津耗傷u小便難u四肢微急，難以屈伸化源不足筋脈失養(yǎng)u治則：調(diào)和營衛(wèi)，溫經(jīng)固表u方藥：

12、桂枝加附子湯為何未加養(yǎng)陰藥？傷寒論重陽氣-有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固。津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無后繼。是以良工治病，不患津之傷而患陽之亡。陸淵雷因感寒而傷陽，故袪寒以復(fù)陽u附子（辛、甘，大熱；有毒）回陽救逆第一藥 臨床案例u自汗證（劉渡舟醫(yī)案）同事一親戚，患自汗證多年，身體虛憊不堪。曾用黃芪、黨參、龍骨、酸棗仁、浮小麥等止汗固表藥不效。請教如何治療。告之：如無熱象，可試用桂枝加附子湯。用后果效。同事感慨：陽虛出汗，非附子而不能止！4、桂枝新加湯u第62條：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之。u病因發(fā)汗太過，氣陰兩傷u現(xiàn)癥惡

13、風、發(fā)熱；身疼痛脈沉遲辨證要點表邪未盡氣營兩傷身疼痛不通則痛不榮則痛u治則解肌祛風，補益氣營u方藥桂枝新加湯（芍藥、生姜加量，加人參）臨床運用u產(chǎn)后身疼痛三、太陽傷寒臨床應(yīng)用治則方藥鑒別診斷病因病機臨床表現(xiàn)概念傷寒（一）概念u第3條：太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（二）病因病機u1、病因風寒邪氣寒邪的致病特點易傷陽氣寒性收引寒性凝滯2、病機u寒邪對衛(wèi)氣的影響腠理開合u具體而言即腠理合而不開u衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯u傷寒表實證風寒邪氣肌表營衛(wèi)失和合而不開（三）臨床表現(xiàn)發(fā)熱、惡寒發(fā)熱、惡寒頭項強痛、體痛頭項強痛、體痛無汗而無汗而喘喘太陽傷寒證營衛(wèi)凝滯經(jīng)氣不利肺

14、氣失宣脈浮緊第一組癥狀u發(fā)熱發(fā)熱u(必必)惡寒惡寒為何必惡寒？第二組癥狀u頭項強痛u體痛寒性凝滯第三組癥狀u無汗而喘肺氣失宣診斷要點發(fā)熱、惡寒、無汗、身痛、脈浮緊與腰痛、骨節(jié)疼痛、喘并稱“麻黃八癥”(四)鑒別診斷中風表虛證傷寒表實證相同不同病因相同發(fā)熱、惡風、頭項強痛、脈浮汗出，脈緩無汗，脈緊體質(zhì)（五）治則方藥u治則辛溫發(fā)汗，宣肺平喘u方藥（第35條）麻黃湯u第35條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃杏仁桂枝甘草辛辛溫溫發(fā)發(fā)散散宣宣肺肺平平喘喘麻黃發(fā)汗解表宣肺平喘利水消腫u 麻黃乃肺經(jīng)專藥，故治肺病多用之。張仲景治傷寒，無汗用麻黃，有汗用桂枝。 -本

15、草綱目u服后覆取微汗u不須喝粥(六)臨床應(yīng)用u太陽傷寒u多種痛證u喘證u泌尿系統(tǒng)疾病、皮膚病等。 2002年2月2日。余某，女、47歲。時值臘月歲末，因數(shù)日公事繁忙催收貨款，駕駛摩托車勞碌于寒風之中。是夜甚覺勞累，次日凌晨起渾身寒顫，頭疼身痛，身蓋三床棉被尚覺寒冷，其夫急電招我前往診視。臨床榻前見其三床絲棉被緊蓋覆面，呻吟之聲不絕，舌色淡、苔薄白、面色蒼白唇青暗。伸手切脈手不燙一息四、五至，六脈浮緊。問其何時起病，有何所苦？答謂；昨夜回家11時許，洗澡后疲憊身重，即睡覺?？闪璩?時過后越來越冷，叫其夫加被加至三床仍不覺暖，繼而渾身骨頭疼痛。問；曾發(fā)燒喘咳出汗否？答；沒有，現(xiàn)在只是冷得難受，渾身

16、骨頭疼得利害，頭痛到眼睛都難睜開。 （七）兼證傷寒表實證營衛(wèi)凝滯經(jīng)氣不利肺氣失宣大青龍湯葛根湯小青龍湯東西南北1、大青龍湯證u第38條u第39條u第38條：太陽中風，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。麻黃湯證？喘u第39條：傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。 辨證要點發(fā)熱、惡寒、無汗、煩燥u病因病機：風寒束表，內(nèi)有郁熱u治則方藥：大青龍湯麻黃湯石膏生姜大棗大青龍湯散風寒清里熱麻黃六兩解表開郁宣散發(fā)汗峻劑汗多亡陽石膏（辛、甘、寒）u清熱u除煩u生津麻黃配石膏麻黃配石膏u相反相成，相互制約，相反相成，相互制約，u寒溫并用、表里雙解。寒溫并用、表里

17、雙解。臨床運用u呼吸系統(tǒng)疾病 病案舉例 范某，男，46歲。某年6月8日就診。以“惡寒不解五天”為主訴。發(fā)病前有淋雨受寒史，現(xiàn)癥見：惡寒渾身緊縮感，頭重且痛，就診那天氣溫為30度左右，但患者穿著兩件的上衣和褲子，頭背被人敲打后覺得較舒暢，無明顯汗出，自服草藥后可見汗出，汗出后人覺舒暢，但過了一會兒汗止后上癥又作，無明顯口干口苦，無咽痛無咳嗽，大便正常，小便黃，胸悶煩燥，胸口覺熱，舌質(zhì)淡紅苔薄膩，脈浮。 該患者形體中等，肌肉堅緊，為體力勞動者。病之初起為太陽病的麻黃湯證，因誤治失治致表寒不解，郁熱內(nèi)增，而轉(zhuǎn)為大大青龍湯青龍湯證。當此之時，以汗出為首務(wù)。投以大青龍湯大青龍湯一劑： 生麻黃18g，桂枝

18、6g，杏仁10g ,炙甘草6g生石膏20g,，生姜三大片，紅棗12g 曾治一入冬日得傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者不識大青龍證，競投以麻黃湯。服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯大青龍湯加天花粉24克。服后5分鐘，周身汗出如洗，病若失。 -張錫純醫(yī)案 u按語：大青龍證與麻黃證表實雖同，而煩躁一證為麻黃證所不備也，此內(nèi)有郁熱之象，治宜解表同時兼清其里。麻黃湯有發(fā)汗之用而無清里之功，用之不惟不切病情，反增內(nèi)熱，故煩躁益甚，當以大青龍湯大青龍湯發(fā)表清里，待龍騰雨降，郁熱頓除，則煩躁自解。注意運用注意事項1、多見于體質(zhì)較壯實、肌肉較堅緊的年青人身上。 2、有明確的受寒或

19、受濕的病史。3、注意服藥后出汗情況。 2、葛根湯證u第31條u第32條u第31條：太陽病，項背強幾幾，無汗惡風者，葛根湯主之。定位性癥狀桂枝加葛根湯葛根湯汗出與否u第32條：太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。腹瀉辨證要點項背強幾幾、無汗、下利u病因病機：風寒束表，內(nèi)迫陽明u治則方藥：發(fā)汗散寒，升津舒經(jīng)，升清止利葛根湯葛根、麻黃桂枝、生姜、甘草、芍藥、大棗桂枝湯太陽傷寒證項背強幾幾太陽傷寒證項背強幾幾麻黃湯葛根麻黃湯葛根桂枝湯桂枝湯葛根葛根麻黃麻黃u1、麻黃湯為發(fā)汗峻劑。項背強幾幾由筋脈失養(yǎng)（虛）所致，若用麻黃湯發(fā)汗，易加重項背強幾幾。u2、桂枝湯中芍藥、大棗、生姜酸甘化陰，利于項背強幾幾緩解。u3、葛根為陽明經(jīng)要藥。臨床運用u外感病。u胃腸炎2、小青龍湯證u第40條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。u第41條：傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。 補充臨床表現(xiàn)傷寒表證水氣內(nèi)停發(fā) 熱 、惡 寒 、無汗嘔 、 咳咳喘