GERD按需治療研究進(jìn)展學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1GERD按需治療研究進(jìn)展按需治療研究進(jìn)展第1頁/共50頁第2頁/共50頁林三仁等林三仁等, 中國胃食管反流病共識意見中國胃食管反流病共識意見. 胃腸病學(xué)胃腸病學(xué), 2007. 12(4): p. 233-239.第3頁/共50頁GERDGERD分類分類癥狀癥狀內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查非糜爛性反流?。ǚ敲訝€性反流?。∟ERDNERD）+ +- -糜爛性食管炎（糜爛性食管炎（EEEE）+/-+/-食管遠(yuǎn)端粘膜破損食管遠(yuǎn)端粘膜破損Barrett Barrett 食管（食管（BEBE）+/-+/-食管遠(yuǎn)端柱狀上皮化生食管遠(yuǎn)端柱狀上皮化生林三仁等林三仁等, 中國胃食管反流病共識意見中國胃食管反流病共識意

2、見. 胃腸病學(xué)胃腸病學(xué), 2007. 12(4): p. 233-239.第4頁/共50頁6.2%5.77%20.00%Chen M,et al. Scand J Gastroenterol. 2005; 40(7): 759-767Locke GR, et al. Gastroenterology 1997; 112: 1448-56.林三仁林三仁,等等. 胃腸病學(xué)胃腸病學(xué) 2007 2(4): 233-9 至少每周一次燒心和（或）至少每周一次燒心和（或）反流的發(fā)生率（反流的發(fā)生率（%）胃食管反流?。ㄎ甘彻芊戳鞑。℅ERD）患病情況：）患病情況：胃食管反流癥狀發(fā)生率高胃食管反流癥狀發(fā)生率高6

3、第5頁/共50頁本研究共納入本研究共納入18 000例人群，來自中國北京、上海、廣州、西安與武漢例人群，來自中國北京、上海、廣州、西安與武漢 5所城市?；颊吒鶕?jù)需要填寫總體情所城市?；颊吒鶕?jù)需要填寫總體情況量表與中國版的反流疾病量表（況量表與中國版的反流疾病量表（RDQ），其中反流癥狀的定義為可見燒心和），其中反流癥狀的定義為可見燒心和/或反流癥狀，中或反流癥狀，中/重度燒心和重度燒心和/或反流癥狀或反流癥狀是指每周發(fā)生至少是指每周發(fā)生至少1天。天。Wang, R., et al., Impact of gastroesophageal reflux disease on daily life

4、: the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China (SILC) epidemiological study. Health and Quality of Life Outcomes, 2010. 8(1): p. 128.SF-36維度維度生理功能生理功能生理職能生理職能軀體疼痛軀體疼痛總體健康總體健康社會功能社會功能情感職能情感職能精神健康精神健康活力活力P 0.05,受損平均分降低受損平均分降低5分以上分以上無令人煩惱的反流癥狀（無令人煩惱的反流癥狀（n=3090）有令人煩惱的反流癥狀（有令人煩惱的反流

5、癥狀（n=124） 反流癥狀對中國人群健康相關(guān)生活質(zhì)量（反流癥狀對中國人群健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）的影響）的影響SF-36評分評分7第6頁/共50頁1.Quigley EM. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(suppl 1):S13S182.胡品津胡品津, 非糜爛性反流病研究的現(xiàn)狀非糜爛性反流病研究的現(xiàn)狀. 中華消化雜志中華消化雜志, 2005. 25(1): p. 54-9.60%35%5%* 北京、上海地區(qū)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示北京、上海地區(qū)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示: 在在GERD患者中，患者中，NERD占占67%非糜爛性反流?。ǚ敲訝€性反流?。∟ERD）

6、常見）常見* 國外數(shù)據(jù)顯示國外數(shù)據(jù)顯示: 在在GERD患者中，患者中，NERD占占60%8第7頁/共50頁第8頁/共50頁第9頁/共50頁第10頁/共50頁GERD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制新觀點：免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)致?lián)p傷新觀點：免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)致?lián)p傷傳統(tǒng)觀點：化學(xué)性腐蝕直接致?lián)p傷傳統(tǒng)觀點：化學(xué)性腐蝕直接致?lián)p傷第11頁/共50頁損傷由粘膜層向粘膜下層發(fā)展損傷由粘膜層向粘膜下層發(fā)展Rhonda F. Souza Biochem Soc Trans. 2010 April ; 38(2): 348352第12頁/共50頁反流物鱗狀上皮釋放細(xì)胞因子淋巴細(xì)胞浸潤細(xì)胞壞死上皮損傷損傷由粘膜下層向粘膜層發(fā)展損傷由

7、粘膜下層向粘膜層發(fā)展Rhonda F. Souza Biochem Soc Trans. 2010 April ; 38(2): 348352第13頁/共50頁第14頁/共50頁成分成分含量含量mmol/Lmmol/LNa141-165K2.7-6.7 Cl77-117HCO3-12-55Ca2.5-6.4Mg1.5-3.0膽汁酸膽汁酸3-453-45膽色素1-2磷脂磷脂1.8-10.451.8-10.45膽固醇2.34-8.32肽及氨基酸4.8-11.2蛋白質(zhì)2-20谷胱甘肽3-5第15頁/共50頁脫羥脫羥脫羥脫羥第16頁/共50頁類型類型 引起反流的機(jī)制引起反流的機(jī)制 后果后果DGR SO

8、功能紊亂功能紊亂 十二指腸逆向蠕動增加致十二指腸逆向蠕動增加致DGR PS關(guān)閉不全或持續(xù)開放關(guān)閉不全或持續(xù)開放 導(dǎo)致導(dǎo)致DGR 胃十二指腸動力減弱和不協(xié)調(diào)胃十二指腸動力減弱和不協(xié)調(diào) 返流物在胃內(nèi)時間延長返流物在胃內(nèi)時間延長 高位腸道梗阻高位腸道梗阻 腸腔內(nèi)壓升高，引起腸腔內(nèi)壓升高，引起DGR 腹內(nèi)壓上升其他因素，如惡心和嘔吐腹內(nèi)壓上升其他因素，如惡心和嘔吐 腸腔內(nèi)壓升高，引起腸腔內(nèi)壓升高，引起DGR 手術(shù)：胃大部切除術(shù)后手術(shù)：胃大部切除術(shù)后 腸胃共腔，引起腸胃共腔，引起DGRDGER LESP低下低下 導(dǎo)致導(dǎo)致DGR和和DGER TLESR頻繁發(fā)生頻繁發(fā)生 導(dǎo)致導(dǎo)致DGR和和DGER 腹內(nèi)壓上

9、升引起跨膈壓差增大腹內(nèi)壓上升引起跨膈壓差增大 導(dǎo)致導(dǎo)致DGR和和DGER 食管體部清除降低食管體部清除降低 容易損害食管黏膜容易損害食管黏膜 UES屏障降低屏障降低 導(dǎo)致食管氣道反流導(dǎo)致食管氣道反流 胃排空減慢胃排空減慢 容易引起容易引起DGR和和DGER 賁門食管手術(shù)后賁門食管手術(shù)后 LES屏障消失，胃食管共腔屏障消失，胃食管共腔 腸食管吻合術(shù)腸食管吻合術(shù) PS和和LES屏障消失，腸食管共腔屏障消失，腸食管共腔第17頁/共50頁79%79%的糜爛性食管炎患者存在膽汁反流的糜爛性食管炎患者存在膽汁反流Hirano, I. and J.E. ACG Practice Guidelines: Es

10、ophageal Reflux Testingr,Am J Gastroenterol, 2007. 102(3): p. 668-85.第18頁/共50頁Kauer WK et al. Composition and concentration of bile acid reflux into the esophagus of patients with GERD. Surgery 1997; 122: 87481.第19頁/共50頁K. R. McQuaid, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 146165第20頁/共50頁K. R. McQu

11、aid, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 146165第21頁/共50頁GadEl-Hak, N.A. et al Bile reflux measurement and its contribution to the severity of reflux esophagitis. Saudi J Gastroenterol, 2007. 13(4): p. 180-6.第22頁/共50頁Gastroenterology, 1996. 111(5): p. 1192-9.pH 4時作用減弱）時作用減弱）表皮生長因子表皮生長因子+鉍劑鉍劑+替普瑞酮

12、替普瑞酮+吉法酯吉法酯+鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂+1.朱國琴朱國琴,施瑞華施瑞華.胃粘膜保護(hù)劑的研究進(jìn)展胃粘膜保護(hù)劑的研究進(jìn)展.國際消化病雜志國際消化病雜志.2006(5):311-32.姒健敏姒健敏.胃黏膜保護(hù)劑的藥理作用和應(yīng)用評價胃黏膜保護(hù)劑的藥理作用和應(yīng)用評價.中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志.2007 87(42):500-3第34頁/共50頁1.N Bejoy, Hydrotalcite the clay that cures, Rsonance, 2001; Feb.:57-61.2.T Salifoglou, et al. Aluminum Metallotherapeutics, Metall

13、otherapeutic drugs and metal-based diagnostic agents, 2005: 71-73.3.W Kurtz, et al. The effect of pH and amount of antacids on bile acid binding in a quasi-natural reflux milieu. Z Gastroenterol. 1991 May;29(5):237-241 CO32-H2O基本層發(fā)揮吸附作用基本層發(fā)揮吸附作用吸附帶負(fù)電荷的蛋白成分，如胃蛋白酶、幽門螺桿菌分泌的細(xì)胞毒素、膽汁酸成分等附著在因粘膜受損部位，促進(jìn)粘膜修復(fù)，

14、發(fā)揮粘膜保護(hù)作用中間層具有緩沖作用，長時間維持胃內(nèi)中間層具有緩沖作用，長時間維持胃內(nèi)pH 4pH 4防止過酸時胃蛋白酶活性增強(qiáng)，過堿時引起酸反跳在粘膜表面形成粘液-碳酸氫鹽屏障，增強(qiáng)粘膜防御因子第35頁/共50頁l層狀晶格結(jié)構(gòu)釋出OH-，即刻中和胃酸，維持胃液PH3-5生理范圍1l層狀晶格結(jié)構(gòu)吸附膽汁酸，避免游離膽汁酸接觸和損傷黏膜21.Lin, M.S., P. Sun, and H.Y. Yu, Evaluation of buffering capacity and acid neutralizing-pH time profile of antacids. J Formos Med A

15、ssoc, 1998. 97(10): p. 704-10.2.許國銘主編許國銘主編.膽汁反流相關(guān)性疾病膽汁反流相關(guān)性疾病.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2002:P93.第36頁/共50頁Lambrecht N, et al. Gut 1993,34:329337鋁碳酸鎂服用鋁碳酸鎂服用8 8小時后給予無小時后給予無水酒精，黏膜損傷指數(shù)比鹽水酒精，黏膜損傷指數(shù)比鹽水預(yù)處理組下降約水預(yù)處理組下降約6060鋁碳酸鎂服用鋁碳酸鎂服用1616小時后給予無小時后給予無水酒精，黏膜損傷指數(shù)仍下降水酒精，黏膜損傷指數(shù)仍下降4040損損傷傷指指數(shù)數(shù)下降下降()達(dá)喜服用后灌注無水酒精時間（小時）達(dá)喜服

16、用后灌注無水酒精時間（小時）鋁碳酸鎂無水酒精鋁碳酸鎂無水酒精胃黏膜保護(hù)作用持續(xù)至服胃黏膜保護(hù)作用持續(xù)至服用用8-16小時后小時后鋁碳酸鎂黏膜保護(hù)作用持續(xù)至服用鋁碳酸鎂黏膜保護(hù)作用持續(xù)至服用16小時后小時后第37頁/共50頁本研究為公開、隨機(jī)、平行對照研究，共納入本研究為公開、隨機(jī)、平行對照研究，共納入5353例經(jīng)內(nèi)鏡確診的例經(jīng)內(nèi)鏡確診的0-10-1級級 GERD GERD 患者，其中患者，其中 26 26 例服用鋁碳酸鎂（例服用鋁碳酸鎂（1000mg1000mg），），2727例服用法莫替丁（例服用法莫替?。?0 mg10 mg）。）。結(jié)果：結(jié)果：GERDGERD患者服用鋁碳酸鎂患者服用鋁碳酸

17、鎂1010分鐘后，燒心、腹痛以及反酸等不適癥狀可迅速緩解，持續(xù)分鐘后，燒心、腹痛以及反酸等不適癥狀可迅速緩解，持續(xù)4545分鐘，明顯優(yōu)于法莫替丁。分鐘，明顯優(yōu)于法莫替丁。Med Sci Monit, 2007; 13(1): CR44-49第38頁/共50頁鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察 一項多中心隨機(jī)對照臨床研究一項多中心隨機(jī)對照臨床研究 內(nèi)鏡證實內(nèi)鏡證實RE的患者的患者（N=45）第第3-6周周第第1-2周周試驗組試驗組（n=25）對照組對照組（n=20）鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂1g qid p.o.奧美拉唑奧美拉唑20mg bid p.o.奧美拉

18、唑奧美拉唑20mg qd p.o.內(nèi)鏡內(nèi)鏡24h胃胃內(nèi)膽紅內(nèi)膽紅素測定素測定內(nèi)鏡內(nèi)鏡24h胃胃內(nèi)膽紅內(nèi)膽紅素測定素測定鋁碳酸鎂多中心臨床協(xié)作組鋁碳酸鎂多中心臨床協(xié)作組, 鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察. 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志, 2001. 40(l2): p. 819-22.第39頁/共50頁膽紅素吸收值0.14的總次數(shù)膽紅素吸收值0.14的總時間（%）P0.01P0.05% 鋁碳酸鎂多中心臨床協(xié)作組鋁碳酸鎂多中心臨床協(xié)作組, 鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的多中心臨床觀察. 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志, 2

19、001. 40(l2): p. 819-22.第41頁/共50頁43鋁碳酸鎂治療組大鼠胃液總膽酸含量及食管粘膜損傷指數(shù)明顯降低鋁碳酸鎂治療組大鼠胃液總膽酸含量及食管粘膜損傷指數(shù)明顯降低胃液總膽酸含量（胃液總膽酸含量（mol/l）食管粘膜損傷指數(shù)指數(shù)食管粘膜損傷指數(shù)指數(shù)王天才王天才,等等,鋁碳酸鎂對反流性食管炎大鼠食道粘膜的保護(hù)機(jī)制研究鋁碳酸鎂對反流性食管炎大鼠食道粘膜的保護(hù)機(jī)制研究華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）, 2003 32(2): 171-7.（n=12）（n=12）（n=12）（n=12）P0.01P0.01第42頁/共50頁1.林三仁，等林三仁，等.中國胃食管反

20、流病共識意見中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)，胃腸病學(xué)，2007,12(4):233-2392. Havelund, T., et al., Quality of life in patients with heartburn but without esophagitis: effects of treatment with omeprazole. Am J Gastroenterol, 1999. 94(7): p. 1782-9.對于對于NERD患者而言，緩解癥狀患者而言，緩解癥狀,提高生活質(zhì)量顯得尤為重要提高生活質(zhì)量顯得尤為重要2GERD 的治療目標(biāo)為的治療目標(biāo)為緩解癥狀緩解癥狀治愈

21、食管炎治愈食管炎提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥1。中國胃食管反流病共識意見（中國胃食管反流病共識意見（2006）：）：初始治療目標(biāo)初始治療目標(biāo)維持治療目標(biāo)維持治療目標(biāo)44第43頁/共50頁僅在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥僅在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥狀緩解后即停藥亞太地區(qū)胃食管反流病的處理共識亞太地區(qū)胃食管反流病的處理共識.胃腸病學(xué)胃腸病學(xué)2008; 13(7): 411-36按需治療是按需治療是NERDNERD治療的可行策略治療的可行策略 按需治療是按需治療是NERD患者適當(dāng)?shù)默F(xiàn)行治療策略患者適當(dāng)?shù)默F(xiàn)行治療策略亞太地區(qū)胃食管反流病的處理共識指出：亞太地區(qū)胃食管反流病的處理共識指出：45第44頁/共50頁一項開放的觀察性研究評價了按需治療對一項開放的觀察性研究評價了按需治療對GERD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（患者健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）及患者滿意度的影響，）及患者滿意度的影響，共納入共納入17例例NERD及及38例輕度食管炎的例輕度食管炎的GERD患者，分別予雷貝