ICU侵襲性真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1ICU侵襲性真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療侵襲性真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療-2-第1頁/共23頁Martin GS et al. N Engl J Med. 2003;348(16):15465452.1%37.6% 4.6%革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌真菌真菌-3-第2頁/共23頁Wey SB et al. Arch Intern Med. 1988;148:26425.Gudlaugsson O et al. Clin Infect Dis. 2003;37:11727.198319861997200157%12%61%19%88對配對研究對象108對配對研究對象38% (95%C

2、I 38-60%)49% (95%CI 38-60%) 念珠菌血癥患者對照組-4-第3頁/共23頁 免疫妥協(xié)免疫妥協(xié)ICU患者的免疫狀態(tài)患者的免疫狀態(tài) ：免疫受損免疫受損 免疫激活免疫激活 ICU患者往往帶有多種插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多生理屏障損害，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。患者往往帶有多種插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多生理屏障損害，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。 ICU患者與其它科室的患者相比，最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞?；颊吲c其它科

3、室的患者相比，最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。-5-第4頁/共23頁 住院時間長住院時間長 高敏感性高敏感性 糖尿病糖尿病 腎衰竭腎衰竭 血液透析血液透析 急性胰腺炎急性胰腺炎 廣譜抗生素的使用廣譜抗生素的使用Luis Ostrosky-ZeichnerCrit Care Med 2006; 34:857863-6- 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 癌癥和化療癌癥和化療 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 外科手術(shù)外科手術(shù) 移植移植 服用免疫抑制劑服用免疫抑制劑 多處念珠菌定植多處念珠菌定植第5頁/共23頁-7-陳翠珠等陳翠珠等. 1999-2005年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)

4、查. 第二屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議第二屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議1999和和2005年真菌鑒定樣本量和陽性分離株的變化年真菌鑒定樣本量和陽性分離株的變化第6頁/共23頁陳翠珠等陳翠珠等. 1999-2005年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查年北京協(xié)和醫(yī)院真菌流行病學(xué)調(diào)查. 第二屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議第二屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議1999-2005年臨床送檢標(biāo)本中分離的主要真菌所占比例年臨床送檢標(biāo)本中分離的主要真菌所占比例-8-第7頁/共23頁-9-第8頁/共23頁-10-第9頁/共23頁Horvath LL, George BJ. JCM. 2004;42:115-8. 首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲

5、得首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得_(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：0-2小時）小時）血培養(yǎng)的配送及實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)的配送及實(shí)驗(yàn)室操作過程操作過程_(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：1-8 小時小時)培養(yǎng)時間培養(yǎng)時間_(平均平均: 21-34 小時小時)1革蘭染色及報告革蘭染色及報告_(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：1-8 小時小時)總體估計延誤時間達(dá)到總體估計延誤時間達(dá)到: 23-52 小時小時需氧菌 厭氧菌 真菌BACTEC 9240 血培養(yǎng)系統(tǒng)需氧菌 厭氧菌 真菌BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)系統(tǒng)-11-第10頁/共23頁 134例念珠菌血癥Mor

6、rell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5-12-回顧性隊(duì)列分析回顧性隊(duì)列分析157157例念珠菌血癥患者例念珠菌血癥患者第11頁/共23頁-13-Clinical Infectious Diseases. 2006;43:2531患者真菌感染主要為白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）死亡率死亡率 (%)Days to start of fluconazole第12頁/共23頁-14-待查相關(guān)支持文獻(xiàn)待查相關(guān)支持文獻(xiàn)第13頁/共23頁-15-第14頁/共23頁-16-Clinical Infectious Diseases 2

7、004;39:S38-43第15頁/共23頁Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43-17-第16頁/共23頁-18-Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007;60:613-8*P=0.002恰當(dāng)治=按照近期公布的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行治療； 不恰當(dāng)治療=細(xì)菌在體外細(xì)菌敏感性試驗(yàn)中對初始使用的藥物耐藥，使用氟康唑治療克柔假絲酵母感染或使用不恰當(dāng)?shù)膭┝俊?年內(nèi)對199例患者(主要是白色念珠菌感染)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療與死亡率相關(guān)性的評估第17頁/共23頁第18頁/共23頁Zilberberg MD, et al

8、. BMC Infect Dis. 2010;10:150. -20-95%24小時小時抗真菌治療時機(jī)的延誤不當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療延長住院時間、增加醫(yī)療成本住院時間住院時間 (天天)住院成本住院成本 ($)不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療2152,437恰當(dāng)治療恰當(dāng)治療826,916P值值0.0020.006不當(dāng)?shù)目拐婢委熢斐舍t(yī)療資源的浪費(fèi)不當(dāng)?shù)目拐婢委熢斐舍t(yī)療資源的浪費(fèi)圖標(biāo)均已根據(jù)原文修改，解說詞待后期一并完成圖標(biāo)均已根據(jù)原文修改，解說詞待后期一并完成第19頁/共23頁-21-第20頁/共23頁-22-真菌細(xì)胞膜真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層磷脂雙分子層麥角甾醇麥角甾醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘露糖蛋

9、白-(1,3)-葡聚糖葡聚糖 -(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶GS棘白菌素棘白菌素 : 卡泊芬凈卡泊芬凈抑制葡聚糖合成酶， 破壞細(xì)胞壁氮唑類：氟康唑、氮唑類：氟康唑、伏立康唑、伏立康唑、伊曲康唑伊曲康唑抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜真菌細(xì)胞壁真菌細(xì)胞壁第21頁/共23頁-23-23-類類 別別藥藥 物物作用機(jī)制作用機(jī)制特特 點(diǎn)點(diǎn)多烯類多烯類兩性霉素、制霉菌素、克念霉素、帕曲霉素、灰黃霉素與細(xì)胞膜上麥角甾醇結(jié)合，引起鉀離子和其它成分的過分流失而導(dǎo)致真菌細(xì)胞的死亡通過腎臟代謝副作用： 對腎臟代謝毒性大，低鉀/鎂血癥棘白菌素棘白菌素卡泊芬凈、米卡芬凈、 安尼芬凈、aminocandin非競爭性抑制大多數(shù)真菌細(xì)胞壁中重要物質(zhì)(1,3)-D-葡聚糖的合成， 導(dǎo)致細(xì)胞壁脆弱后細(xì)