健康申報證明表格模板

1、健康申報證明（農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)）根據(jù)有關規(guī)定，為了您和大家健康，請如實填報本表，如隱瞞或虛假填報，將依法追究責任。申報人員填寫以下內容：姓名：性別:男女出生日期：身份證號碼：手機號碼:過去14天內居住地址：戶籍地址：企業(yè)組織集體出行個人分散出行返工 復學目的地（學校）：出行日期：年月日（1）14天內是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者：是否（2）14天內是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳癥狀：是否（3）14天內家庭成員是否有被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者：是否（4）14天內是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史：是否（5）一個月內是否與發(fā)熱患者有過密切接觸：是否（6）一個月內是否到過

2、湖北、平遙河西鄉(xiāng)鎮(zhèn)等疫情高發(fā)地區(qū)，或與該地區(qū)人員有接觸史：是否（7）出行前承諾做到：做好個人防護、不參與聚餐聚會：是否（8）疫情期間承諾做到：上學上班戴口罩、下班下學不外出、不參與聚餐聚會：是 否以上內容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔一切法律責任和相應后果。申報人（簽字）：村醫(yī)填寫以下內容 （以下情況僅對申報時身體狀況負責）：（9）體溫（° C），體溫是否正常：是否（10）是否有干咳、氣促、之力等相關癥狀：是否（11）申報人居住村是否有確診的新冠肺炎患者、聚集性發(fā)熱患者：是否（12）申報人當前健康狀況是否適宜出行：是否責任醫(yī)生：填報時間：年月日時村審核意見：衛(wèi)生院（站）審核意見：居住地

3、所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）審核意見：申報人是否連續(xù)14天居住在該村：是否是否同意申報：是否聯(lián)系人：村（蓋章）是否同意申報：是 否聯(lián)系人：衛(wèi)生院（站）（蓋章）是否同意申報： 是 否 聯(lián)系人：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（蓋章）本證明僅作為申報人在申報時無現(xiàn)癥的證明。本證明申報人應于填報時間前14天在居住地接受當?shù)卮澹ㄉ鐓^(qū)）管理本證明自填表時間起 5日內有效。本表一式三份，衛(wèi)生院(站)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和申報人本人各一份。健康申報證明(城市街辦)根據(jù)有關規(guī)定，為了您和大家健康，請如實填報本表，如隱瞞或虛假填報，將依法追究責任。申報人員填寫以下內容姓名:性別:男女出生日期：身份證號碼：(1) 14天內是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸

4、者：是否(2) 14天內是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳癥狀：是否(3) 14天內家庭成員是否有被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者是否(4) 14天內是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史是否(5) 個月內是否與發(fā)熱患者有過密切接觸：是否(6) 一個月內是否到過湖北、平遙河西鄉(xiāng)鎮(zhèn)等疫情高發(fā)地區(qū)，或與該地區(qū)人員有接觸史：是否(7)出行前承諾做到：做好個人防護、不參與聚餐聚會：是否(8)疫情期間承諾做到：上班上學戴口罩、下班下學不外出、不參與聚餐聚會是否以上內容屬實，如隱瞞、虛報，本人承擔一切法律責任和相應后果。申報人(簽字)：社區(qū)衛(wèi)生服務中心(以下情況僅對申報時身體狀況負責)：(9)體溫(° C)，體溫是否正常：是否(10)是否有干咳、氣促、之力等相關癥狀：是否(11)申報人居住社區(qū)是否有確診的新冠肺炎患者、聚集性發(fā)熱患者：是否(12)申報人當前健康狀況是否適宜出行：是否責任醫(yī)生：填報時間：年 月日時社區(qū)衛(wèi)生服務中心(蓋早)居住地所屬社區(qū)審核意見：申報人是否連續(xù)14天居住在該社區(qū)：是否是否同意申報：是否月日社區(qū)(蓋章)聯(lián)系人:手機號碼:過去14天內居住地址：戶籍地址:企業(yè)組織集體出行個人分散出行返工 復學目的地(學校)： 出行日期年是 否街辦(蓋章)居住地所屬街辦審核意見: 是否同意申報：聯(lián)系人：本證明僅作為申報人在申報時無現(xiàn)癥的證