HCAP李凡學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1HCAP李凡李凡一、肺炎分類二、發(fā)病機理目錄三、 HCAP發(fā)生的危險因素四、 HCAP的臨床特點五、小結(jié)第1頁/共55頁一、肺炎分類第2頁/共55頁傳統(tǒng)肺炎分類：1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）第3頁/共55頁第4頁/共55頁第5頁/共55頁第6頁/共55頁第7頁/共55頁9ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388第8頁/共55頁Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;5

2、3(RR-3):1-36第9頁/共55頁第10頁/共55頁. 用于判定建議力度的循證分級系統(tǒng)證據(jù)級別定義I級（高）證據(jù)來自完善的隨機對照試驗II級（中)證據(jù)來自有良好設(shè)計但沒有隨機化的對照試驗（包括隊列研究、病例系列報道和病例對照研究）。II級證據(jù)的研究還包括對疾病譜和/或微生物病因進行系統(tǒng)性分析的任何大規(guī)模病例系列III級（低)證據(jù)來自病例研究和專家意見。某些情況下治療建議來自沒有臨床觀察的抗生素藥敏數(shù)據(jù)第11頁/共55頁二、發(fā)病機理第12頁/共55頁 HCAP的發(fā)生必須是宿主防御功能和微生物定植和侵入趨勢之間微妙的平衡必須向有利于病原菌持續(xù)存在和侵入下呼吸道的方向發(fā)展。 第13頁/共55頁

3、第14頁/共55頁2.HCAP的發(fā)生需要病原菌進入下呼吸道，然后定植，隨后這些細菌破壞宿主的機械防御功能（纖毛上皮和粘液）、體液防御功能（抗體和補體）以及細胞防御功能（多形核白細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及其細胞因子），導(dǎo)致感染。發(fā)病機理發(fā)病機理第15頁/共55頁3.吸入口咽部病原體，或氣囊周圍含有細菌分泌物，都是下呼吸道的細菌主要進入的途徑(II級) 。有人提出胃和鼻竇是某些口咽部和氣管中定植細菌的潛在儲菌庫，但對其意義仍有爭論。有些研究者提出氣管內(nèi)細菌定植包裹在生物膜中，可能導(dǎo)致吸痰或支氣管鏡檢查的過程中在肺泡內(nèi)形成栓塞（III級）。從污染的飛沫中吸入病原菌以及細菌直接種植不太常見。發(fā)病機理第

4、16頁/共55頁第17頁/共55頁三、HCAP發(fā)生的危險因素第18頁/共55頁HAP發(fā)生的危險因素(一) 氣管插管與機械通氣可以增加HAP的發(fā)病率621倍,如有可能應(yīng)盡量避免使用。研究表明,盡量減少機械通氣的時間、減少鎮(zhèn)靜劑的使用、加快脫機能減少HAP的發(fā)生。 第19頁/共55頁使用經(jīng)口的胃管可減少鼻竇炎的發(fā)生,進而可能減少HAP。保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上、對聲門下方分泌物持續(xù)吸引、降低對咳嗽反射的抑制作用(限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用)也可降低VAP的發(fā)生。呼吸機管路內(nèi)也有細菌定植,要警惕呼吸機管路內(nèi)的冷凝水反流,但是頻繁的更換管路并不能減少VAP的發(fā)生。 第20頁/共55頁HA

5、P發(fā)生的危險因素(二) 平臥位引起誤吸的可能性大平臥位引起誤吸的可能性大, ,半臥位半臥位(45(45) )可減少誤吸可減少誤吸, ,進而進而減少減少HAPHAP的發(fā)生。的發(fā)生。 胃腸外營養(yǎng)可增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險、增加費用胃腸外營養(yǎng)可增加靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險、增加費用, ,還可使小還可使小腸纖毛喪失、腸道內(nèi)細菌移位腸纖毛喪失、腸道內(nèi)細菌移位, ,因此很多專家推薦對于危重患者因此很多專家推薦對于危重患者, ,使用腸內(nèi)營養(yǎng)越早越好。但腸內(nèi)營養(yǎng)卻是使用腸內(nèi)營養(yǎng)越早越好。但腸內(nèi)營養(yǎng)卻是HAPHAP的危險因素的危險因素, ,早期腸早期腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)( (插管后插管后1d)1d)比晚期比晚期( (

6、插管后插管后5d)5d)腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生VAPVAP的危險高。的危險高。薈萃分析發(fā)現(xiàn)薈萃分析發(fā)現(xiàn), ,與胃內(nèi)腸營養(yǎng)相比與胃內(nèi)腸營養(yǎng)相比, ,幽門后腸營養(yǎng)可減少幽門后腸營養(yǎng)可減少ICUICU相關(guān)相關(guān)HAPHAP的發(fā)生。的發(fā)生。 第21頁/共55頁HAP發(fā)生的危險因素(三) 口咽部細菌定植是口咽部細菌定植是ICU內(nèi)發(fā)生內(nèi)發(fā)生HAP的重要危險因素的重要危險因素,因此口腔局部因此口腔局部消毒消毒(洗必泰洗必泰)可降低某些患者可降低某些患者HAP的發(fā)生。的發(fā)生。 選擇性胃腸道清潔選擇性胃腸道清潔(SDD)也可減少也可減少HAP的發(fā)生的發(fā)生,但如果耐藥但如果耐藥菌的比例比較高菌的比例比較高,SDD

7、的作用有限的作用有限,在這種情況下在這種情況下,抗生素的選抗生素的選擇壓力增高擇壓力增高,因此不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗生素。因此不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗生素。 靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機會靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機會,但有研究發(fā)現(xiàn)但有研究發(fā)現(xiàn),在緊急氣管插管在緊急氣管插管24h內(nèi)頭孢呋辛可減少早期的內(nèi)頭孢呋辛可減少早期的HAP的發(fā)生。因此的發(fā)生。因此,某些患者短期使用抗生素可能有利某些患者短期使用抗生素可能有利,但長期使用抗生素耐藥菌感但長期使用抗生素耐藥菌感染的危險增加。染的危險增加。 第22頁/共55頁HAP發(fā)生的危險因素(四) 為預(yù)防消化道出血為預(yù)防消化道出血,I

8、CU的醫(yī)生常使用的醫(yī)生常使用H2受體拮抗劑或制酸劑受體拮抗劑或制酸劑,但但二者均可增加二者均可增加HAP的發(fā)生。與的發(fā)生。與H2受體拮抗劑相比受體拮抗劑相比,使用硫糖鋁使用硫糖鋁導(dǎo)致導(dǎo)致HAP的風(fēng)險性小一些的風(fēng)險性小一些,但是致消化道出血的風(fēng)險則大一些。但是致消化道出血的風(fēng)險則大一些。 同種異體血的輸注能降低患者的免疫功能同種異體血的輸注能降低患者的免疫功能,使感染的危險增加使感染的危險增加,因此因此輸血輸血,特別是輸全血的適應(yīng)證要嚴格把握。如果去除白細胞特別是輸全血的適應(yīng)證要嚴格把握。如果去除白細胞,僅輸紅細胞則發(fā)生感染的危險性下降。在僅輸紅細胞則發(fā)生感染的危險性下降。在ICU內(nèi)血糖的控制非

9、常內(nèi)血糖的控制非常重要重要,提倡積極使用胰島素控制血糖在提倡積極使用胰島素控制血糖在80110mg/dl水平水平,這這樣可減少菌血癥的發(fā)生、縮短氣管插管的時間及降低病死率。樣可減少菌血癥的發(fā)生、縮短氣管插管的時間及降低病死率。 第23頁/共55頁可改變的危險因素可改變的危險因素 發(fā)生發(fā)生HAP的危險因素可以分為可改變的和不可改變的情況。的危險因素可以分為可改變的和不可改變的情況。危險因素可能與患者有關(guān)（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭危險因素可能與患者有關(guān)（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭），也可以與治療有關(guān)（插管或腸道營養(yǎng)）。多個研究中，），也可以與治療有關(guān)（插管或腸道營養(yǎng)）。多個研究中，H

10、AP可改變的危險因素都是改善治療和預(yù)防顯而易見的目標(biāo)，在可改變的危險因素都是改善治療和預(yù)防顯而易見的目標(biāo)，在CDC發(fā)表的醫(yī)療相關(guān)肺炎的綜合性預(yù)防指南中也是明顯的目標(biāo)發(fā)表的醫(yī)療相關(guān)肺炎的綜合性預(yù)防指南中也是明顯的目標(biāo)。 有效的策略包括嚴格的感染控制措施、用酒精進行洗手消毒、有效的策略包括嚴格的感染控制措施、用酒精進行洗手消毒、進行微生物學(xué)監(jiān)測，及時提供當(dāng)?shù)剡M行微生物學(xué)監(jiān)測，及時提供當(dāng)?shù)豈DR病原菌的數(shù)據(jù)，監(jiān)測和病原菌的數(shù)據(jù)，監(jiān)測和及早拔除有創(chuàng)裝置，實行減少抗生素處方或改變抗生素處方習(xí)慣及早拔除有創(chuàng)裝置，實行減少抗生素處方或改變抗生素處方習(xí)慣的計劃的計劃 。第24頁/共55頁插管和機械通氣插管和機

11、械通氣插管和機械通氣使HAP的危險升高6-21倍，因此應(yīng)當(dāng)盡量避免。對于慢性阻塞性肺病急性加重或急性缺氧呼吸衰竭患者以及部分有肺浸潤和呼吸衰竭的免疫抑制患者，用面罩進行無創(chuàng)性正壓通氣是很有吸引力的替代方法。數(shù)據(jù)提示，用無創(chuàng)通氣避免初始插管拔除后再插管可能不是一個好的策略。有人提出了縮短機械通氣時間的具體策略，例如改進鎮(zhèn)靜的方法、采用便于和加快脫離呼吸機的方案。這些干預(yù)措施取決于要有充足的ICU人員配備。再插管應(yīng)當(dāng)盡量避免，因為它會增加VAP的危險性。第25頁/共55頁插管和機械通氣插管和機械通氣 注意氣管內(nèi)插管的具體類型、其維護情況以及對插入部位的觀察也很有價值。采用經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管和口腔胃插

12、管，而不要用經(jīng)鼻氣管插管和鼻胃管，前者可以降低醫(yī)院內(nèi)鼻竇炎的發(fā)生率，也可能會降低HAP的發(fā)生率，雖然鼻竇炎和HAP之間的因果關(guān)系尚未確定。盡量減少口咽部細菌從氣管套管周圍吸入下呼吸道，包括限制使用會抑制咳嗽和其他宿主保護機制的鎮(zhèn)靜藥和肌肉麻痹藥，并維持氣管套管內(nèi)壓力大于20cmH2O。多個研究中發(fā)現(xiàn)，通過使用特制的氣管內(nèi)插管，連續(xù)吸引舌下的分泌物，可顯著降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率。第26頁/共55頁吸入、體位和腸道營養(yǎng)吸入、體位和腸道營養(yǎng) 患者仰臥位可能促使呼吸道分泌物吸入，半臥位則會減少分泌物吸入。 采用放射標(biāo)記的腸道喂養(yǎng)，與半臥位（45）相比，完全仰臥位（0）時氣管內(nèi)計數(shù)的累積數(shù)值較高。一項

13、隨機試驗表明，與完全仰臥位治療的患者相比，半臥位治療的患者中ICU獲得性HAP的發(fā)生率降低3倍。仰臥位患者中的感染與同時給予腸道營養(yǎng)有明顯關(guān)聯(lián)。因此，插管的患者應(yīng)當(dāng)在半臥位進行治療，特別是在喂養(yǎng)過程中。第27頁/共55頁吸入、體位和腸道營養(yǎng)吸入、體位和腸道營養(yǎng) 腸道營養(yǎng)被認為是發(fā)生HAP的一個危險因素，主要是由于胃內(nèi)容物吸入的危險性升高。但是，采用胃腸外營養(yǎng)來代替則血管內(nèi)裝置相關(guān)感染的危險性較高，發(fā)生導(dǎo)管插入并發(fā)癥的危險性較高，費用較高，會失去腸道絨毛的結(jié)構(gòu)，這些變化可能會促使腸道微生物移位。雖然有些人建議危重患者盡早采用胃腸喂養(yǎng)，但早期（即插管和通氣的第1天）腸道喂養(yǎng)與推遲喂養(yǎng)（即插管的第5

14、天）相比，發(fā)生ICU獲得性VAP的危險性較高。 7項研究評價了隨機分組用經(jīng)胃喂養(yǎng)或幽門以下喂養(yǎng)的患者中發(fā)生ICU獲得性HAP的危險性。雖然任何單個研究中均未證明有顯著差異，但薈萃分析中幽門以下喂養(yǎng)患者的ICU獲得性HAP危險性明顯降低（相對危險性0.76; 95%可信區(qū)間） 。第28頁/共55頁細菌定植的調(diào)節(jié)：口服腸道消細菌定植的調(diào)節(jié)：口服腸道消毒劑和抗生素毒劑和抗生素從細菌定植發(fā)展到氣管支氣管炎和肺炎是一個動態(tài)平衡的過程，是否能區(qū)分細菌存在的狀態(tài)則取決于診斷工具的特異性?？谘什考毦ㄖ?，無論是在進入ICU時存在還是在住ICU期間獲得,都是發(fā)生腸道革蘭陰性菌和銅綠假單胞菌所致ICU獲得性HAP

15、的一個獨立危險因素。在一項隨機試驗中，DeRiso等證明采用口服消毒劑氯己定顯著降低了接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)（心臟搭橋手術(shù)）患者中的醫(yī)院感染率。通過聯(lián)合的口服抗生素、加或不加全身用藥，或者通過選擇性消化道清潔（SDD），對口咽部定植細菌的調(diào)節(jié)也有效，可顯著降低HAP發(fā)生率，雖然方法學(xué)研究的質(zhì)量似乎與預(yù)防效果的大小成反比。第29頁/共55頁應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血和血糖應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血和血糖控制控制已經(jīng)發(fā)現(xiàn)2型組胺受體（H2）拮抗劑和制酸劑是ICU獲得性HAP的獨立危險因素。硫糖鋁已被用于應(yīng)激性出血的預(yù)防，因為這種藥不降低胃內(nèi)的酸度，也不明顯增加胃的容量。在ARDS患者中進行的一項多中心V

16、AP研究中，用硫糖鋁和硫糖鋁的療程與VAP危險性升高有關(guān)。第30頁/共55頁應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血和血應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血和血糖控制糖控制多個研究發(fā)現(xiàn)使用同種異體的血制品是手術(shù)后感染以及手術(shù)后肺炎的危險因素，血液儲存時間是影響感染危險性的另一個因素。在一項前瞻性隨機對照試驗中，使用去除白細胞的紅細胞輸血，使術(shù)后感染的發(fā)生率降低，具體說就是接受結(jié)直腸手術(shù)的患者中肺炎的發(fā)生率降低。常規(guī)的紅細胞輸血應(yīng)當(dāng)采用嚴格的標(biāo)準。去除白細胞的紅細胞輸血是否會進一步降低有危險因素的廣大人群中肺炎的發(fā)生率仍有待明確。第31頁/共55頁應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血和血糖應(yīng)激性出血的預(yù)防、輸血和血糖控制控制高血糖、相對胰島

17、素缺乏或這兩個方面可能直接或間接使危重患者出現(xiàn)并發(fā)癥和預(yù)后不良的危險性升高。 van den Berghe等將外科重癥監(jiān)護病房的患者隨機分組，分別接受強化胰島素治療使血糖水平維持在80-110 mg/dl之間，或者接受常規(guī)治療。用強化胰島素治療治療的一組死亡率降低（分別為4.6%和），持續(xù)在重癥監(jiān)護病房中5天以上的患者中差別更大（分別為10.6%和）。與對照組相比，強化胰島素治療的患者中血流感染減少46%，需要透析的急性腎衰的發(fā)生率降低了41%，抗生素治療的天數(shù)比較少，機械通氣的時間和住ICU的時間明顯比較短。雖然其他人群的VAP患者中可能不一定也有同樣程度的受益，但積極治療高血糖在理論上和臨

18、床上都有依據(jù)。第32頁/共55頁CAP患者入院后48小時之內(nèi)發(fā)生的肺炎，不符合HCAP的標(biāo)準HCAPHCAP患者入院后患者入院后4848小時之內(nèi)發(fā)生的肺炎，但有下列小時之內(nèi)發(fā)生的肺炎，但有下列1 1項或以上的作為感染原因的多重耐藥（項或以上的作為感染原因的多重耐藥（MDRMDR）危）危險因素險因素感染前感染前9090天內(nèi)在急性護理機構(gòu)住院天內(nèi)在急性護理機構(gòu)住院2 2天天居住在護理之家或長期護理機構(gòu)居住在護理之家或長期護理機構(gòu)感染前感染前3030天內(nèi)曾應(yīng)用抗生素治療、化療或傷口天內(nèi)曾應(yīng)用抗生素治療、化療或傷口護理護理在家庭或門診行透析治療在家庭或門診行透析治療家庭輸液治療或家庭傷口護理家庭輸液治

19、療或家庭傷口護理家庭成員有家庭成員有MDRMDR感染感染第33頁/共55頁HCAPHCAP體內(nèi)長期植入醫(yī)療設(shè)備（如長期留置導(dǎo)尿管，體內(nèi)長期植入醫(yī)療設(shè)備（如長期留置導(dǎo)尿管，存在胃造瘺，長期留置鼻飼管等）存在胃造瘺，長期留置鼻飼管等）; ;存在肺部慢性進展性疾病（如慢性阻塞性肺疾存在肺部慢性進展性疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊。夤軘U張癥等）病，支氣管擴張癥等）; ;處于酗酒和免疫抑制狀態(tài)（如全身應(yīng)用激素處于酗酒和免疫抑制狀態(tài)（如全身應(yīng)用激素, ,接受免疫抑制治療等）接受免疫抑制治療等）. .第34頁/共55頁HAP患者入院后48小時之后發(fā)生的肺炎存在引起MDR菌感染HAP的危險因素感染90天之內(nèi)曾應(yīng)

20、用抗生素治療。住院5天.已知在社區(qū)或特殊醫(yī)院單位有高頻率抗生素耐藥流行。免疫抑制性疾病或免疫抑制治療。存在引起MDR的HCAP危險因素。VAP氣管插管48小時之后發(fā)生的肺炎。存在引起MDR感染HAP的高危因素。存在MDR的HCAP或HAP危險因素。第35頁/共55頁HCAP各亞組MDR危險因素第36頁/共55頁根據(jù)HCAP的定義可將HCAP病人分為NHAP病人、血液透析病人、接受化療病人等亞組。在HCAP所有的亞組中，NHAP是研究得比較透徹的。Loeb等研究發(fā)現(xiàn)，增加每百名居民的護士比例和使用抗菌肥皂能明顯減少MRSA感染。E1Solh等對入住Icu的75例嚴重NHAP研究發(fā)現(xiàn)，感染金黃色葡

21、萄球菌者較CAP患者有更多比例的免疫功能低下，而感染MDRGNB者則無明顯差別。第37頁/共55頁對52位患嚴重肺炎的老年病人的多因素分析顯示先前使用抗生素治療是感染MRSA的獨立危險因素。PopVicas等研究顯示年齡大于65歲、先前暴露于抗生素14d、先前居住在護理院為MDR-6NB感染的獨立危險因素。而Arancibia等研究則顯示可能吸入、先前曾經(jīng)住院、先前使用抗生素及有肺部基礎(chǔ)疾病是感染MDR-GNB的獨立預(yù)測因素。但來自英國的研究發(fā)現(xiàn)，NHAP病人感染MRSA及MDR-GNB的危險因素與CAP病人并無差異；Yakovlev等研究發(fā)現(xiàn)，使用厄他培南和頭孢吡肟治療HCAP和HAP病人，

22、并不需要經(jīng)驗性覆蓋銅綠假單胞菌等MDR-GNB。此兩項研究強調(diào)地域差異和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)的重要性。第38頁/共55頁至于血液透析HCAP病人感染MRSA、MDRGNB的危險因素研究目前匱乏。雖然接受化療HCAP病人感染MRSA、MDRGNB的危險因素亦無深入的研究，但是有研究顯示非中性粒細胞減少的HCAP病人感染MRSA可能與留置永久或半永久性靜脈導(dǎo)管有關(guān)。將來還需要進一步研究血液透析及接受化療的HCAP亞組病人感染MDR病原體的危險因素。第39頁/共55頁HCAP各亞組中感染MDR病原體危險因素有顯著的異質(zhì)性，其原因包括環(huán)境因素和個人危險因素的變化，故對于特定的HCAP患者不但要注意其免疫功能狀

23、態(tài)、吸入性因素、先前抗生素使用、基礎(chǔ)疾病、耐藥細菌的定植時間，還要注意護士病人比例、使用抗菌肥皂等環(huán)境因素。第40頁/共55頁四、HCAP的臨床特點第41頁/共55頁HCAPHCAP患者的臨床表現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)比例(%)咳嗽73.8納差49.2發(fā)熱30.8呼吸困難29.2意識改變9.2惡心9.2胸痛4.7咯血6.2白細胞10109/L或10109/L58.5胸水15.4第42頁/共55頁 研究發(fā)現(xiàn)美國長期居住在醫(yī)療護理機構(gòu)中的人群發(fā)生肺炎的比例平均為365例1000人，住院率是普通人群的30倍，而該人群CAP的發(fā)生比例則平均為34例1000人。尸檢發(fā)現(xiàn)這些長期居住在醫(yī)療護理機構(gòu)中的患者

24、有1312死于肺炎。其中細菌性肺炎的比例占到50。由此可見HCAP具有高發(fā)病率和高病死率,因此必須具體分析該疾病的臨床特點。第43頁/共55頁HCAP特點(一) HCAP臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型且病情嚴重且病情嚴重 第44頁/共55頁 HCAP一般不具有常見肺炎的臨床表現(xiàn)，而肺外表現(xiàn)往往比肺部局部表現(xiàn)更突出。這類患者往往具有老齡化、存在神經(jīng)功能障礙以及合并有其他慢性疾病(如腦血管疾病、充血性心力衰竭、癡呆、糖尿病等)特點，是造成肺炎患者臨床表現(xiàn)隱匿、不典型的主要原因。在對老年HCAP患者的研究中發(fā)現(xiàn)典型的肺炎呼吸道癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難和胸痛一般都比較輕，且較年輕的肺炎患者少見,

25、但其肺外表現(xiàn)則較為明顯，其中意識狀態(tài)改變和胃腸道癥狀(厭食、惡心、嘔吐、腹痛等)更為突出。 HCAP患者往往伴有腦血管疾病或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,可引起吞咽或咳嗽反射受損，容易發(fā)生誤吸。且由于患者存在咳嗽無力、不易清除吸入的致病菌。 因此更易造成HCAP的發(fā)生。第45頁/共55頁 另外，罹患神經(jīng)或腦血管疾病的患者也多伴有言語障礙,反應(yīng)遲鈍。因此。HCAP患者最初不典型的臨床表現(xiàn)往往容易被誤診為慢性合并癥的急性加重從而延誤肺炎的診斷，延遲抗菌藥物治療。 HCAP的臨床表現(xiàn)比CAP更為嚴重;如HCAP患者往往病情危重度評分(如感染相關(guān)的器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)更高；營養(yǎng)不良和雙側(cè)、多肺葉浸潤的胸部

26、X線表現(xiàn)更常見。 回顧性分析也發(fā)現(xiàn)HCAP患者的病情嚴重度評分高于CAP和HAP，需要收治入重癥監(jiān)護病房(ICU)并接受呼吸機支持治療的HCAP患者比例介于CAP和HAP之間。其他研究也提示HCAP患者發(fā)作低氧血癥、意識改變、需要呼吸機輔助支持治療及腎功能、血糖和血清白蛋白異常等嚴重的臨床表現(xiàn)更為常見。第46頁/共55頁HCAP特點(二)HCAP的致病菌既不同于的致病菌既不同于CAP也區(qū)別于也區(qū)別于HAP 第47頁/共55頁 研究發(fā)現(xiàn)HCAP的致病菌種類與CAP和HAP都存在差異。其兼有“社區(qū)獲得”和“院內(nèi)獲得”病原菌的特點。不少研究認為，HCAP患者所攜帶病原菌種類與HAP更相似。美國2項病原菌明確的大樣本肺炎臨床研究發(fā)現(xiàn)，HCAP最常見的病原菌與HAP更相似。即以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureusMRSA)和銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌最常見。 其次是CAP中的常見病原菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。亞太地