神經(jīng)系統(tǒng)檢查法【推薦】

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查法顱神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)冇無(wú)損害及損害的部位和程度，即解決 病變的“定位”診斷。檢查應(yīng)按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進(jìn)行。通常先 查顱神經(jīng)，包括其運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和植物神經(jīng)各個(gè)功能；然后依次查上肢和下 肢的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和反射，最后查感覺(jué)和植物神經(jīng)系統(tǒng)。檢查亦應(yīng)根據(jù)病史和初步觀 察所見(jiàn)，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時(shí)，更為重要。此外，意識(shí)、失語(yǔ)、 失用、失認(rèn)等大腦皮層功能障礙，也屈于神經(jīng)系統(tǒng)檢查的范疇。一、意識(shí)參閱第十三章意識(shí)障礙一節(jié)二、顱神經(jīng)（-）視力和眼底解剖生理視網(wǎng)膜視覺(jué)纖維一視乳頭一視神經(jīng)/孔入顱視交* （僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交*） 外側(cè)膝狀體f視放射f枕葉視覺(jué)皮

2、層（視覺(jué)徑路）f視束f中腦頂蓋前區(qū)和上丘 ->e-w氏核一動(dòng)眼神經(jīng)（瞳孔光反射徑路）檢查方法1. 視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測(cè)可囑病人 閱讀書(shū)報(bào)，并和正常人對(duì)比。視力顯著減退者，可讓其辯認(rèn)眼前不同距離處手指 數(shù)或手指晃動(dòng)情況，或以手電光試其有無(wú)光感。分別用“失明”、“光感”、“指動(dòng) 感”、“xx公分內(nèi)可辨指數(shù)”表示。2. 視野：眼球正視時(shí)所能看到的注視點(diǎn)以外的空間范圍稱視野。止常單眼視野 潁側(cè)約90°，鼻側(cè)及上、下方約為50-70° o精確的視野檢查使用視野計(jì)，粗測(cè) 常用對(duì)照法：病人背光與醫(yī)生相對(duì)而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右

3、周邊部逐漸向屮心移動(dòng)，囑病人見(jiàn)到手指時(shí)立即說(shuō)出。同法再測(cè)另一眼。根據(jù)正 常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。3. 眼底：用眼底鏡進(jìn)行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)枯紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜靠側(cè)方 向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、 靜脈穿過(guò)視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動(dòng)脈色鮮紅，較 細(xì)而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動(dòng)、靜脈管徑比例約2： 3o黃斑位于視乳頭 潁側(cè)稍卜方約兩個(gè)視乳頭距離處，范圍有一個(gè)視乳頭大小，色較視網(wǎng)膜深，中央 冇很亮的中心凹反光點(diǎn)。注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態(tài)，邊緣是否整齊、有無(wú)隆起，中心生理 凹陷是否擴(kuò)大；動(dòng)靜脈精細(xì)

4、比例彎曲度和管壁反光強(qiáng)度；有無(wú)動(dòng)靜脈交*處?kù)o脈 受壓；視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)冇無(wú)滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑屮心凹是否存 在。臨床意義1視力、視野改變見(jiàn)定位診斷及有關(guān)疾病章節(jié)。2. 視乳頭水腫：為顱內(nèi)壓增高使眼靜脈回流受阻引起。早期視乳頭充血、變紅, 邊緣模糊，生理凹陷消失。進(jìn)而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動(dòng)消失。嚴(yán)重者靜脈 怒張、迂曲，視乳頭及其附近有火焰狀出血及滲出。3. 視神經(jīng)萎縮：視乳頭色白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大, 對(duì)光反射減弱或消失。原發(fā)性者視乳頭邊絲清楚，若為一側(cè)性，多系視神經(jīng)直接 受壓所致。繼發(fā)性者視乳頭邊緣模糊，由視乳頭水腫或視神經(jīng)炎所致。4. 視網(wǎng)膜動(dòng)脈碩化：

5、早期動(dòng)脈變細(xì)，管壁增厚，反光增強(qiáng)，似銅線狀；嚴(yán)重者 動(dòng)脈呈銀絲狀，動(dòng)靜脈交*處?kù)o脈受壓變細(xì)甚至中斷。（二）眼外肌和瞳孔解剖生理1. 眼外?。貉矍蜻\(yùn)動(dòng)由動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)支配。由各自核發(fā)出后，分別經(jīng) 屮腦腹側(cè)、背側(cè)及橋腦腹側(cè)出腦，穿過(guò)海綿竇并經(jīng)眶上裂入眼眶，分別到達(dá)上直 肌、下直肌、內(nèi)直肌、下敘肌、上斜肌及外直肌，支配提險(xiǎn)和眼球運(yùn)動(dòng)。2. 瞳孔：（1）縮瞠：edinger-westphall核動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔擴(kuò)約肌。（2）擴(kuò)瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓c8-t2側(cè)角（睫狀 脊髓屮樞）發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動(dòng)脈入顱再隨三*神經(jīng)眼支到瞳孔擴(kuò)大肌。此外，交感神經(jīng)通路也支配同側(cè)臉板?。▍f(xié)助提起同

6、側(cè)上臉）、球后平涌肌 （使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收縮血管）。檢查方法1. 眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無(wú)眼瞼下垂（應(yīng)排除眼瞼木身病變）。附帶可 檢查眼球是否突出或下陷。2. 眼球位置和運(yùn)動(dòng)：斜視：囑病人止視前方，觀察有無(wú)眼球偏斜；眼球運(yùn) 動(dòng)和復(fù)視；雙限隨醫(yī)生手指向各方向移動(dòng)，觀察何側(cè)眼球活動(dòng)受限及其程度，并 詢問(wèn)有無(wú)復(fù)視；同向偏斜和同向運(yùn)動(dòng)麻痹；雙眼不同時(shí)向一側(cè)注視（側(cè)視麻痹） 或向上方、下方注視（垂直運(yùn)動(dòng)麻痹）；輻軼反射：囑病人注視前方自遠(yuǎn)而近 的醫(yī)生手指，觀察有無(wú)雙眼內(nèi)收障礙。3瞳孔：外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。 正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自

7、然光線下直徑2-5mmo對(duì)光反射：用電筒光 從側(cè)面照射瞳孔，可見(jiàn)瞳孔縮小，稱直接光反射；對(duì)側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小，稱間接 光反射。調(diào)視反射：作輻轉(zhuǎn)反射檢查吋，在雙眼內(nèi)收同吋，雙側(cè)瞳孔也見(jiàn)縮小。臨床意義1 眼動(dòng)神經(jīng)麻痹：參見(jiàn)定位診斷一章。2同向運(yùn)動(dòng)麻痹：見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)核和外展神經(jīng)核以上的同向運(yùn)動(dòng)中樞及其通路 的病變，表現(xiàn)為雙眼不能同吋側(cè)視，或不能同吋上視或（和）下視。刺激癥狀則 出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣，詳見(jiàn)定位診斷一章。3. 瞳孔異常：一側(cè)或雙側(cè)瞳孔異常擴(kuò)大或縮小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失等，可分別由動(dòng)眼神 經(jīng)、視神經(jīng)或交感神經(jīng)病變引起。后者見(jiàn)于腦干以下頸咬感神經(jīng)徑路損害，除同 側(cè)瞳孔縮小外，并有眼球

8、內(nèi)陷、眼裂變小、結(jié)膜充血、顏面無(wú)汗的癥狀，稱homer 綜合征。(%1) 面部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)：解剖生理1 面部感覺(jué)：頭面部和五官感覺(jué)纖維組成三粋申經(jīng)眼支、上頜支、下頜支，分別 經(jīng)眶上裂、園孔、卵園孔入顱到半月神經(jīng)節(jié)后，再到橋腦相應(yīng)神經(jīng)核，發(fā)出纖維 上升交*至對(duì)側(cè)丘腦及中央后冋下部。2. 面部運(yùn)動(dòng)(1) 表情肌運(yùn)動(dòng)：主要由面神經(jīng)支配，此外，面神經(jīng)也傳導(dǎo)舌前2/3味覺(jué) 等。而神經(jīng)核上組核受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，下組核僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。(2) 咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：由三*神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配的顓肌和咬肌完成。檢查方法1 面部感覺(jué)：根據(jù)三粋申經(jīng)分布范圍，分別用大頭針、錦絲測(cè)試痛覺(jué)和觸覺(jué)，兩 側(cè)及上中下三支對(duì)比。2.

9、面肌運(yùn)動(dòng)：查上組面肌時(shí)，注意眼裂有無(wú)變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動(dòng)作, 看有無(wú)額紋消失、變淺以及閉眼無(wú)力或不能。查下組面肌時(shí)，注意鼻唇溝有無(wú)變 淺；作示齒、微笑動(dòng)作時(shí)，有無(wú)口角偏斜；吹哨和和鼓腮時(shí)有無(wú)漏氣或不能。3咀嚼運(yùn)動(dòng)：觀察穎肌、咬肌有無(wú)萎縮；測(cè)試咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)肌力是否相等； 觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。4. 角膜反射：囑向一側(cè)注視，以棉絲從另一側(cè)輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。 同側(cè)反應(yīng)稱直接反射，對(duì)側(cè)為間接反射。臨床意義1. 顏而感覺(jué)減退和三*神經(jīng)痛，見(jiàn)頭而神經(jīng)痛一節(jié)。2. 中樞性面癱和周圍性面癱；面神經(jīng)核或(和)面神經(jīng)的損害，引起同側(cè)上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性 面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側(cè)

10、前中央回或皮質(zhì)腦干束的病變，則只引起其支 配的對(duì)側(cè)下組面肌癱瘓，稱“中樞性面癱”。詳見(jiàn)定位診斷一節(jié)。3. 而肌抽搐和痙攣：為一側(cè)而肌的陣發(fā)性抽動(dòng)，或而肌持續(xù)性收縮。前者為而 神經(jīng)激惹癥狀，見(jiàn)于小腦橋腦角病變等；后者多為面神經(jīng)炎恢復(fù)不全的遺癥狀。4. 咬肌萎縮和痙攣。前者見(jiàn)于三*神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚 有咀嚼無(wú)力，張口困難；若一側(cè)受累，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。后者則出現(xiàn)牙關(guān)緊 閉。5. 角膜反射消失：三*神經(jīng)第一支、而神經(jīng)或腦干病變均可引起。但前者角膜感 覺(jué)消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺(jué)存在。（四）聽(tīng)力檢查：解剖生理聽(tīng)覺(jué)曲聽(tīng)神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)。聽(tīng)神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神經(jīng)，司平衡。

11、一側(cè)耳蝸核均與雙側(cè)潁葉皮質(zhì)中樞聯(lián)系，故一側(cè)皮質(zhì)或腦干損害一般不產(chǎn)生 單側(cè)聽(tīng)力障礙。2. 前庭神經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道前庭神經(jīng)節(jié)的前庭纖維-> 前庭神經(jīng)內(nèi)耳孔入顱一小腦橋腦角一腦 干前庭核一兩側(cè)內(nèi)縱束一眼動(dòng)神經(jīng)諸核（眼震通路）。此外，前庭神經(jīng)分別通過(guò)與大腦頂穎葉前庭代表區(qū)、小腦、脊髓以及迷走神 經(jīng)的聯(lián)系，產(chǎn)生與平衡有關(guān)的口我感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及植物神經(jīng)反應(yīng)。檢查方法1. 聽(tīng)力：常用（256hz）音*試驗(yàn)檢查。（1）rinne試驗(yàn)：比較一側(cè)耳的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)后的音*柄置于耳 后乳突上測(cè)定顱骨傳導(dǎo)時(shí)間，待聽(tīng)不到聲咅時(shí)，即刻移至距外耳道ilcm處， 測(cè)定空氣傳導(dǎo)時(shí)間。正常氣導(dǎo)長(zhǎng)于骨導(dǎo)時(shí)間15秒以上，二者

12、傳導(dǎo)時(shí)間之比約為 2： 1,稱為rinne試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）weber試驗(yàn)：比較雙耳的骨導(dǎo)時(shí)間。將震動(dòng)的咅*柄置于前額中央，咅 波通過(guò)骨傳導(dǎo)而達(dá)內(nèi)耳。正況兩耳聽(tīng)到的聲音相等，故weber試驗(yàn)居中。2. 眼球震顫：囑病人頭不動(dòng)，兩眼注視上、下、左、右移動(dòng)的醫(yī)生手指（向外側(cè)方向移動(dòng) 時(shí)，勿超過(guò)45度），觀察有無(wú)眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相（以 快相為震眼方向）的前庭型眼震最多見(jiàn)，可為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性或混合性, 表明前庭系統(tǒng)冇刺激性病變。當(dāng)眼震陰性而疑冇前庭系統(tǒng)病變時(shí)，口j用迅速更換 體位的方法，觀察各個(gè)位置是否出現(xiàn)眼震，稱位置性眼震試驗(yàn)。詳見(jiàn)眩暈一節(jié)。臨床意義1. 神經(jīng)性（感音性

13、）耳聾：由內(nèi)耳或聽(tīng)神經(jīng)損害引起。不全損害時(shí)，咅*試驗(yàn)氣 導(dǎo)、骨導(dǎo)均縮短，但比例不變，稱rinne試驗(yàn)短陽(yáng)性；weber試驗(yàn)偏向健側(cè)。當(dāng) 一耳完全性神經(jīng)性聾時(shí)，由于咅波自顱骨傳至對(duì)側(cè)健耳，造成骨導(dǎo)氣導(dǎo)假象， 應(yīng)加注意；然weber試驗(yàn)仍偏向健側(cè)，冃氣導(dǎo)消失，可資鑒別。2. 傳導(dǎo)性（傳音性）耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波口顱骨傳導(dǎo)到 內(nèi)耳后，部份咅波經(jīng)屮耳和外耳道向外傳導(dǎo)受阻，從而患耳骨導(dǎo)聲音增強(qiáng)，呈現(xiàn) rinne試驗(yàn)骨導(dǎo)氣導(dǎo)現(xiàn)象，稱rinne試驗(yàn)陰性，webr試驗(yàn)偏向患側(cè)。（五）軟腭、咽喉的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)：解剖生理此外，舌咽神經(jīng)也傳導(dǎo)舌后1/3部份的味覺(jué)；迷走神經(jīng)則傳導(dǎo)胸腹腔的內(nèi)臟 感覺(jué)，其

14、纖維分別源口上神經(jīng)節(jié)和結(jié)神經(jīng)節(jié)，傳入腦干的孤束核。檢查方法1腭咽喉運(yùn)動(dòng)：了解并觀察有無(wú)吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)咅嘶啞或鼻咅, 觀察懸雍垂是否居屮，軟腭冇無(wú)下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉， 兩側(cè)是否等高。聲帶運(yùn)動(dòng)可用間接喉鏡觀察。2咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應(yīng)情況, 并了解感覺(jué)的靈敏程度。臨床意義1 真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)軟 腭麻痹、咽反射減弱或消失、飲水嗆咳、吞咽困難和發(fā)音嘶啞的征象。相當(dāng)于肢 體的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。2. 假性延髓麻痹：指支配疑核的雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損后出現(xiàn)的腭咽喉諸肌麻痹 現(xiàn)象，但咽反射

15、存在，可伴雙側(cè)錐體束征等。相當(dāng)于肢體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。均參見(jiàn)定位診斷一章。（六）舌肌運(yùn)動(dòng)解剖生理檢查方法囑張口，觀察舌在口腔屮位置：再囑伸舌，看是否偏斜及舌肌有無(wú)萎縮或肌 纖顫。臨床意義1. 中樞性舌瘓：舌下神經(jīng)核僅受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束支配。故一側(cè)中央前冋或皮質(zhì) 腦干朿損害吋，引起對(duì)側(cè)舌肌癱瘓，伸舌偏向病變對(duì)側(cè)。2. 周圍性舌癱：指舌下神經(jīng)核或舌下神經(jīng)病變，除引起同側(cè)舌肌癱瘓（伸舌偏 向病變側(cè)）夕卜，尚有該側(cè)舌肌萎縮和舌肌纖顫。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)解剖生理 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)主要由以下結(jié)構(gòu)組成：1 周圍（下）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：由脊髓前角細(xì)胞和腦干顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以及兩者的運(yùn) 動(dòng)纖維組成，是各種脊髓節(jié)段性反射弧的似出通路，參與

16、所支配肌肉的營(yíng)養(yǎng)功能, 并參與肌張力形成。2. 中樞（上）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：即錐體束。起自皮層中央前回和旁中央小葉運(yùn)動(dòng)細(xì) 胞，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳下行，分為兩支：（1）皮質(zhì)腦干束：來(lái)自屮央前回上1/3部份，纖維到達(dá)兩側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，但而 神經(jīng)核下部、副神經(jīng)核中支配斜方肌部分及舌下神經(jīng)核只受對(duì)側(cè)支配。（2）皮質(zhì)脊髓束：來(lái)自中央前回上2/3部分和旁屮央小葉，到達(dá)延髓下端腹側(cè)吋, 大部分交*到對(duì)側(cè)（錐體交*）,終止于脊髓前角細(xì)胞；小部分下降到脊髓不同平 面時(shí)再陸續(xù)交*到對(duì)側(cè)前角細(xì)胞。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使肌肉收縮成為受意識(shí)支配的、冇目的的 自主運(yùn)動(dòng)，并抑制和調(diào)節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過(guò)度活動(dòng)。3. 錐

17、體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核、丘腦底核等結(jié)構(gòu)，經(jīng)過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及頂 蓋的神經(jīng)通路，支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。系原始運(yùn)動(dòng)屮樞，受皮層的抑制調(diào)節(jié)，并參 與肌張力的形成。4. 小腦系統(tǒng)：通過(guò)三對(duì)小腦腳（繩狀體、橋臂、結(jié)合臂）與大腦、底節(jié)、腦干、 脊髓等聯(lián)系。支配下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元主要通過(guò)紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路，以維持軀 體的平衡和口主運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確、協(xié)調(diào)和流利，稱為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。檢查方法及臨床意義1. 肌力：先觀察自主活動(dòng)時(shí)肢體動(dòng)度，再用作對(duì)抗動(dòng)作的方式測(cè)試上、下肢伸 肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或肌張力過(guò) 高所致的活動(dòng)受限。輕微肌力減退檢查方法：雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指。患側(cè)握手較慢，力

18、 量稍輕。雙手指盡力分開(kāi)后手掌相對(duì)，觀察兩側(cè)指間隙大小。患側(cè)分開(kāi)較小。 兩臂前伸，患臂逐漸下垂（barre試驗(yàn)）。仰臥、仲直下肢時(shí)，可見(jiàn)患側(cè)足外 旋；或雙腿屈曲，使膝、競(jìng)關(guān)節(jié)均呈直角，可見(jiàn)患側(cè)小腿逐漸卜垂（magazini 試驗(yàn)）。肌力按六級(jí)分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓?！?級(jí)” 一完全癱瘓。 “1級(jí)”至“4級(jí)”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級(jí)” 一有肌肉收縮而無(wú)肢體運(yùn)動(dòng); “2級(jí)”一肢體能在床面移動(dòng)而不能抬起：“3級(jí)” 一肢體可抬離床面：“4級(jí)” 一能抵抗部份外界阻力；“5級(jí)” 一止常肌力。癱瘓就其性質(zhì)而言，可分為：（1）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓：見(jiàn)于脊髓前角細(xì)胞、前根以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病

19、 變。表現(xiàn)為肌力減退或完全不能活動(dòng)，肌張力減低，深反射消失，肌肉萎縮，可 有肌纖維或肌束震顫。（2）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性（中樞性）癱瘓：見(jiàn)于中央而回或皮質(zhì)脊餡束損害。也出現(xiàn) 肢體肌力減退或完全不能活動(dòng)，但由丁英對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制被解除，故出現(xiàn) 肌張力痙攣性增高（上肢屈肌下肢伸肌張力增高），深反射亢進(jìn)，常有濮、踝陣 攣，病理反射陽(yáng)性，但淺反射減弱或消失。除廢用性萎縮外，肌肉無(wú)局限性萎縮, 亦無(wú)肌震顫。但在嚴(yán)重病變的急性期可出現(xiàn)為肌張力降低，深反射消失。2. 肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無(wú)萎縮及其分布情況，兩 側(cè)對(duì)比。必要時(shí)用尺測(cè)理骨性標(biāo)志如離、踝、腕骨上下一定距離處兩側(cè)肢體對(duì)等 位置

20、上的周徑。肌萎縮見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，亦可見(jiàn)于各種肌病，如肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等。 后者稱肌源性肌萎縮。廢用性肌萎縮見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，關(guān)節(jié)固定等。肌病時(shí)還須注意腓腸肌等處有無(wú)假性肥大。3. 肌張力：指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測(cè)試其碩度外，并測(cè)試完全放松的肢 體被動(dòng)活動(dòng)吋的阻力大小。兩側(cè)對(duì)比。（1）肌張力減低：見(jiàn)于“牽張反射弧”中斷時(shí)，如下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和后根、 后索病變等。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓的休克期。小腦病變。某些錐體外系病 變，如舞蹈癥等。（2）肌張力增高：痙攣性肌張力增高：見(jiàn)于錐休束病變，系牽張反射被釋放而 增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。強(qiáng)直性肌 張力增高：

21、見(jiàn)于錐體外系病變，如震顫麻痹等。仲、屈肌張力均增高，呈“鉛管 樣”或“齒輪狀”。此外，腦干前庭核水平以下病變述可見(jiàn)去大腦強(qiáng)直一四肢呈現(xiàn)強(qiáng)直性伸直。 皮質(zhì)廣泛病變町見(jiàn)去皮制強(qiáng)直，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，fi新月異臂緊貼胸前，下 肢強(qiáng)直性伸直。4. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：平衡與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺(jué)參與，故檢查時(shí)應(yīng) 睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時(shí)，此項(xiàng)檢查意義不大。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查通常沿用以下方法：指鼻試驗(yàn)：囑用食指尖來(lái)回觸碰自己的 鼻尖及檢杳者手指，先慢后快；跟膝脛試驗(yàn)：仰臥，抬起一側(cè)卞肢，然后將足 跟放在對(duì)側(cè)膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動(dòng)。此外，也可觀察患者作各種 精細(xì)動(dòng)作如穿衣、扣扣、

22、寫字時(shí)表現(xiàn)。平衡檢查常用romberg試驗(yàn)：并足站立，兩臂前伸，觀察有無(wú)晃動(dòng)和站立 不穩(wěn)。 小腦性共濟(jì)失調(diào)：吟閉眼均有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以 肢體共濟(jì)失調(diào)為主，小腦蚓部病變以軀干共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。（2）感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)：深感覺(jué)缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟(jì)失調(diào)不明顯。 多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)喪失，行走吋 有如踩棉花感，為此，行走時(shí)舉足過(guò)高，踏地過(guò)重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中 癥狀更加明顯。見(jiàn)于后索及嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變。5. 不自主運(yùn)動(dòng)：不自主發(fā)生的無(wú)目的異常運(yùn)動(dòng)。注意觀察其形式、部位，速度、 幅度、頻率、節(jié)律等，并注意與自主運(yùn)動(dòng)、休息

23、、睡眠和情緒改變的關(guān)系。兩側(cè) 對(duì)比。（1）震顫：為主動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)，可為生理性呀病理 性；后者按與隨意運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，分為：靜止性震顫：指肢體靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)的 震顫。如震顫麻痹癥，震顫多見(jiàn)于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。運(yùn)動(dòng)性（意向性）震顫：指肢體運(yùn)動(dòng)且指向一定口標(biāo)時(shí)出現(xiàn)的震顫。震顫在肢體快到達(dá) 目標(biāo)時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)或變得更明顯，多見(jiàn)于小腦病變。（2）肌纖維震顫和肌束震顫：為局限于肌肉的細(xì)小、快速或蠕動(dòng)樣顫動(dòng)，不引起 關(guān)節(jié)的活動(dòng)。發(fā)生于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性期，肌肉極度萎縮時(shí)可消失。（3）抽搐：分為兩種：陣攣性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的主動(dòng)肌群與牯抗肌群的冇節(jié) 律的交替性收縮?？梢?jiàn)于顏面（如

24、面肌抽搐facial tics）、肢體（如局限性運(yùn)動(dòng)性 癲癇）或全身（如強(qiáng)言性痙攣性癲癇發(fā)作的痙攣期）。強(qiáng)直性抽搐：陣發(fā)性發(fā) 作的肌肉或肌群持續(xù)性強(qiáng)直收縮?？趈局限于某一肌肉（如腓腸肌痛性痙攣）、某 一肌群（如手足搐搦）或全身（如強(qiáng)直性痙攣性癲癇發(fā)作的強(qiáng)直期）。（4）舞蹈樣動(dòng)作：為不規(guī)律的、不對(duì)稱的、幅度不等的急促動(dòng)作。如突發(fā)的肢體 伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見(jiàn)于錐體外路病變。6. 姿式步態(tài)改變：臨床上最常見(jiàn)的為偏癱步態(tài)：癱側(cè)上肢內(nèi)收、旋前、屈曲，并貼近身體不擺 動(dòng)；下肢則仲直，不能屈曲，行走似劃圈。見(jiàn)于錐體束病變恢復(fù)期。此外，i、的有雙下肢張力增高引起的剪刀（痙攣）步態(tài)，小腦病變引起的

25、酒醉 （蹣跚）步態(tài)，震顫麻痹引起的慌張步態(tài)，下肢弛緩性癱瘓如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 引起的搖擺（鴨行）步態(tài)等，均參見(jiàn)各冇關(guān)節(jié)章節(jié)。感覺(jué)系統(tǒng)解剖生理感覺(jué)分為特殊感覺(jué)（視、聽(tīng)、味、嗅）和身區(qū)體感覺(jué)。后者乂分為淺感覺(jué)（痛覺(jué)、 觸覺(jué)、溫度覺(jué)）、深感覺(jué)（肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)覺(jué)）和復(fù)合覺(jué)（也稱皮質(zhì)覺(jué)，包括 定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)和實(shí)體覺(jué)）。感覺(jué)傳導(dǎo)通路由三級(jí)神經(jīng)元組成：以軀體部分 的感覺(jué)傳導(dǎo)通路為例，第一級(jí)神經(jīng)元為后根神經(jīng)節(jié)，系雙極細(xì)胞，其周圍突終止 于相應(yīng)感覺(jué)感受器；其中樞突進(jìn)入脊髓換二級(jí)神經(jīng)元后交*上升，但不同感受纖 維交*平面不同。笫三級(jí)神經(jīng)元為丘腦外側(cè)腹后核。1. 痛溫覺(jué)：2. 深感覺(jué):3. 觸覺(jué)：沖動(dòng)傳入后根

26、后一部分至同側(cè)后索，隨深感覺(jué)通路上升；一部分至后角換神 經(jīng)元后交*至對(duì)側(cè)脊髓丘腦前束上升。兩者至腦干并入脊髓丘腦束，一起上達(dá)對(duì) 側(cè)丘腦與中央后冋。在脊髓內(nèi)，痛溫覺(jué)纖維和深感覺(jué)纖維在脊髓丘腦側(cè)束和后索內(nèi)的排列見(jiàn)圖。檢查方法感覺(jué)檢查要求患者清醍、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查的方法和要 求，然后閉口，囑受到感覺(jué)刺激后立即冋答。可取與神經(jīng)徑路垂直的方向（四肢 環(huán)行，軀干縱形），自內(nèi)向外或處自上向下依次檢查；各關(guān)節(jié)上下和四肢內(nèi)外側(cè) 面及遠(yuǎn)近端均要杳到，并兩側(cè)對(duì)比。1 淺感覺(jué)：（1）痛覺(jué)：用大頭針輕刺皮膚，囑答“痛”與“不痛”，“痛輕”或“痛重”。（2）觸覺(jué)：用棉絮輕劃皮膚，囑答“有”、“無(wú)”，也可

27、以說(shuō)“1, 2, 3,”數(shù) 字表示。2. 深感覺(jué)：脊髓感覺(jué)纖維，脊髓丘腦束（1）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)：輕握足趾或手指加以活動(dòng)，囑說(shuō)出運(yùn)動(dòng)方向。檢查活動(dòng)幅度應(yīng) 由小到大，以了解減退程度。震顫覺(jué)：用振動(dòng)的音* （c128或256）柄置骨突出處，囑回答有無(wú)震動(dòng)感。3. 皮質(zhì)復(fù)合感覺(jué)在疑有皮質(zhì)病變且深淺感覺(jué)止常的基礎(chǔ)上，始進(jìn)行此項(xiàng)檢杳。以查實(shí)體覺(jué)為 主，即囑患者指出置于其手中物品的形狀、質(zhì)地、材料、輕重，并說(shuō)出其名稱， 先試病側(cè)，再試健側(cè)。臨床意義1 感覺(jué)障礙可有減退、消失和過(guò)墩z分。若同一區(qū)域內(nèi)某些感覺(jué)減退，而其它 感覺(jué)保留（如觸覺(jué)），稱分離性感覺(jué)障礙。感覺(jué)障礙的主觀癥狀可冇疼痛、發(fā)麻、 蟻行感、燒灼感等，可

28、為自發(fā)性或在激惹后引起，后者如壓痛、牽引痛等，系感 覺(jué)通路的刺激性病變所致。2.感覺(jué)障礙分布型式因病變損害部位的不同而不同，可冇周圍型（神經(jīng)末梢型）、 脊髓節(jié)段型（根型）、傳導(dǎo)束型和皮質(zhì)型之分。詳見(jiàn)定位診斷一章。反射反射是對(duì)感覺(jué)刺激的不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過(guò)神經(jīng)反射弧完成。反射由感受器、傳 入神經(jīng)（感覺(jué)神經(jīng)）.反射中樞（腦和脊髓）.傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）和效應(yīng)器（肌 肉，腺體等）組成，并受大腦皮質(zhì)的易化和抑制性控制，使反射活動(dòng)維持一定的 速度、強(qiáng)度（幅度）和持續(xù)時(shí)間。臨床常用的是簡(jiǎn)單的肌肉收縮反射。反射檢查比較客觀，但仍須病人合作，肢體放松，保持對(duì)稱和適當(dāng)位置。叩 診錘叩擊力量要均勻適當(dāng)。檢查時(shí)可用

29、與患者談話或囑患者閱讀，咳嗽或兩手勾 住用力牽拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。（-）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收縮反應(yīng)，因反射弧通過(guò)深感覺(jué) 感受器，又稱深反射或木體反射。檢查方法1. 肱二頭肌腱反射（頸56,肌皮神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊置于二頭肌腱上的拇 指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌腱收縮。2. 肱三頭肌腱反射（頸67,橈神經(jīng)）：前臂半用并旋前，托住肘部，叩擊鷹咀突 上方三頭肌腱，引起前臂伸展。3. 橈骨膜反射（頸58,梯神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊梯骨莖突,引起前臂屈曲、 旋麗和手指屈曲。4膝腱反射（腰24,股神經(jīng)）：坐位，兩小腿自然懸垂或足著地；或仰臥，膝 稍屈，以手托胭窩，叩

30、擊濮骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。5. 跟腱反射（紙12,脛神經(jīng)）：仰臥，膝半屈，兩腿分開(kāi)，以手輕板其足使稍 背屈，叩擊跟腱引起足庶曲。當(dāng)深反射高度亢進(jìn)時(shí)，如突然牽拉引出該反射的肌腱不放手，使z持續(xù)緊張, 則出現(xiàn)該牽拉部位的持續(xù)性、節(jié)律性收縮，稱陣攣，主要見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)元性癱瘓。 踝陣攣：仰臥、托胭窩使膝競(jìng)稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，弓i起足 踝節(jié)律性伸屈不止。韻陣攣：仰臥，下肢伸直，以拇、食指置韻骨上緣，突然 用力向下推并不再松手，引起離骨節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)不止。腱反射的活躍程度以“+”號(hào)表示,正常為（+）,減低為（ + ）,消失為（0）, 活躍為（+）,亢進(jìn)或出現(xiàn)陣攣為（+）。臨床意義

31、（1）減退、消失提示反射弧受損或屮斷，亦見(jiàn)于神經(jīng)肌肉接頭或肌肉木身疾病， 如重癥肌無(wú)力，周期性麻痹等。麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、顱壓增高，尤 其后顱窩腫瘤，深反射也降低或消失。（2）亢進(jìn)多見(jiàn)于錐體束病變，昏迷或麻醉早期也可出現(xiàn)，系對(duì)脊髓反射弧的抑制 解除所致；亦見(jiàn)于手足搐搦、破傷風(fēng)等肌肉興奮性增高時(shí)。癒病或其它神經(jīng)官能 癥深反射也?？哼M(jìn)。正常人深反射也可亢進(jìn)，老年人跟腱反射可消失，故反射的不對(duì)稱比增強(qiáng)或 或消失更有意義。（-）淺反射 為刺激皮膚、粘膜引起的肌肉收縮反應(yīng)。檢查方法1. 腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7, 8；中：胸9, 10；下：胸11, 12）：仰臥, 以棉簽或叩診錘柄自外向內(nèi)

32、輕劃上、屮、下腹壁皮膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮。2. 提睪反射（生殖股神經(jīng)，腰1, 2）：以叩診錘柄出上向下輕劃股上部?jī)?nèi)側(cè)皮 膚，引起同側(cè)睪丸上提。臨床意義（1）減退、消失：見(jiàn)于反射弧中斷時(shí)。但腹壁和提睪反射減退或消失，亦可見(jiàn)于 錐體朿損害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮質(zhì)通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、 新生兒等，腹壁反射也常消失。（2）亢進(jìn)：震顫麻痹綜合征或其它錐體外系疾病時(shí)，偶見(jiàn)淺反射尤其腹壁反射中 度亢進(jìn)，系損傷屮腦抑制淺反射的屮樞所致。精神緊張和神經(jīng)官能癥時(shí)，腹壁反 射也可有不同程度的亢進(jìn)。（三）病理反射當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制的屈曲性防御反射變得易化或被釋 放，稱為病理反射。嚴(yán)重

33、進(jìn)，各種刺激均可加以引出，其至岀現(xiàn)所謂的“自發(fā)性” 病理反射。1. babinski征：用叩診錘柄端等物由后向前劃足底外緣直到拇趾基部，陽(yáng)性者 拇趾背屈，余各趾呈扇形分開(kāi)，膝、槻關(guān)節(jié)屈曲。刺激過(guò)重或足底感覺(jué)過(guò)敏時(shí)亦 可出現(xiàn)肢體回縮的假陽(yáng)性反應(yīng)。此征也可用下列方法引出：oppenheim征：以 押、食指沿脛骨自上向下劃。chaddock征：由后向前劃足背外側(cè)緣。gordon 征：用力擠壓腓腸肌。2. hoffmann征：為上肢的病理反射。檢查時(shí)左手握病人手腕，右手食、屮指夾 住病人中指，將腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速輕彈其中指指甲，引起拇 指及其余各指屈曲者為陽(yáng)性。此征可見(jiàn)于10-20%的

34、正常人，故一側(cè)陽(yáng)性者始有 意義。（四）腦膜刺激征：為腦脊膜和神經(jīng)根受刺激性損害時(shí)，因冇關(guān)肌群反射性痙攣而產(chǎn)生的體征。（1）頸強(qiáng)直：頸麗屈時(shí)有抵抗，頭仍可后仰或旋轉(zhuǎn)；（2）kernig 仰臥，屈曲膝骯關(guān)節(jié)呈直角，再仲小腿，因屈肌痙攣使仲 膝受限，小于130°并有疼痛及阻力者為陽(yáng)性。（3）brudzinski征：頸癥：仰臥，屈頸吋引起雙下肢屈曲者為陽(yáng)性。 下肢征：仰臥，仲直抬起一側(cè)下肢時(shí)，對(duì)側(cè)下肢屈曲為陽(yáng)性。腦膜刺激征主要見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。 頸部征亦可見(jiàn)于后顱凹、環(huán)枕部或高頸段腫瘤。植物神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)支配內(nèi)臟器官、腺體、血管和立毛肌等，分為交感神經(jīng)和

35、副交感神經(jīng)兩 面三刀大系統(tǒng)。其中樞部分包括大腦皮層、丘腦下部、腦干及脊髓側(cè)角細(xì)胞（含 紙髓相當(dāng)于側(cè)角部分）。丘腦下部系植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，其前部為 副交感神經(jīng)代表區(qū)，后部為交感神經(jīng)代表區(qū)。通過(guò)大量聯(lián)系纖維，調(diào)節(jié)機(jī)體水、 鹽、脂肪代謝和垂體一內(nèi)分泌功能等。腦干則有司理呼吸、心跳和血管運(yùn)動(dòng)等的 屮樞。其周圍部分的交感神經(jīng)系統(tǒng)，節(jié)前纖維起自胸1 一腰2的脊髓側(cè)角細(xì)胞, 經(jīng)相應(yīng)前根和白交通支進(jìn)入兩側(cè)椎旁曲交感神經(jīng)節(jié)（頸部只冇上、中、下三個(gè)） 組成的交感神經(jīng)干，然后在交感節(jié)內(nèi)或穿越交感干到椎前神經(jīng)節(jié)內(nèi)，或直達(dá)臟器 附近或其壁內(nèi)，更換神經(jīng)元再發(fā)岀節(jié)后纖維，支配汗腺、立毛肌、胸腹腔臟器和 瞳孔擴(kuò)瞳

36、肌。周圍部分的副交感神經(jīng)系統(tǒng)，其節(jié)前纖維起自腦干內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核 （如涎核、背運(yùn)動(dòng)核等）及紙髓24節(jié)側(cè)角區(qū)，分別經(jīng)iii、vii、ix、x對(duì)顱神經(jīng) 和紙24前根至頭面部及內(nèi)臟附近或其壁內(nèi)更換神經(jīng)元，再發(fā)出較短的節(jié)后纖維, 支配瞳孔約肌、唾液腺、內(nèi)臟、膀胱和肛門括約約肌等。檢查方法及臨床意義1. 皮膚顏色和溫度：觀察膚色，觸摸其溫度，注意有無(wú)浮腫，以了解血管功能。 血管功能的刺激癥狀為血管收縮、皮肪發(fā)白，發(fā)涼：毀壞癥狀為血管擴(kuò)張、皮膚 發(fā)紅、發(fā)熱，z后因血流受阻而發(fā)纟“、發(fā)涼，并可有浮腫。皮膚劃痕試驗(yàn)：用骨針在皮膚上稍稍用力劃過(guò)，血管受刺激數(shù)秒后收縮，出 現(xiàn)口色條紋，繼以血管擴(kuò)張變?yōu)樯詫捴t色條紋

37、，持續(xù)10余分鐘，為正常反應(yīng)。 若紅條紋寬達(dá)數(shù)厘米且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)至呈現(xiàn)白色隆起（皮膚劃痕征），則表明有 皮膚血管功能失調(diào)。交感神經(jīng)損害時(shí)，其支配體表區(qū)內(nèi)少汗或無(wú)汗：刺激性病變則多汗。2. 毛發(fā)指甲營(yíng)養(yǎng)狀況：注意皮膚質(zhì)地是否正常，冇無(wú)粗糙、發(fā)亮、變薄、增厚、 脫落潰瘍或褥瘡等；毛發(fā)有無(wú)稀少，脫落；指甲有無(wú)起紋，枯脆、裂痕等。周圍神經(jīng)、脊髓側(cè)角和脊髓橫貫性病變損害植物神經(jīng)通路吋，均可產(chǎn)生皮膚、 毛發(fā)、指甲的營(yíng)養(yǎng)改變。3. 膀胱和直腸功能：了解排尿冇無(wú)費(fèi)力、急迫和尿意，冇無(wú)尿貯留和殘留尿以及每次排尿的尿量。 了解有無(wú)大便失禁或便秘。臨床上較重要的是排尿功能。膀胱功能障礙可分兩大類：（1）低（失）張力性膀胱：脊髓排尿反射弧損害引起，常見(jiàn)于園錐、馬尾 和后索病變。但也可見(jiàn)于橫貫性脊髓病的急性期（休克期）。膀胱逼尿肌張力低 或無(wú)張力，尿充盈后不引起反射