二甲醫(yī)院創(chuàng)建醫(yī)療資料學習教案

1、會計學1二甲醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院創(chuàng)建(chungjin)醫(yī)療資料醫(yī)療資料第一頁，共23頁。盒盒1 1盒盒2 2盒盒3 3盒盒4 4盒盒5 5盒盒6 6盒盒7 7盒盒8 8盒盒9 9盒盒1010盒盒1111盒盒1212基本基本 情況情況基本基本 情況情況核心核心 制度制度核心核心 制度制度醫(yī)療醫(yī)療 質(zhì)量質(zhì)量醫(yī)療醫(yī)療 質(zhì)量質(zhì)量醫(yī)療醫(yī)療 質(zhì)量質(zhì)量科室科室管理管理業(yè)務業(yè)務學習學習教學教學 管理管理臨床臨床 路徑路徑科研科研人員基本情況，每個人的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱證的復印件；治療小組分組；科室設(shè)備清單，特殊操作授權(quán)批準文件各級各類人員的制度、職責（醫(yī)院出的書，以及科室特殊操作、特殊崗位人員的制度等）疑難病例討論

2、記錄本；死亡病例討論記錄本；術(shù)前討論記錄本醫(yī)師交接班本；醫(yī)師排班本；危重病人搶救登記本；出院病人登記本；出院病人隨訪登記本科主任手冊；科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄；各級文件危急值報告接受登記本；住院患者30天登記本與非計劃再次手術(shù)患者管理評價表平均住院日分析；整改通知書；通報、質(zhì)量簡報及落實情況科務會（院周會）記錄本;內(nèi)網(wǎng)文件通知、記錄、學習情況醫(yī)師“三基三嚴”培訓及考核記錄本；業(yè)務學習記錄本；制度職責培訓；帶教人員名單；實習、進修、輪轉(zhuǎn)人員入科單、考勤表、培訓及考核登記、病歷書寫情況等臨床路徑小組名單；路徑表單本土化；臨床路徑目錄；臨床路徑單病種管理記錄本；新業(yè)務、新技術(shù)完成情況；立項、申

3、請等內(nèi)容第1頁/共22頁第二頁，共23頁。本盒資料一式兩份，臨床科室和醫(yī)教科各一份，若科室資料不全，可到醫(yī)教科復印。醫(yī)學裝備科已將設(shè)備清單送達科室，請及時歸檔。第2頁/共22頁第三頁，共23頁。1、新印制制度職責已完成，請及時領(lǐng)取額。2、科室所有的特殊操作，請打印后存放與此。3、新版十八項核心制度已交付印刷，近期下發(fā)。4、鎖建軍主任轉(zhuǎn)來的，巧記十八項醫(yī)療核心制度：有個病人來了（首診負責制），有點重，請上級一起看（三級查房制度），上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度），大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難危重病歷會診討論制度），大家商量一下，要搶救啊（危重病人搶救制度），要手術(shù)啊，誰做（手術(shù)分級

4、管理制度），怎么做（術(shù)前討論制度），這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務科（新技術(shù)、新項目準入制度）常規(guī)備血（臨床用血審核制度），術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分級管理制度），護士姐姐來打針（查對制度），送到手術(shù)室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度），樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？（分級護理制度），化驗室?guī)浉缬执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?，可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇啊！肋骨骨折了（不良事件上報制度），遺憾的病人還是掛了（死亡病歷討論制度），這個時候天亮了，交班了（交接班制度），交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）?？纯床?/p>

5、歷是否保存了（信息安全管理制度） 第3頁/共22頁第四頁，共23頁。術(shù)前討論記錄（疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄）術(shù)前討論記錄（疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄）姓名性別年齡入院時間 住院號討論日期及時間 年 月 日 時 分討論地點主持醫(yī)師（姓名及職稱）參加討論醫(yī)師簽名（姓名及職稱）（必須手工簽名） 一、一、 管床醫(yī)生匯報病情：（簡明扼要、重點突出）管床醫(yī)生匯報病情：（簡明扼要、重點突出）1 1、患者基本信息；、患者基本信息；2 2、病歷摘要，、病歷摘要，3 3、陽性檢查結(jié)果，、陽性檢查結(jié)果，5 5、初步診斷，、初步診斷，6 6、治療經(jīng)過，、治療經(jīng)過，7 7、討論目的：如診斷意見、治療意

6、見、手術(shù)方式、死亡原因、經(jīng)驗教訓等等；、討論目的：如診斷意見、治療意見、手術(shù)方式、死亡原因、經(jīng)驗教訓等等；二、個人發(fā)言：二、個人發(fā)言：1 1、本科人員按職稱、職務由低到高就討論目的分別發(fā)表個人意見，并提出存在問題；、本科人員按職稱、職務由低到高就討論目的分別發(fā)表個人意見，并提出存在問題；2 2、討論醫(yī)生就本專業(yè)情況進行分析、評價；、討論醫(yī)生就本專業(yè)情況進行分析、評價；3 3、參加討論人員不得少于、參加討論人員不得少于3 3人。人。4 4、主刀醫(yī)生必須發(fā)言。、主刀醫(yī)生必須發(fā)言。三、三級及以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論。三、三級及以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論。四、疑難病例應及時完成討論，當月確實無疑難病例時

7、，討論例數(shù)不少于四、疑難病例應及時完成討論，當月確實無疑難病例時，討論例數(shù)不少于2 2例。例。五、死亡病例討論據(jù)實記錄。五、死亡病例討論據(jù)實記錄。六、疑難病例、死亡病例均可以進行回顧性討論。六、疑難病例、死亡病例均可以進行回顧性討論。主持醫(yī)師（姓名和職稱）總結(jié)： 記錄人簽名及職稱： 主持人簽名及職稱： 年 月 日第4頁/共22頁第五頁，共23頁。要求：要求：1、各科室重大手術(shù)、各科室重大手術(shù)(shush)術(shù)前要及時上報；術(shù)前要及時上報；2、嚴重手術(shù)、嚴重手術(shù)(shush)并發(fā)癥如并發(fā)癥如DVT、肺栓塞需要及時上報；、肺栓塞需要及時上報；第5頁/共22頁第六頁，共23頁。有搶救的病人都需要記錄，

8、同時需要在病案首頁中注明搶救次數(shù)，危重病人可以多次搶救）n出院病人登記本；（可以使用系統(tǒng)統(tǒng)計表，每月打印一次）n出院病人隨訪登記本：（每科室一本，可放于護士站）第6頁/共22頁第七頁，共23頁。 醫(yī)療質(zhì)量管理(gunl)手冊 科（2、科室質(zhì)量與安全管理(gunl)小組活動記錄） 三門峽市第三人民醫(yī)院 陜州區(qū)第一人民醫(yī)院 質(zhì)量管理手冊目錄質(zhì)量管理手冊目錄序號名稱1科室醫(yī)療管理小組成員名單2科室專業(yè)分組安排表3年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃4月份運行病歷書寫質(zhì)控記錄分析表5月多學科會診記錄評價分析表6月度疑難病例討論記錄分析表7月度住院超過30天的病例討論記錄分析表8月度搶救危重患者記錄分析表9月度

9、死亡病例討論記錄分析表10月度藥事和藥物使用質(zhì)量管理評價分析表11月度醫(yī)師合理用血評價記錄分析表12月度臨床輸血管理評價分析表13月度患者安全目標之“臨床危急值報告制度”執(zhí)行情況追蹤記錄 14月度患者安全目標之“確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤”執(zhí)行情況追蹤記錄15月度術(shù)前討論記錄分析表16月度非計劃再次手術(shù)病例討論記錄分析表17月度手術(shù)（麻醉）并發(fā)癥患者討論記錄分析表18月度介入診療質(zhì)量管理評價分析表19月度醫(yī)療儀器設(shè)備使用安全與風險管理評價分析表20月度醫(yī)療安全（不良）事件報告記錄分析表21月度質(zhì)控小組工作記錄表22醫(yī)院對科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核情況記錄表23月度科室

10、質(zhì)量與安全持續(xù)改進會議記錄表24年度科室排名前十位的病種25本月未發(fā)生的質(zhì)控記錄目錄備注：備注：1 1、各科室對本月工作情況按上述表格順序逐項填寫，每月一次；、各科室對本月工作情況按上述表格順序逐項填寫，每月一次；2 2、本月未發(fā)生的質(zhì)控記錄名稱進入表、本月未發(fā)生的質(zhì)控記錄名稱進入表25.25.第7頁/共22頁第八頁，共23頁。1、日質(zhì)控記錄：每天一次，共抽查2-3份病歷，就病歷質(zhì)量中存在的所有問題進行記錄，交科主任督促改進，并逐月進行分析(fnx)。醫(yī)教科隨機抽查，并納入科主任KPI考核。2、質(zhì)量管理手冊：各科室根據(jù)實際工作情況選擇填寫。如ICU、血液凈化室、麻醉科、急診科的臨床路徑分析(f

11、nx)；急診科、血液凈化室的平均住院日分析(fnx)等等。3、科主任手冊：日常工作記錄，包括日常事件，科室安排，質(zhì)控存在問題等等；第8頁/共22頁第九頁，共23頁。第9頁/共22頁第十頁，共23頁。三門峽市第三人民醫(yī)院三門峽市第三人民醫(yī)院 陜州區(qū)第一人民醫(yī)院陜州區(qū)第一人民醫(yī)院住院時間超過住院時間超過3030天與非計劃再次手術(shù)患者登記表天與非計劃再次手術(shù)患者登記表患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡住院號住院號入院時間入院時間科室科室醫(yī)保類型醫(yī)保類型1 1城鎮(zhèn)職工；城鎮(zhèn)職工；2城鎮(zhèn)居民；城鎮(zhèn)居民；3公費醫(yī)療；公費醫(yī)療；4新農(nóng)合；新農(nóng)合；5自費；自費；6其他其他院內(nèi)感染院內(nèi)感染1 1是；是；2否否登記

12、原因登記原因1 1住院超過住院超過30天；天；2 2非計劃再次手術(shù)非計劃再次手術(shù)入院情況入院情況入院診斷入院診斷診療經(jīng)過診療經(jīng)過目前診斷目前診斷長期住院原因長期住院原因分析（非計劃分析（非計劃再次手術(shù)原因再次手術(shù)原因分析）分析）擬采取下一步擬采取下一步診療計劃診療計劃出院時情況出院時情況經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)主管醫(yī)師主管醫(yī)師科主任科主任非計劃再次非計劃再次(zi c)(zi c)手術(shù)上報表手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)上報表患者姓名 科別 住院號 入院時間 入院診斷 首次手術(shù)時間 再次手術(shù)時間 首次手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況 再次手術(shù)目的、原因分析及手術(shù)前準備情況 術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)問題及防范措

13、施 科主任： 記錄者： 日期：醫(yī)務科意見： 簽名： 日期：第10頁/共22頁第十一頁，共23頁。 心血管內(nèi)科住院病人心血管內(nèi)科住院病人(bngrn)(bngrn)動態(tài)統(tǒng)計表動態(tài)統(tǒng)計表 2018.1.1-2018.1.31 2018.1.1-2018.1.31一、出院病人一、出院病人(bngrn)(bngrn)情況：情況：科 室 期末 實有床位期內(nèi)入院人數(shù)轉(zhuǎn)入人數(shù)出 院人 數(shù)總計轉(zhuǎn)出 人數(shù)出院者平均住院天數(shù)治愈 率(%)好轉(zhuǎn) 率(%)病死率(%)病床使用率(%)人均住院費用普外科52181615348.947.750.31.31112.76,111.44在過去的1月，我科的平均住院日為8.9天，

14、達到二級綜合醫(yī)院平均住院日10天的目標。我們發(fā)現(xiàn)我科在控制平均住院日工作仍存在一些問題。我們對問題進行了分析，總結(jié)出影響平均住院日瓶頸的瓶頸問題，針對存在的諸多問題，現(xiàn)報告如下。二、實際存在的問題：（一）、部分病種平均住院日過長，多臟器功能衰竭、心力衰竭、冠脈支架疾病等病種。（二）、床位使用率不高，科室住院病人數(shù)不高，導致個別醫(yī)生不主動“勸出院”。（三）、診療規(guī)范落實不到位，治療方式多樣不規(guī)范。（四）、科室人員結(jié)構(gòu)不合理或人員缺乏導致診療、服務質(zhì)量下降。（五）、病人因素：病情危重、年齡大，并存疾病多；病人無親屬陪護影響恢復；病人指定手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師造成等待造成住院時間延長。（六）、臨床路徑、

15、單病種執(zhí)行不好。三、平均住院日過高的原因(yunyn)分析：（一）社會因素：病人居住地、職業(yè)、年齡、性別、費用支付方式。（二）臨床因素：入院方式（門診、急診）、病情（急、危、一般），有無搶救、有無手術(shù)、初診與確診診斷的符情況、手術(shù)前后診斷負荷情況、手術(shù)并發(fā)癥。（三）管理因素：管床醫(yī)生對非治療因素壓床患者“未勸離”。（四）學科因素：如疾病結(jié)局、診斷符合情況、年齡等因素。四、縮短平均住院日的措施與對策2018年，我科采取了一系列的措施，如學習科學科室平均住院日指標、臨床路徑管理工作及單病種質(zhì)量控制等，使我科的平均住院日較前明顯下降，2018年1月更是達到低點8.9天?？刂菩Ч@著?？剖裔槍s短平均

16、住院日的措施與對策如下：1、優(yōu)化服務流程，把住院診療過程中的檢查、檢驗的時間控制在最小。2、抓好臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制工作，做好新農(nóng)合按病種付費及醫(yī)保按病種付費工作，嚴控入徑標準，同時減少出徑率。3、狠抓影響平均住院日的重要環(huán)節(jié)。結(jié)合我科的具體實際，從制度、措施上進行改革。4、科室路徑實施小組成員要落實責任，仔細篩選入院病例，對每一例進入路徑的病人做到宣教到位、治療規(guī)范、管理及時。 第11頁/共22頁第十二頁，共23頁。第12頁/共22頁第十三頁，共23頁。陜州區(qū)第一人民醫(yī)院陜州區(qū)第一人民醫(yī)院(yyun) (yyun) 三門峽市第三人民三門峽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)20

17、182018年年“三基三嚴三基三嚴”培訓計劃及考核方案培訓計劃及考核方案 科室：科室： 培訓時間培訓內(nèi)容培訓方式考核方式參加人員2018.01-03 集中+自學考試 全體人員2018.04-06 集中+自學考試 全體人員2018.07-09 集中+自學考試 全體人員2018.10-12 集中+自學考試 全體人員第13頁/共22頁第十四頁，共23頁。第14頁/共22頁第十五頁，共23頁。第15頁/共22頁第十六頁，共23頁。見習醫(yī)生出科小結(jié)見習醫(yī)生出科小結(jié)實習、進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師考核實習、進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師考核表表姓 名畢業(yè)院校理論知識典 型 病 例抽 查 項 目答案結(jié) 果科 室見習時間段疾病診斷名稱2

18、 2項典型癥狀、體征及輔助檢查手段、結(jié)果由學生書寫得分情況個人 見習 小結(jié)基本技能抽 查 項 目抽查時間抽 查 結(jié) 果基本操作項目名稱1項年 月 日存在不足之處帶教 老師 意見 帶教老師簽字： 年 月 日科室 評價見習成績：優(yōu) 良 中 差 科主任簽字： 年 月 日備注：1、在科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時由見習人員填寫此表后，交代教老師簽署意見，2、個人小結(jié)請按照德、能、勤、績四方面進行評價。重點是業(yè)務能力，專業(yè)理論、基本技能的掌握情況。考核內(nèi)容由帶教老師決定（理論知識2項、基本技能1項），應保留原始資料。3、考核結(jié)果由不合格、合格、良好、優(yōu)秀表示，不合格應補考。4、本表由見習科主任上報醫(yī)務科。測試老師： 科

19、主任： 年 月 日見習醫(yī)生及進修人員入見習醫(yī)生及進修人員入科通知書科通知書擬入科擬入科室室科主任科主任人員信人員信息息姓名姓名畢業(yè)院校畢業(yè)院校學歷學歷見習（進見習（進修）時間修）時間醫(yī)教科醫(yī)教科 年年 月月 日日第16頁/共22頁第十七頁，共23頁。20182018年年 月月科室臨床路徑及單病種工作總結(jié)科室臨床路徑及單病種工作總結(jié)時間 年 月 日 時 分主持人地點本科室醫(yī)生辦公室記錄人參加人員（姓名、職稱、職務）發(fā)言人科主任發(fā)言內(nèi)容（主要包括上一月份所收治病人數(shù)，符合診斷病人數(shù)、進入病人路徑數(shù)、變異退出人數(shù)、入組率、完成率等）分析結(jié)果 （總結(jié)、分析原因；包括醫(yī)務人員對臨床路徑執(zhí)行過程中的意見。

20、）改進措施 （提出針對性意見，對患者的滿意度調(diào)查、分析。）記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容：1、 每月對臨床路徑（單病種）工作總結(jié)一次2、 參加人員：科室實施小組成員；發(fā)言人員：包括醫(yī)療、護理；3、格式：參照疑難病例討論記錄本格式 4、 臨床路徑內(nèi)容：開展情況：包括開展病種，符合進入診斷病人數(shù)，進入路徑人數(shù)，完成人數(shù)，變異退出人數(shù)，入組率、完成率?？偨Y(jié)分析變異病例的原因，并提出改進措施。醫(yī)務人員對臨床路徑執(zhí)行過程中的意見。對患者的滿意度調(diào)查、分析。調(diào)查項目滿意不滿意1098765432101、入院時主管醫(yī)生或護士是否告知 2、患者對開展臨床路徑與單病種的知曉度 3、對開展臨床路徑與單病種制定的診療計劃是否滿

21、意 4、醫(yī)生是否按照臨床路徑與單病種制定計劃執(zhí)行 5、護士是否按照臨床路徑與單病種制定計劃執(zhí)行 6、對開展臨床路徑與單病種醫(yī)生的滿意度 7、 對開展臨床路徑與單病種護士的滿意度 8、對開展臨床路徑與單病種費用、住院天數(shù)是否滿意 9、患者、醫(yī)護間配合是否滿意 歡迎留下您的具體建議：第17頁/共22頁第十八頁，共23頁。 月社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量控制指標完成情況匯總表月社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量控制指標完成情況匯總表序序號號姓名姓名 住院號住院號CAP-1CAP-1CAP-2CAP-2CAP-3CAP-3CAP-4CAP-4CAP-5CAP-5CAP-6CAP-6CAP-7CAP-7（平均）（平均）CAP-8CAP-8CAP-9CAP-9急急診診入院入院2424小時內(nèi)小時內(nèi)入院入院7272小時內(nèi)小時內(nèi)出院前出院前1-21-2周周急診急診入院入院2424小小時內(nèi)時內(nèi)入院入院7272小時內(nèi)小時內(nèi)出院前出院前1-21-2周周2424小時小時內(nèi)內(nèi)首次抗首次抗菌藥物菌藥物治療前治療前二代頭二代頭孢孢喹諾酮喹諾酮類類內(nèi)酰內(nèi)酰胺類胺類頭孢噻頭孢噻肟或大肟或大環(huán)內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯類類其他其他入院入院4 4小時內(nèi)小時內(nèi)入院入院6 6小時內(nèi)小時內(nèi)入院入院8 8小時內(nèi)小時內(nèi)治療無治療無效重復效重復病原學病原學檢查檢查治療無治療無效未做效未做病原學病原學檢查檢查治療有治療有效效住院天住院天數(shù)數(shù)住住院院費費