新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓

1、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓概要新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）是由于出生后肺血管阻力持續(xù)增高，不能過(guò)渡到正常的新生兒循環(huán)，大量血液經(jīng)卵園孔及/或動(dòng)脈導(dǎo)管右向左分流，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和紫紺。該病常發(fā)生于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，死亡率極高。診斷要點(diǎn)1臨床表現(xiàn) PPHN常并發(fā)于圍產(chǎn)期窒息、胎糞吸入、肺透明膜病、肺炎及敗血癥，但也可能由于肺血管床的解剖學(xué)異常所致。臨床表現(xiàn)為與胸部X線表現(xiàn)不成比例的低氧血癥，和吸高濃度氧也不能改善的紫紺，臨床酷似青紫型先天性心臟病。體格檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的心前區(qū)搏動(dòng)，第二心音單一而響亮，胸骨右或左下緣可聞及三尖瓣返流性收縮期雜音。胸部X線除原發(fā)性肺實(shí)質(zhì)病變外，可見(jiàn)心影增大，肺血正

2、?；驕p少。2篩查試驗(yàn)(1)高氧試驗(yàn) 吸入80100氧10min后測(cè)定動(dòng)脈導(dǎo)管后PaCO2（左撓、股或臍動(dòng)脈血），若PaO2仍低于6.67Kpa (50mmHg)提示存在右向左分流，但不能區(qū)分先心和PPHN。(2)導(dǎo)管前、后血氧差異試驗(yàn)：同時(shí)取導(dǎo)管前（顳、右撓、右肱動(dòng)脈）和導(dǎo)管后動(dòng)脈血，若導(dǎo)管前PaO2高于導(dǎo)管后22.67Kpa (1520mmHg)；或經(jīng)皮氧飽和度差>10%，提示存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流，但試驗(yàn)陰性不能排除卵園孔水平的右向左分流。3確診試驗(yàn) 超聲心動(dòng)圖有助于確診PPHN，既可排除結(jié)構(gòu)型先天性心臟病，又可證實(shí)肺動(dòng)脈壓力增高和直接看到血液通過(guò)開(kāi)放的卵園孔及動(dòng)脈導(dǎo)管右向左的

3、分流。治療PPHN的治療包括針對(duì)基礎(chǔ)疾病的支持療法和針對(duì)PPHN的特異治療。治療原則為降低肺動(dòng)脈壓力和提高體循環(huán)壓力，逆轉(zhuǎn)右向左分流。1藥物治療 可選用妥拉蘇林，首劑12mg/kg, 1030min內(nèi)從頭皮靜脈滴入，然后以0.150.3mg/kg.h維持。也可選用硝普鈉0.20.6mg/kg.min，持續(xù)靜滴；或硫酸鎂負(fù)荷量200mg/kg，稀釋成8濃度于30min內(nèi)靜滴，然后以2050mg/kg.h維持。上述藥物對(duì)體循環(huán)也有擴(kuò)張作用。因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)可用多巴胺57mg/kg.min及/或多巴酚丁胺515mg/kg.min，持續(xù)靜滴，維持血壓在6.65Kpa (50mmHg)以上。2

4、過(guò)度通氣和/或堿化療法 可通過(guò)氣管插管用較高的PIP、較高的FiO2.和較快的呼吸頻率機(jī)械通氣，使PaCO2降至2.663.33Kpa (20-25mmHg)和 PH>7.45，以擴(kuò)張肺血管和降低肺動(dòng)脈壓力。堿化療法也可通過(guò)應(yīng)用碳酸氫鈉來(lái)達(dá)到。3若傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式失敗，可改用高頻通氣模式。一氧化氮（NO）吸入療法具有選擇性擴(kuò)張肺血管作用，近年來(lái)已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，用以治療PPHN療效非常顯著。4體外膜肺（ECMO）是上述治療均無(wú)效時(shí)的最終治療手段，但價(jià)格昂貴，副作用大。新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓診療常規(guī)(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組 中華兒科雜志編委會(huì)新生兒學(xué)組新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高

5、壓( persistent pulmonary hypertensionofthe newborn，PPHN )是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓，使由胎兒型循環(huán)過(guò)渡至正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙；而引起的心房及(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。本病多見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒。 一、與PPHN發(fā)生的相關(guān)因素 1宮內(nèi)慢性缺氧或圍產(chǎn)期窒息。 2肺實(shí)質(zhì)性疾病，如呼吸窘迫綜合征(RDS)、胎糞吸入綜合征等。3肺發(fā)育不良，包括肺實(shí)質(zhì)及肺血管發(fā)育不良。4心功能不全，病因包括圍產(chǎn)期窒息、代謝紊亂、宮內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉等。5肺炎或敗血癥時(shí)由于細(xì)菌或病毒、內(nèi)毒素等引起的

6、心臟收縮功能抑制，肺微血管血栓，血液粘滯度增高，肺血管痙攣等。二、診斷依據(jù)在適當(dāng)通氣情況下，新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平行并除外氣胸及紫紺型先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)者均應(yīng)考慮PPHN的可能。1臨床表現(xiàn)多為足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，常有羊水被胎糞污染的病史。生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，常表現(xiàn)為正常。然后，在生后12 h內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺、氣急，而常無(wú)呼吸暫停、三凹征或呻吟。2體檢及輔助檢查可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣返流所致的心臟收縮期雜音，但體循環(huán)血壓正常。動(dòng)脈血?dú)怙@示嚴(yán)重低氧，二氧化碳分壓相對(duì)正常。約半數(shù)患兒胸部X線片示心臟增大。對(duì)于單純特發(fā)性PPHN，肺野常清晰，血管影少

7、；其他原因所致的PPHN則表現(xiàn)為相應(yīng)的胸部X線特征如胎糞吸人性肺炎等。心電圖檢查可見(jiàn)右室占優(yōu)勢(shì)，也可出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)。 3診斷試驗(yàn)(1) 高氧試驗(yàn)：頭罩或面罩吸入100氧氣510min，如缺氧無(wú)改善或測(cè)定導(dǎo)管后動(dòng)脈氧分壓< 50mmHg 時(shí)，提示存在PPHN或紫紺型先心病所致的右向左血液分流。(2) 動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口前(常取右橈動(dòng)脈)及動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口后的動(dòng)脈(常為左橈動(dòng)脈、臍動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈)血'氧分壓差：當(dāng)兩者差值大于1520mmHg或兩處的經(jīng)皮血氧飽和度差>10%，又同時(shí)能排除先心病時(shí)，提示患兒有PPHN并存在動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。(3) 高氧高通氣試驗(yàn)對(duì)高氧試驗(yàn)后仍發(fā)紺者

8、在氣管插管或面罩下行氣囊通氣，頻率為100150次min，使二氧化碳分壓下降“臨界點(diǎn)”(30-20mmHg)。PPHN血氧分壓可大于100mmHg，而紫紺型先心病患兒血氧分壓增加不明顯。如需較高的通氣壓力( > 40 cmH2O )才能使二氧化碳分壓下降至臨界點(diǎn)，則提示PPHN患兒預(yù)后不良。4超聲多普勒檢查用該方法能排除先心病的存在，并能評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，建議選用。(1) 肺動(dòng)脈高壓的間接征象 可用M超或多普勒方法測(cè)定右室收縮前期與右室收縮期時(shí)間的比值(PEPRVET)，正常一般為0.35左右，> 0.5時(shí)肺動(dòng)脈高壓機(jī)會(huì)極大。 多普勒方法測(cè)定肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(AT)及加速時(shí)間右室射

9、血時(shí)間比值(AT/RVET)，其值縮小，提示肺動(dòng)脈高壓。 用多普勒測(cè)定左或右肺動(dòng)脈平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓。上述指標(biāo)的正常值變異較大，但系列動(dòng)態(tài)觀察對(duì)評(píng)估PPHN的治療效果有一定的意義。(2) 肺動(dòng)脈高壓的直接征象 以二維彩色多普勒超聲在高位左胸骨旁切面顯示開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管水平的血流方向可確定右向左分流、雙向分流或左向右分流。也將可多普勒取樣點(diǎn)置于動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，根據(jù)流速，參照體循環(huán)壓，以簡(jiǎn)化柏努利(Bemoulli)方程( 壓力差 = 4 X 速度2 )計(jì)算肺動(dòng)脈壓力。 利用肺動(dòng)脈高壓患兒的三尖瓣返流，以連續(xù)多普勒測(cè)定返流流速，以簡(jiǎn)化柏努利方程計(jì)算肺動(dòng)脈壓：肺

10、動(dòng)脈收縮壓=4x返流血流速度2+CVP(假設(shè)CVP為5 mmHg)。當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓75體循環(huán)收縮壓時(shí)，可診斷為肺動(dòng)脈高壓。 以彩色多普勒直接觀察心房水平經(jīng)卵圓孔的右向左分流，如不能顯示，還可采用23m1生理鹽水經(jīng)上肢或頭皮靜脈(中心靜脈更佳)快速推注，如同時(shí)見(jiàn)"雪花狀"影由右房進(jìn)人左房，即可證實(shí)右向左分流。三、治療PPHN治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環(huán)血壓、糾正右向左分流和改善氧合。1人工呼吸機(jī)治療(1) 采用高通氣治療，將Pa02維持在80mmHg左右，PaC023035 mmHg。當(dāng)患兒經(jīng)12-48 h趨于穩(wěn)定后，可將氧飽和度維持在，90，為盡量減少肺氣壓傷，此時(shí)

11、可允許PaC02稍升高。(2) 如患兒無(wú)明顯肺實(shí)質(zhì)性疾病，呼吸頻率可設(shè)置于6080次min，吸氣峰壓25cmH20左右，呼氣末正壓24cmH20，吸氣時(shí)間0.20.4s，呼吸機(jī)流量2030 Lmin。(3) 當(dāng)有肺實(shí)質(zhì)性疾病，可用較低的呼吸機(jī)頻率，較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間，呼氣末正壓可設(shè)置為46cmH20。如氧合改善不理想，可試用高頻呼吸機(jī)治療。2糾正酸中毒及堿化血液可通過(guò)高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達(dá)7.407.55。3維持體循環(huán)壓力(1) 維持正常血壓：當(dāng)有血容量丟失或因應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后血壓降低時(shí)，可輸注5的白蛋白、血漿或全血。(2) 使用正性肌力藥物：可用多巴胺21

12、0ug(kg·min)和(或)多巴酚丁胺210ug(kg·min)。4藥物降低肺動(dòng)脈壓力可試用下列藥物，但應(yīng)注意它們都不是選擇性肺血管擴(kuò)張劑，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意有降低體循環(huán)壓的副作用。(1) 硫酸鎂：負(fù)荷量為200mgkg，20min靜脈滴人；維持量為20150mg(kg·h)，持續(xù)靜脈滴注，可連續(xù)應(yīng)用13 d，但需監(jiān)測(cè)血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.55.5mmolL。(2) 前列腺素El：常用維持量為0.010.4ug(kg·min)。(3) 前列環(huán)素(prostacyclin，PGI2)：開(kāi)始劑量為0.02ug(kg·min)，在412h內(nèi)逐漸增

13、加到0.06ug(kg·min)，并維持，可用34d。(4) 妥拉蘇林因有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等副作用，已較少用于PPHN。5保持患兒鎮(zhèn)靜嗎啡：每次0.10.3 mgkg或以0.1mg(kg·h)維持；或用芬太尼：38ug(kg·h)維持。必要時(shí)應(yīng)用肌松劑，如潘可龍(pancuronium)，每次0.1 mgkg，維持量為0.040.1 mg/kg，每14h 1次。6一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide，iNO)(1) 常用治療PPHN的iNO劑量開(kāi)始用20 x106濃度，可在4h后降為(56)x 106維持；一般持續(xù)24 h，也可以用數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間。(2) 應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)吸人氣NO和N02濃度，間歇測(cè)定血高鐵血紅蛋白的濃度(可每12 h測(cè)定1次)，使其水平不超過(guò)7。(3)