藥物洗脫支架植入后抗血小板治療對(duì)預(yù)后的影響

1、藥物洗脫支架植入后抗血小板治療對(duì)預(yù)后的影響藥物洗脫支架植入后抗血小板治療對(duì)預(yù)后的影響摘要目的觀察冠心病患者藥物洗脫支架植入后應(yīng)用抗血 小板藥物的情況及其與預(yù)后的關(guān)系。方法調(diào)查150例冠心病患者藥 物洗脫支架植入后應(yīng)用抗血小板藥物的情況,并對(duì)主要心臟不良事 件進(jìn)行隨訪分析。結(jié)果 平均隨訪時(shí)間(30.3±15. 1)個(gè)月，術(shù)后98.7% 患者應(yīng)用阿司匹林,應(yīng)用時(shí)間平均(19. 3±7. 2)月；術(shù)后99. 3%患者應(yīng) 用氯毗格雷,應(yīng)用時(shí)間平均(8. 6±4. 7)月；隨訪1年后，阿司匹林及 氯卩比咯雷應(yīng)用率分別為88. 7%及85. 3%,隨訪2年后，阿司匹林及氯毗

2、咯雷應(yīng) 用率為52. 7%及3. 3%,隨訪期間25. 3%患者完全停用抗血小板 治療。完全停止抗血小板藥 物的患者主耍心臟不良事件明顯增加 (1& 4% vs 4. 5%, p0. 05) o結(jié)論 冠心病患者藥物洗脫支架植入后長 期有效的抗血小板治療有助丁降低主要心臟不良事件。關(guān)鍵詞冠心病;藥物洗脫支架;抗血小板治療;長期預(yù)后中圖分類號(hào):r318. 11文 獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:a文章編號(hào)：1009_816x(2010)03_019 2_03藥物洗脫支架(drugeluting stent, des)進(jìn)入臨床應(yīng)用后，支架 內(nèi)再狹窄的發(fā)生率已經(jīng) 降到10%以下，但冠心病患者仍然面臨著嚴(yán)重 心臟不良

3、事件的威脅1-本研究通 過對(duì)部分des植入患者抗血小板 等藥物23年用藥情況的隨訪,分析用藥現(xiàn)狀及其與預(yù)后的關(guān)系。1資料與方法1. 1臨床資料:收集本院2006年1月至2007年6月接受des治 療的所有患者，剔除因聯(lián)系方式變化失訪及拒絕隨訪者，共計(jì)150例 被納入研究,其中男104例，女46例,年齡3590(57. 4±13.4)歲。 入選病例中合并的危險(xiǎn)因素有:高血壓85例(56. 7%),糖尿病28例(1& 7%),血脂異常例48 (32. 0%),慢性腎臟病14例(9. 3%),腦血管疾病例 13例(8.7% )，周圍血管病17例(11.3%),吸煙82例(54.7%

4、)。所有患 者均曾進(jìn)行ptca及藥物洗脫支架植入術(shù)，共植入支架266枚。治療 冠狀動(dòng)脈:左主干6例(4. 0%),左前降支及其分支6 7例(46. 7%),右冠 脈及其分支42例(2& 0%),左回旋支及其分支29例(19. 3%)。1. 2方法:對(duì)每例患者分別進(jìn)行門診或電話隨訪,隨訪由專人負(fù) 責(zé),均填寫統(tǒng)一的記錄表，平均隨訪時(shí)間為(30.3±5. 1)月(2446 月)。記錄每例患者術(shù)后服藥情況，調(diào)查的藥物包括阿司匹林和氯毗 格雷,詳細(xì)記錄抗血小板藥物停用時(shí)間、停用原因，以及每例患者的 主要心臟不良事件(mace):心血管性死亡、非致死性心肌梗死、心肌 缺血、支架內(nèi)血栓形

5、成及冠脈血運(yùn)重建等。心肌缺血定義為至少具 備以下三者么一：典型的缺血性胸痛,缺血性 癥狀伴心電圖典型缺血 性改變或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)提示典型缺血性改變。根據(jù)美國學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì) (academic research consortium, arc) 2007 年對(duì)支架內(nèi)血栓新的定 義將支架內(nèi)血栓形成 分為肯定、可能及可疑三類,肯定的支架內(nèi)血栓: 冠脈造影證實(shí)的支架內(nèi)血栓或急性血栓形 成的病理依據(jù);可能的支 架內(nèi)血栓:介入治療30天內(nèi)不明原因的死亡或靶血管相關(guān)的心肌梗 死且未經(jīng)冠脈造影證實(shí);可疑的支架內(nèi)血栓:介入治療30天后不明原 因的死亡。1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用spss 11. 5軟件包作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，

6、計(jì)量資料 用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資 料用率、 百分比表示，組與組之間比較用fisher檢驗(yàn),p<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。2結(jié)果21患者應(yīng)用抗血小板藥物情況：阿司匹林的應(yīng)用情況:住院前1月內(nèi)有34. 7%患者持續(xù)應(yīng)用阿司 匹林，出院時(shí)9& 7%患者應(yīng) 用阿司匹林，隨訪1年及2年后阿司匹林 應(yīng)用率分別為88. 7%. 52. 7%,平均應(yīng)用時(shí)間(19. 3±7. 2)月，平均停 用時(shí)間(5.6±6. 0)月。前三位的停用原因分別為不知道需要長期服 用、服藥太麻煩、胃腸道疾病或不適。氯毗格雷的使用情況:住院前1月內(nèi)

7、有3. 3%患者持續(xù)應(yīng)用氯毗格 雷，出院時(shí)99. 3%應(yīng)用氯毗格雷，隨訪1年及2年后氯毗咯雷應(yīng)用率 分別85. 3%及3. 3%,隨訪期間,平均應(yīng)用時(shí)間(8. 6±4. 7)月，平均停用 時(shí)間(13.2±6. 7)月。前三位的停用原因分別為醫(yī)囑停藥、藥太 貴、 不知道需要長期服用。2. 2應(yīng)用抗血小板藥物與預(yù)后的關(guān)系：隨訪中，有38例(25. 3%) 在pci術(shù)后不同吋間內(nèi)完全停用抗血小板藥物，其中14例在術(shù)后1 年內(nèi)停用雙聯(lián)抗血小板藥物，其余24例在手術(shù)1年后停藥，這些患者 的合并癥、病變及pci情況與未停藥者無明顯區(qū)別，見表1。通過對(duì) 應(yīng)用 抗血小板藥物(用藥組)及停用

8、抗血小板藥物(停藥組)兩組患者 23年隨訪，發(fā)現(xiàn)停藥組 的mace較用藥組增加(p二0. 012,見表2), 單項(xiàng)事件比較中停藥心肌缺血、支架內(nèi)血 栓形成增加(p<0. 05),而心 血管性死亡、非致死性心肌梗死等未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，停藥組肯 定的支架內(nèi)血栓形成2例,為手術(shù)30天以后的晚期及極晚期支架血栓 形成，經(jīng)冠脈造影證實(shí);可能的支架內(nèi)血栓2例;可疑的支架內(nèi)血栓1 例。3討論抗血小板藥物、acei或arb、b受體阻斷劑及他汀類藥物通過 抗血小板聚集、改善血管內(nèi)皮、調(diào)脂等機(jī)制改善冠心病患者的預(yù)后、 降低死亡率。本文結(jié)果顯示,des植入的150例患者中隨訪1年吋，阿 司匹林聯(lián)合氯毗格雷

9、的雙重抗血小板治療率達(dá)到85%左右接近歐洲 冠心病患者抗血小板紗物的使用率,說明本組患者des植入后1年內(nèi) 的抗血小板治療依從性良好;而出院1年后抗血小板藥物的應(yīng)用率 下降，有38例(25. 3%)患者在不同吋間完全停用抗血小板藥物，停藥 組的mace發(fā)生率超過未停紗組(p<0. 05),提示des植 入后停用抗血 小板藥物增加心臟不良事件。des在臨床應(yīng)用中，由于其顯著抑制內(nèi)膜增生的特點(diǎn)，大大降低 支架術(shù)后再狹窄率和再次血管重建率,支架內(nèi)血栓形成成為des的主 要并發(fā)癥，嚴(yán) 重的支架內(nèi)再狹窄本身也可能導(dǎo)致晚期或極晚期支架 血栓形成,而不規(guī)范的抗血小板治療可能是這些病理變化的始動(dòng)因 素2

10、。在抗血小板治療和支架血栓關(guān)系的研究中，iak ovou等報(bào)道 停用抗血小板紗物在早期支架血栓形成的相對(duì)危險(xiǎn)為161. 173, schul z等4研究顯示術(shù)后6個(gè)月內(nèi)停用氯毗格雷與支 架血栓的形成明顯相關(guān)(p0.001)。本文停藥組支架內(nèi)血栓形成和心 肌缺血較用藥組明顯增加，與上述報(bào)道一致。近 期觀點(diǎn)還認(rèn)為，抗血 小板藥物抵抗也是支架血栓發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素5,同時(shí)對(duì)阿 司匹林和氯毗格雷產(chǎn)生抵抗者，可能更易發(fā)生支架內(nèi)血栓6,目前常 用的解決措施是增加抗血小板藥物劑量或是聯(lián)合使用西洛他呼，以期 有效的抗血小板治療。抗血小板治療的療程，目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)可des 后雙重抗血小板治療至少1年78。

11、中華醫(yī)學(xué)會(huì)2009經(jīng)皮冠狀動(dòng) 脈介入治療指南指出des術(shù)后可以考慮雙重抗血小板治療在1年以 上,推薦長期應(yīng)用阿司匹林loomg/天。本組數(shù)據(jù)隨訪屮，雖然des術(shù) 后1年內(nèi)抗血小板治療較規(guī)范，但長期治療的依從性差，重要藥物 治療不足必然影響冠心病患者的預(yù)后。因此 在基層醫(yī)院中需要增強(qiáng) 患者對(duì)冠心病終身抗血小板的認(rèn)知，醫(yī)生除了熟練掌握指南外，還需 要加強(qiáng)對(duì)冠心病患者的隨訪管理，通過對(duì)用藥及病情的隨訪觀察，及 吋發(fā)現(xiàn)不規(guī)范用藥、藥 效不佳、病情變化等情況，及吋糾正。只有醫(yī) 患雙方協(xié)力堅(jiān)持長期有效的抗血小板治療，才真正有助于降低主要 心臟不良事件、改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)1 zhang q, xu b, y

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