最新急性腎損傷與危重癥救治精品課件復(fù)習(xí)課程

1、急性腎損傷與危重癥救治 醫(yī)學(xué)的起源是通科不斷細(xì)化，今天獸醫(yī)給人看病醫(yī)學(xué)的起源是通科不斷細(xì)化，今天獸醫(yī)給人看病會(huì)是什么結(jié)果？會(huì)是什么結(jié)果？ 通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)與機(jī)體功能同步通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)與機(jī)體功能同步互相影響互相影響互為因果互為因果 腎臟是內(nèi)分泌器官腎臟是內(nèi)分泌器官分泌腎素分泌腎素促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素前列腺素前列腺素1,25(OH)2VitD3滅活甲狀旁腺素等滅活甲狀旁腺素等-腎臟結(jié)構(gòu)與功能腎臟結(jié)構(gòu)與功能 腎臟是排泄器官腎臟是排泄器官維持水電解質(zhì)及酸堿平衡維持水電解質(zhì)及酸堿平衡排泄代謝產(chǎn)物及對(duì)機(jī)體有毒有害物質(zhì)排泄代謝產(chǎn)物及對(duì)機(jī)體有毒有害物質(zhì)維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

2、定是生命的基礎(chǔ)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是生命的基礎(chǔ) 腎臟是調(diào)節(jié)器官腎臟是調(diào)節(jié)器官調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血容量調(diào)節(jié)血容量- 腎臟常常成為腎臟常常成為“靶器官靶器官”“關(guān)隘關(guān)隘”與與“躺槍躺槍” 腎前性血液成分的變化血液容量的變化腎臟動(dòng)靜脈血管的變化 腎后性輸尿管、膀胱、尿道病變以上器官鄰近器官的改變 1913年 有人描述了腎功能不全的臨床癥狀 1952年急性腎功能衰竭命名 2002年ADOL（急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組）提出了急性腎損害（acute kidney injury，AKI）概念，risk-injury-failure-lost-end分期 2004年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)對(duì)AKI分期提出了修改，1期、2期、3期 是

3、一個(gè)臨床綜合征，不同病因引起腎小球?yàn)V過功能短時(shí)間內(nèi)迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%。并常伴有少尿或無尿。 少尿：成人24小時(shí)尿量少于400ml。 無尿：成人24小時(shí)尿量少于100ml。 包括腎前性、腎后性和腎實(shí)質(zhì)性。 狹義的急性腎衰竭急性腎小管壞死 是指通過血、尿化驗(yàn)、組織檢查和影像檢查證實(shí)，在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，診斷指標(biāo)是腎功能減退。 概念在不斷完善中 經(jīng)典觀念-急性腎功能衰竭（ acute renal failure，ARF ） 簡(jiǎn)單臨床容易應(yīng)用

4、不易發(fā)現(xiàn)早期損害 新觀念-急性腎損傷（ acute kidney injury，AKI ） 復(fù)雜繁冗，臨床應(yīng)用有一定難度 反映了早期生理病理變化 意在早期發(fā)現(xiàn) 其基本出發(fā)點(diǎn)是將這一綜合征的臨床診斷提前 不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識(shí)別、及早干預(yù)。 AKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手術(shù) （34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）急性腎損害急性腎損害 定義：病程在3個(gè)月以內(nèi)，血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟機(jī)構(gòu)及功

5、能的異常。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 48h內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L) 或較原水平增高50或（和）尿量低于150 或 30 或 8次/min呼吸中樞衰竭：點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸輔助呼吸肌參與呼吸 曾經(jīng)有“呼吸急促者死”的忠告警示意義依舊 呼吸道梗阻 咽喉部病變常見 也見其他情況 梗阻表現(xiàn) 打鼾 喉鳴 吸氣性呼吸困難 輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng) 發(fā)紺 氣道梗阻并不一定伴有喉鳴，尤其是嚴(yán)重梗阻 血氧飽和度正常并不能排除氣道問題 CO2分壓升高和意識(shí)狀態(tài) 代償機(jī)制耗竭 氣道梗阻的患者出現(xiàn)心率 即將發(fā)生心跳呼吸停止 評(píng)估交感系統(tǒng)反應(yīng) 是否允許觀察及處置預(yù)案充分準(zhǔn)備反常胸廓運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng)（連枷胸）輔助呼吸肌運(yùn)

6、動(dòng)氣道梗阻吸氣性呼吸困難伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷 意義豐富 反映循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài) 心臟功能 血管系統(tǒng)張力 容量及容量系統(tǒng)間平衡 注意基礎(chǔ)血壓 急劇上升基礎(chǔ)的30%調(diào)控困難 一般提示危重：SBP90 或 MAP70mmHg 低血壓多是休克晚期的表現(xiàn) 評(píng)價(jià)組織灌注 意識(shí)狀態(tài)：對(duì)缺氧敏感 肢體末端溫度顏色 階段性尿量（17ml/h或0.5ml/kg/min提示少尿） 有否酸中毒 乳酸濃度低容量表現(xiàn)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速心動(dòng)過速低血壓低血壓(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)高乳酸高乳酸(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)肢端溫度降低肢端溫度降低脫水表現(xiàn)脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降皮膚充盈下降口渴口渴口干口干腋窩干燥腋窩干燥高血鈉高血鈉高蛋白血癥高

7、蛋白血癥高血紅蛋白高血紅蛋白高血球壓積高血球壓積體位性低血壓體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼搏輸出量的呼吸波動(dòng)吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性結(jié)果陽性腎臟灌注減少腎臟灌注減少濃縮尿濃縮尿(低尿鈉低尿鈉,高尿滲高尿滲)BUN升高升高(與肌酐升高不與肌酐升高不成比例成比例)持續(xù)性代謝性持續(xù)性代謝性酸中毒酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)評(píng)價(jià) 意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)障礙發(fā)生速度與程度 生命中樞是否受累 高頸髓病變?nèi)菀走z漏l動(dòng)脈血氧飽和度： 93-100%通常與PAO2對(duì)應(yīng)一致當(dāng)SpO2在93%時(shí)對(duì)應(yīng)PAO266mmHg，91%時(shí)即有呼吸衰

8、竭低氧血癥SpO280%時(shí)PAO2通常不足45mmHg，存在嚴(yán)重缺氧，處于生命不穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)各種刺激處于應(yīng)激狀態(tài)，甚至翻身。l氧合指數(shù)的意義：PAO2/FiO2(300)更準(zhǔn)確客觀不是高氧血癥的良好指標(biāo)不是高氧血癥的良好指標(biāo)不是通氣不足的敏感指標(biāo)不是通氣不足的敏感指標(biāo)嚴(yán)重通氣不足常伴隨著嚴(yán)重通氣不足常伴隨著PCOPCO2 2升高而升高而升高升高解釋解釋PaO2PaO2時(shí)一定不要忽略時(shí)一定不要忽略吸入氧濃度吸入氧濃度 體溫因素:低體溫致SpO2降低。 低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低 血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降

9、。 血液攜氧與組織利用氧不一致 高鐵蛋白血癥、CO、氰化物中毒SpO2等可以正常。 危重閾值 血Na 150mmol/L 血k 6mmol/L 血碳酸氫根 18mmol/l 血液pH值 7.2提示危重；死亡閾值6.8，7.8。 動(dòng)脈血乳酸：正常動(dòng)脈1.5 mmol/L，靜脈 25mmol/ L時(shí), 大多數(shù)患者不治身亡。Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259. 基于病因診斷明確的評(píng)估 世界總有例外 臨床資料的綜合評(píng)估 低血壓、肢端發(fā)冷、皮膚花斑 ，心動(dòng)過速轉(zhuǎn)為心動(dòng)緩慢常提示提示臨終狀態(tài) 呼吸急促、三凹征、呼吸輔助肌呼吸、低氧飽和度，呼吸過促轉(zhuǎn)為呼吸緩慢提示臨

10、終狀態(tài) 意識(shí)障礙出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常 無論是剖宮產(chǎn)還是引導(dǎo)分娩，胎兒出生后如何判斷是否正常，或疾病輕重？ 5,10minApgar評(píng)分 病情評(píng)分系統(tǒng)p 較為常用的危重癥評(píng)分：較為常用的危重癥評(píng)分：早期預(yù)警評(píng)分早期預(yù)警評(píng)分(EWS)(EWS)和改良早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)(MEWS)；急性急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分生理功能和慢性健康狀況評(píng)分II II、III III (APACHE(APACHEII II，III) III) ；器官功能衰竭評(píng)分（器官功能衰竭評(píng)分（SOFASOFA）昏迷昏迷程度評(píng)分程度評(píng)分 (GCS) (GCS)；多多器官功能不全評(píng)分器官功能不全評(píng)分 (MODS

11、) (MODS)；急診急診膿毒癥死亡率評(píng)分膿毒癥死亡率評(píng)分 (MEDS) (MEDS)；急性急性胰腺炎評(píng)分，上消化道出血胰腺炎評(píng)分，上消化道出血評(píng)分評(píng)分. . . 急危重癥病情評(píng)分急危重癥病情評(píng)分 “沉默”的危重患者 有“走著”入院的休克 臨終之時(shí)“沉默無聲” 急診行話“危險(xiǎn)人群” 老年人很脆弱 孕產(chǎn)婦很脆弱 急診OMI原則 （oxygen,monitoring,intravenus） 穩(wěn)定生命體征優(yōu)先 評(píng)估不能影響救治 穩(wěn)定生命體征為明確診斷贏得時(shí)間 明確診斷為病情預(yù)判奠定基礎(chǔ) 急則治標(biāo)，緩則治本 動(dòng)態(tài)觀察與評(píng)估原則 分清輕重緩急 個(gè)體化原則 診斷不明患者對(duì)重要臟器功能摸底普查 血?dú)夥治?生

12、化全項(xiàng) ECG及UCG 影像學(xué)資料 不明危重患者“普查永不為過”，只是想不到 評(píng)估判斷中尤其注意“三大系統(tǒng)”的狀態(tài)及疾病對(duì)其影響 移動(dòng)檢查風(fēng)險(xiǎn)及必要性的熟悉及溝通 患方知情同意 “早”的意義：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治 “沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化” 多學(xué)科會(huì)診與團(tuán)隊(duì)支撐的啟動(dòng) 合格的上級(jí)永遠(yuǎn)是靠山 指揮體系的自動(dòng)生成-平戰(zhàn)結(jié)合才能從容不迫 專門急癥的應(yīng)對(duì)路徑與預(yù)案的充分準(zhǔn)備與演練 指揮官的培養(yǎng)與及時(shí)就位 救治及護(hù)理措施充分支持到位，包括藥械等 救治團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)有序，避免“短板效應(yīng)” 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助手段的重要性 POCT的重要意義 血?dú)夥治龅牡匚?醫(yī)技科室的支撐 初級(jí)救治能力初級(jí)救治

13、能力-簡(jiǎn)潔生命支持手段簡(jiǎn)潔生命支持手段 心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù) 氣道建立與管理氣道建立與管理 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 藥物與電復(fù)律技術(shù)藥物與電復(fù)律技術(shù) 急性臟器功能衰竭的藥物治療急性臟器功能衰竭的藥物治療 創(chuàng)傷的初級(jí)救治創(chuàng)傷的初級(jí)救治 - 成熟臟器功能支持能力 氣道管理 呼吸機(jī)使用 腎臟替代治療 - 護(hù)理水平 優(yōu)先建立人工氣道有效機(jī)械通氣 搶救有了“抓手” 中國(guó)目前的醫(yī)患關(guān)系及文化與西方國(guó)家的差異 當(dāng)著患者及家屬查看文獻(xiàn) 竊竊私語都是禁忌 舉止自信與令人信服 有條不紊與莊嚴(yán)肅靜 家屬的回避與溝通 溝通的時(shí)機(jī)與內(nèi)容 何種情況回避 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)大的臟器支持能力出現(xiàn) 想活不可能 說死不容易 當(dāng)今的醫(yī)療成本呈幾

14、何增長(zhǎng) 一生90%醫(yī)藥費(fèi)花在最后3個(gè)月？ 艱難選擇 無意義的救治該“收手” 時(shí)要收手 有時(shí)“放棄”更彰顯人道 人民日?qǐng)?bào)3月24日發(fā)表題為善終也是一種權(quán)利的文章指出：過度搶救無異于對(duì)親人的“凌遲”。 在家中平靜離世 美國(guó)前總統(tǒng)里根 蘋果前總裁喬布斯 緊急評(píng)估，盡快明確診斷 對(duì)癥處理為主 團(tuán)隊(duì)協(xié)作，竭力搶救，體現(xiàn)真誠(chéng) 有效溝通，避免糾紛 適可而止，該放手時(shí)要放手 注重提高，素養(yǎng)形成l救治言行要體現(xiàn)“真誠(chéng)”接診吸氧安慰建液路l“醫(yī)生不僅要有真誠(chéng)的態(tài)度，最重要的是能讓患者和家屬感受到這份真誠(chéng)。”不忘初心不忘初心 方得始終方得始終急診醫(yī)學(xué)科未來展望急診醫(yī)學(xué)科未來展望中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2

15、016,31（2）:12 什么疾病不能搬動(dòng)或者是搬動(dòng)禁忌癥？ 危重征象都有哪些（病史及體征）？ 危重癥如何準(zhǔn)確識(shí)別？ 什么樣的證癥必須立即處理？ 什么樣的證癥必須留觀？ 什么樣的人群比較危險(xiǎn)？ 淡定與敏捷：淡定與敏捷： 從容不迫與有條不紊：從容不迫與有條不紊： 急診醫(yī)師之“心狠手黑” 泰山崩于前而面不改色：心狠。 處置果斷敢下手：手黑。 功源于練：知識(shí)累積與理論提高功源于練：知識(shí)累積與理論提高 職業(yè)素養(yǎng)：沉淀職業(yè)素養(yǎng)：沉淀 見多識(shí)廣與預(yù)判能力見多識(shí)廣與預(yù)判能力 病情評(píng)估：近期預(yù)判與遠(yuǎn)程預(yù)測(cè)病情評(píng)估：近期預(yù)判與遠(yuǎn)程預(yù)測(cè) 素養(yǎng)需要修煉，無法復(fù)制的領(lǐng)先文化是保持行素養(yǎng)需要修煉，無法復(fù)制的領(lǐng)先文化是保

16、持行業(yè)領(lǐng)先的基礎(chǔ)業(yè)領(lǐng)先的基礎(chǔ) 我院急診醫(yī)師的“三不”原則 基層 科室科室 同道 大大夫、好醫(yī)生要具備大大夫、好醫(yī)生要具備“三有三有”：有擔(dān)當(dāng)、有：有擔(dān)當(dāng)、有胸懷、有境界。胸懷、有境界。 大大夫、好醫(yī)生是磨練出來的大大夫、好醫(yī)生是磨練出來的 急診醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)復(fù)雜疑難急癥、邊緣急癥急診醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)復(fù)雜疑難急癥、邊緣急癥 緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致了醫(yī)生普遍患緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致了醫(yī)生普遍患“神經(jīng)衰弱癥神經(jīng)衰弱癥候群候群” 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)不做高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)不做 危重病人不收危重病人不收 預(yù)后不好的病人不接預(yù)后不好的病人不接 目前形勢(shì)更需目前形勢(shì)更需上級(jí)醫(yī)院多擔(dān)當(dāng)。多擔(dān)當(dāng)。 博大胸懷與敢于擔(dān)當(dāng)?shù)幕A(chǔ)是綜合技術(shù)實(shí)力支撐博大胸懷與敢于擔(dān)當(dāng)?shù)幕A(chǔ)是綜合技術(shù)實(shí)力支撐 醫(yī)學(xué)發(fā)展艱辛與坎坷！ 先有疾病后有醫(yī)生 目前醫(yī)學(xué)規(guī)律-疾病在前，認(rèn)識(shí)在后。 魔高還是道高？ 沒有漏診誤診經(jīng)歷的醫(yī)生絕對(duì)不是醫(yī)生！ 優(yōu)勢(shì)-綜合 弱勢(shì)-不夠?qū)?發(fā)展方向 合作與協(xié)作共贏 力爭(zhēng)做“君子” “to cure sometimes；to rel