臨床用血評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立

1、會(huì)計(jì)學(xué)1臨床用血評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立臨床用血評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立第1頁(yè)/共38頁(yè)輸血存在一定潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如輸血傳染性疾病等近幾年我國(guó)臨床用血快速增長(zhǎng)，全國(guó)許多地方血液供應(yīng)緊缺已成為常態(tài)臨床合理用血意識(shí)有待提高 2012年8月1日頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法沒(méi)有明確的合理用血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有專業(yè)的合理用血評(píng)價(jià)軟件 背 景第2頁(yè)/共38頁(yè)通過(guò)本院輸血評(píng)價(jià)系統(tǒng)建立，按PDCA管理模式，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，探討更加有效、合理的評(píng)價(jià)方法與考核指標(biāo)，提高輸血質(zhì)量，節(jié)約臨床用血 。 建立醫(yī)院輸血評(píng)價(jià)系統(tǒng)第3頁(yè)/共38頁(yè)內(nèi)容內(nèi)容03010204分級(jí)評(píng)價(jià)管理用血評(píng)價(jià)方案：PDCA數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析評(píng)價(jià)內(nèi)容第4頁(yè)/共38頁(yè)分級(jí)評(píng)價(jià)管

2、理指定人員進(jìn)行臨床的用血管理、評(píng)價(jià)對(duì)臨床科室、醫(yī)師用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果上報(bào)職能部門對(duì)臨床用血病歷的抽查評(píng)價(jià)；問(wèn)題反饋、督促整改職能部門與輸血科協(xié)同召開(kāi)會(huì)議，對(duì)臨床醫(yī)師用血情況總結(jié)分析，將問(wèn)題提出，并進(jìn)行整改建議方案的討論，形成工作計(jì)劃。臨床科室臨床科室質(zhì)量管理小組質(zhì)量管理小組輸血科輸血科職能部門職能部門用血管理委員會(huì)用血管理委員會(huì)第5頁(yè)/共38頁(yè) 制度的建立、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度的建立成都市第二人民醫(yī)院輸血適應(yīng)癥指針制定用血評(píng)價(jià)方案第6頁(yè)/共38頁(yè)評(píng)價(jià)內(nèi)容 臨床科室 用血管理小組自查：負(fù)責(zé)每月對(duì)本科室臨床用血、醫(yī)師合理用血情況、臨床用血醫(yī)療文書規(guī)范書寫進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫

3、臨床合理用血記錄表、臨床用血管理統(tǒng)計(jì)表并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括：患者輸血百分比、不同輸血量的患者比例；輸血適應(yīng)癥符合率（紅細(xì)胞、血漿與血小板等）、輸血前的告知率（完整率、簽字率、正確率等）、輸血病程記錄（及時(shí)性、完整性與真實(shí)性等）、輸血量/出血量比值1、填寫是否統(tǒng)一（手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致）等，上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理辦公室、輸血科。第7頁(yè)/共38頁(yè)麻醉科、手術(shù)室輸血管理第8頁(yè)/共38頁(yè)評(píng)價(jià)內(nèi)容輸血科對(duì)臨床用血情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、病歷分析，用血情況統(tǒng)計(jì)考核（按月、按季度分科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)）各科用血量及輸血率各科申請(qǐng)單合格率（100%考核）各科計(jì)劃用血符

4、合性統(tǒng)計(jì)（100%考核）輸血不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)（100%考核）分科室、醫(yī)生進(jìn)行合理用血情況統(tǒng)計(jì)（考核覆蓋90%）反饋臨床按季度對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，橫向縱向分析各數(shù)據(jù)趨勢(shì)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，上報(bào)職能部門第9頁(yè)/共38頁(yè)2015年輸血申請(qǐng)單及用血計(jì)劃符合性總結(jié)項(xiàng) 目樣本量合格率%輸血申請(qǐng)單476495%申請(qǐng)用血計(jì)劃符合性408899.7%第10頁(yè)/共38頁(yè)輸血申請(qǐng)單存在問(wèn)題第11頁(yè)/共38頁(yè)2015年用血適應(yīng)癥及合理用血評(píng)價(jià)合格率總結(jié)品種抽查用血次數(shù)適應(yīng)癥合格數(shù)適應(yīng)癥合格率評(píng)價(jià)合格數(shù)評(píng)價(jià)合格率紅懸1554149296%141491%新鮮血漿446446100%42495%血小板7979100%76

5、96%2015年紅懸、血漿、血小板適應(yīng)癥及用血評(píng)價(jià)合格率均超過(guò)了90%第12頁(yè)/共38頁(yè)時(shí)間紅懸評(píng)價(jià)合格率紅懸適應(yīng)癥合格率血漿評(píng)價(jià)合格率血漿適應(yīng)癥合格率2013年83%91%62%74%2014年92%96%78%96%2015年91%96%95%100%第13頁(yè)/共38頁(yè)表 2. 2012年到2014年全院用血量柱狀分析圖2013年比2012年手術(shù)臺(tái)次增加48%，出院人次增加34%的情況下，紅懸用量卻僅增加2%，血漿用量減少58%，人均用血量呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。2014年比2013年紅懸用量增加12.7%,遠(yuǎn)低于手術(shù)臺(tái)次增加幅度37.5%和出院人次增加幅度32.3%:血漿用量增加45.5%稍偏高。第

6、14頁(yè)/共38頁(yè) 分析 用血科室紅懸用量年度增幅環(huán)比 第15頁(yè)/共38頁(yè)第16頁(yè)/共38頁(yè)2015年大量用血申請(qǐng)比2014年出現(xiàn)較大增幅，這些大量用血過(guò)程中超申請(qǐng)量輸血占絕大部分，屬于輸血不良事件 。第17頁(yè)/共38頁(yè)第18頁(yè)/共38頁(yè)此圖顯示2015年輸血不良反應(yīng)上報(bào)率明顯高于2014年，特別是在1-3月。第19頁(yè)/共38頁(yè)評(píng)價(jià)內(nèi)容職能部門對(duì)輸血病歷進(jìn)行抽查包括輸血醫(yī)囑是否準(zhǔn)確、有無(wú)輸血前傳染病指標(biāo)檢測(cè)有無(wú)輸血同意書簽署、有無(wú)輸血前評(píng)估、輸血中記錄是否完整、有無(wú)輸血后效果分析，按科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，最后排名。對(duì)臨床科室、輸血科及麻醉科等用血部門進(jìn)行輸血質(zhì)量管理的督察。對(duì)督察結(jié)果及輸血科上報(bào)數(shù)據(jù)

7、進(jìn)行總結(jié)，對(duì)不合理用血情況向臨床發(fā)出整改通知，并在醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)訊上進(jìn)行公示。第20頁(yè)/共38頁(yè) 分析輸血病歷缺陷分布與頻次 ，主要缺陷為輸血醫(yī)囑無(wú)數(shù)量或血型出院、記錄輸血描述不全、輸血前評(píng)估不全。 對(duì)輸血病例缺陷進(jìn)行魚(yú)骨圖分析 分科室對(duì)輸血病例進(jìn)行問(wèn)題分析，及時(shí)反饋并要求整改第21頁(yè)/共38頁(yè)院感科制定管理小組職責(zé)，指定專人負(fù)責(zé)輸血科院感管理。每周對(duì)輸血科進(jìn)行督查，每月對(duì)輸血科院感進(jìn)行考核評(píng)分。每月對(duì)輸血科進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，共27例，均合格。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出、及時(shí)要求整改。質(zhì)量控制反饋記錄輸血科院感考核標(biāo)準(zhǔn)院感管理工作手冊(cè)院感科對(duì)輸血科監(jiān)管第22頁(yè)/共38頁(yè)護(hù)理部對(duì)輸血考核結(jié)果第23頁(yè)/共38頁(yè)第24

8、頁(yè)/共38頁(yè)醫(yī)務(wù)科第25頁(yè)/共38頁(yè)醫(yī)務(wù)科第26頁(yè)/共38頁(yè)第27頁(yè)/共38頁(yè) 每季度將以上內(nèi)容全部發(fā)表于醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)訊上 第28頁(yè)/共38頁(yè)管理結(jié)果以上考核評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)顯示從2013年本院執(zhí)行臨床用血評(píng)價(jià)考核公示制度開(kāi)始，各項(xiàng)指標(biāo)都有不同程度的改善。12342013年2014年人均用血量較2012年明顯成負(fù)增長(zhǎng)，特別是2013年較2012年變化最明顯。2012-2014年全院成分輸血率均達(dá)100%2014年較2013年紅懸、血漿的用血適應(yīng)癥合格率、合理用血評(píng)價(jià)合格率均有較大幅度的提高，特別是血漿。申請(qǐng)單合格率、臨床用血計(jì)劃符合性合格率也一直維持在較高水平，接近100%。全院的自身輸血的開(kāi)展也大大節(jié)約了

9、手術(shù)中的用血量。第29頁(yè)/共38頁(yè)結(jié)論我院制定的臨床用血評(píng)價(jià)體系及各種考核我院制定的臨床用血評(píng)價(jià)體系及各種考核指標(biāo)有效指標(biāo)有效q 合理用血的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，成分用血的意義已完全領(lǐng)會(huì)，血漿作為補(bǔ)充蛋白、“安慰血”等不合理輸注的情況在逐漸減少，這大大節(jié)約了臨床用血，在血源日益緊缺的情況下為急需用血的患者節(jié)約出了血液。q 通過(guò)制定和完善臨床用血評(píng)價(jià)制度，建立臨床合理用血評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)臨床用血管理，能夠促進(jìn)臨床合理用血、提高科學(xué)合理用血水平，節(jié)約血液資源。第30頁(yè)/共38頁(yè)存在問(wèn)題目前用血各項(xiàng)考核指標(biāo)的合格率將逐漸達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的、較高的水平，用血量控制效果將不再像2013年這么明顯。具體的用血考核指標(biāo)目

10、前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是否按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）和國(guó)際手術(shù)分類（ICD-9）標(biāo)準(zhǔn)的臨床疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行分類考核是否各科室根據(jù)病種進(jìn)行用血指癥的制定并進(jìn)行考核是否納入以下指標(biāo)住院患者總輸血率、各血液成分輸注率、住院患者、總手術(shù)、大中手術(shù)患者人均各血液成分輸注量、輸血患者人均各血液成分輸注量、各科室、不同病種人均各血液成分輸注量尚無(wú)輸血評(píng)價(jià)軟件影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性。輸血管理、評(píng)價(jià)軟件的引入將大大提高合理用血評(píng)價(jià)水平010102020303第31頁(yè)/共38頁(yè)THANKS謝謝聆聽(tīng)2017第32頁(yè)/共38頁(yè)評(píng)價(jià)內(nèi)容 臨床科室 用血管理小組自查：負(fù)責(zé)每月對(duì)本科室臨床用血、醫(yī)師合理用血情況、

11、臨床用血醫(yī)療文書規(guī)范書寫進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫臨床合理用血記錄表、臨床用血管理統(tǒng)計(jì)表并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括：患者輸血百分比、不同輸血量的患者比例；輸血適應(yīng)癥符合率（紅細(xì)胞、血漿與血小板等）、輸血前的告知率（完整率、簽字率、正確率等）、輸血病程記錄（及時(shí)性、完整性與真實(shí)性等）、輸血量/出血量比值1、填寫是否統(tǒng)一（手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致）等，上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理辦公室、輸血科。第33頁(yè)/共38頁(yè)第34頁(yè)/共38頁(yè)2015年大量用血申請(qǐng)比2014年出現(xiàn)較大增幅，這些大量用血過(guò)程中超申請(qǐng)量輸血占絕大部分，屬于輸血不良事件 。第35頁(yè)/共38頁(yè) 分析輸血病歷缺陷分布與頻次 ，主要缺陷為輸血醫(yī)囑無(wú)數(shù)量或血型出院、記錄輸血描述不全、輸血前評(píng)估不全。 對(duì)輸血病例缺陷進(jìn)行魚(yú)骨圖分析 分科室