2017年醫(yī)療質(zhì)控方案

1、竹溪縣中醫(yī)院2017 年醫(yī)療質(zhì)控方案這次會議,既就是績效考核落實會,也就是2017 年的醫(yī)療質(zhì)控會。2016 年醫(yī)務管理工作在院領導的正確領導下,大力支持下,各科室密切配合下,取得了一定的成績:一就是健全了質(zhì)控組織,組建了以科室副主任為骨干的院級質(zhì)控組織 ;二就是質(zhì)控到位, 堅持每周五下午對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行全方面的檢查 ,達到全覆蓋,共組織檢查活動達40 余次,并及時召開醫(yī)療質(zhì)量通報會 ,對我院的醫(yī)療質(zhì)量有了積極的促進作用。三就是管理下沉,充分發(fā)揮了二級質(zhì)控作用,堅持每月對各科室進行考核 ,堅持每月出一期質(zhì)量通報,使科室管理工作逐步規(guī)范;四就是以病歷質(zhì)量為抓手,抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制,全

2、年共檢查的病歷300 余份,發(fā)現(xiàn)問題病歷100 余份,對問題病歷按照病歷質(zhì)控標準進行了評分,并進行了督導整改,使我院的甲級病歷率逐步提高。五就是組織培訓到位,組織全院醫(yī)師參加院級培訓三次,組織年輕醫(yī)師進行病歷書寫并進行了點評工作。以科室為單位經(jīng)常性的組織業(yè)務學習 ,講座 ,年輕醫(yī)師的三基水平得到了很大提高,今年考過執(zhí)業(yè)醫(yī)師達 5 人 , 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師達6 人。六就是醫(yī)療安全得到保證,降低不良安全事件的發(fā)生,召開了醫(yī)療安全分析會及醫(yī)療糾紛的預防技巧培訓會,醫(yī)療糾紛發(fā)生率比往年大幅度下降,今年共發(fā)生糾紛4 起 ,醫(yī)療投訴11 次 ,都得到了有效妥善的處置。雖然取得了一定的成績,但也存在了諸多不足,

3、主要就是制度落實不足,執(zhí)行力不強,獎懲兌現(xiàn)不到位。2017 年的醫(yī)務管理工作到底怎么進行;醫(yī)療質(zhì)量如何保證;如何確保醫(yī)療安全;醫(yī)院績效考核辦法怎么落實;省衛(wèi)計委確定的重點問題專項整治怎么抓;我們醫(yī)院的突出問題怎么整改;管理制度、執(zhí)行力如何著陸。就是這次會的主要議題:我認為:開展如何工作,歸根結(jié)底就就是游戲規(guī)則,只有定好的游戲規(guī)則,操作起來才便于執(zhí)行?！?玩有玩的規(guī)則:比如:打牌有打牌的規(guī)則:10元還就是20 元 ,上樓還就是不上樓,查叫還就是不查叫等等,這些規(guī)則都要提起講好,操作起來就不會賴皮?！?【管理有管理的規(guī)則:如來自管理思維中 ,一個小聰明毀掉的前程的小故事: “有個女孩剛畢業(yè)就去了法

4、國開始了半工半讀的留學生活,漸漸地,她發(fā)現(xiàn)當?shù)氐墓步煌ㄏ到y(tǒng)的售票處就是自助的,也就就是您想到那個地方,根據(jù)目的地自行買票,車站幾乎就是開放式的,不設檢票口,也沒有檢票員,甚至連隨機性的抽查都非常的少。她發(fā)現(xiàn)了這個管理上的漏洞,或者說以她的思維方式瞧來就是漏洞 ,憑著自己的才聰明勁,精確地估算了這樣的一個概率:逃票而被查到的比例大約僅為萬分之三。從此之后,她便經(jīng)常逃票上車。四年過去了 ,名牌大學的金字招牌與優(yōu)秀的學業(yè)成績讓她充滿了信心,開始頻頻的進入巴黎一些跨國公司的大門,推銷自己。這些公司先就是熱情有加 ,然而數(shù)日后,卻又婉言相拒,一次次失敗,就是她憤怒。最后一次,她沖進了某公司人力資源部經(jīng)

5、理辦公室,要求經(jīng)理對于不錄用給一個合理的理由,然而,結(jié)局卻就是她始料不及。因為查了她的信用記錄,發(fā)現(xiàn)有三次乘公交車逃票被處罰的記錄,給出的結(jié)論就是,不尊重規(guī)則,且善于發(fā)現(xiàn)規(guī)則中的漏洞并惡意使用,不值得信任?！薄?第一個例子,就就是要提前制定規(guī)則,大家在一起才會玩的開心,不會扯皮。今天我們在這說的就就是制定規(guī)則的過程;第二個例子,就就是要遵守規(guī)則,發(fā)現(xiàn)漏洞不要惡意使用。 在今后的醫(yī)務管理中,就就是要遵守規(guī)則,就不存在得罪人了。同時 ,更不要發(fā)現(xiàn)漏洞不要惡意使用。在以前的檢查中,就有這樣的現(xiàn)象發(fā)生 ,這個星期到我們科室檢查了,下個星期就不會來檢查,質(zhì)量開始下滑,書寫不及時。為了堵住這個漏洞,今年的

6、檢查實行隨意性與隨機性,不定時。 對于工作不配合的,也可以盯著某一個科室,直到消滅漏洞為止。上午我在辦公室瞧電子病歷,下午到科室抽查紙質(zhì)病歷,指著靶子打。而且到那個科室沒有規(guī)律。也就就是說,既然到了某個科室,就是帶著問題去的 ,也必然會查到問題。當然,這個游戲規(guī)則也包括我們的執(zhí)行者,如果不能嚴格執(zhí)行,就會失去制定規(guī)則的意義。今天,我們探討的就是我們醫(yī)院在醫(yī)務管理上的規(guī)則。2017 年的醫(yī)務管理工作:就是以質(zhì)量管理為主線,以 醫(yī)院績效考核辦法為藍本 ,以重點問題專項整治為抓手,重點整治我院存在的突出問題。重點就是強化落實。強化執(zhí)行力度。尊重游戲規(guī)則,尊重管理規(guī)則。醫(yī)院績效考核辦法中 ,對于醫(yī)療質(zhì)

7、量考核給了8 分值,如何運用好這 8 分值,就是2017 年醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點,也就是制度落實的關鍵點。對于醫(yī)療環(huán)節(jié)指標中的10 分值,醫(yī)務管理也占了很大的分值,如運行病歷上交及時性,出院 7 日內(nèi)未上交扣0、 1 分 ,一月內(nèi)仍未上交扣 1 分 ,實際就是扣1 、 1 分 ,占了很大的份額;抗生素使用達標率（住院病人不超過60%, 門診病人不超過20%）, 隨機抽查10 歸檔病歷,（幾率還就是相當?shù)母撸┟可仙?%扣 0、 1 分 ;工作紀律對于醫(yī)務部分主要就是各種培訓,遲到、早退扣0、 1 分 ,缺席再扣0、 1 分。臨時性任務不服從安排的一次扣0、 5 分。醫(yī)療質(zhì)量考核8 分值將以月考

8、核、病歷質(zhì)量及核心醫(yī)療制度執(zhí)行考核為主。一就是加強月考核,主要考核科室的質(zhì)量管理,以落實科室?guī)状筚|(zhì)控的記錄本為主。每月20 日科室考核。滿分100 分 ,占績效考核分值的20% 。1） 、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本:（25 分 ）要求:質(zhì)控記錄完整,無缺項。 每周科內(nèi)質(zhì)控檢查一次,內(nèi)容完整,檢查涉及科室管理方方面面,改進措施得力,操作性強,有對上周的改進效果評價分析。處罰:缺一周未記錄扣8 分 ,缺一項扣2 分 ,記錄不符合要求每項扣1分 ;考核時找不到記錄本或未在住院科室,扣 25 分。2）、會診記錄本:（5 分 ）要求:會診記錄登記完整,會診醫(yī)師處未填寫,扣申請科室的分值。處罰:缺一項扣1 分

9、 ,一月內(nèi)無會診病例不得分?？己藭r找不到記錄本或未在住院科室,扣 5 分。3）、交接班記錄本:（15 分 ）要求:每天對交接班一般項目填寫完整,對于新入院、手術(shù)、分娩、危急重病人做到班班有交接,內(nèi)容必須包括主訴,生命體征及體格檢查處理及觀察與注意事項等。交接班記錄做到醫(yī)護相符。處罰:整天無交接記錄扣5 分,整次未交接扣3 分 ,扣缺一個病人未交接完整扣2 分,交接不完整,一般項目漏填每處扣0、 5 分。考核時找不到記錄本或未在住院科室,扣15 分。4）、疑難病例討論記錄（5 分 ）要求:病區(qū)應單獨設立“疑難病例討論記錄本”,參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師及相關科室人員,記錄本有討論記錄。（

10、要有分人意見、總結(jié)結(jié)論）,記錄要求:對確診困難或療效不佳病例進行討論（無疑難病例,輕重找重病歷,每月必須有一例進行討論）。科主任或具副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括:討論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技術(shù)職務、癥狀、體征、檢查與檢驗結(jié)果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別診斷意見。記錄應有主治醫(yī)師以上人員審核簽名。處罰 : 記錄一處不符合要求扣0、 5 分,一月內(nèi)無討論病例扣5 分 ,考核時找不到記錄本或未在住院科室,扣5 分。5）、死亡病例討論記錄（5 分 ）要求:病區(qū)設“死亡病歷討論記錄本”。 死亡病例均有討論記錄。死亡病例討論應在病人死亡后一周內(nèi)進行。死亡病例討論由科主任或具有副高以上

11、職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括:注明“死亡病例討論記錄”、討論日期、主持人、主要參加姓名、技術(shù)職務、討論意見。處罰:記錄一處不符合要求扣0、 5 分,有死亡病例未討論一例病例扣5 分, 超過一周扣3 分 , 考核時找不到記錄本或未在住院科室,扣5 分。6）、危急值管理:（10 分 ）要求:科內(nèi)設“危急值登記本”。接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗 ）結(jié)果與報告者的信息,復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告,并做好記錄。并正確執(zhí)行。同時 ,要對危急值進行處理、分析及效果評價,并在病程中記錄。處罰:漏登1 人次扣 4 分 ,登記不規(guī)范、漏項、 錯項每處扣2 分 ,未在病

12、程中記錄扣5 分 ,記錄不到位每處扣2分 ,考核時找不到記錄本或未在住院科室,扣10 分。7）、病案質(zhì)量管理（20 分 ）要求:科室設有病歷檢查記錄本,按病歷質(zhì)量評價標準,每月對運行病歷與終末病歷進行質(zhì)控檢查,各不少于20 份 ;處罰:無運行病歷與終末病歷檢查記錄本,不得分,缺一份扣1 分 ;考核時找不到記錄本或未在住院科室,此項不得分。8）、醫(yī)療糾紛及投訴管理（15 分 ）要求:應單獨設立“醫(yī)療差錯事故登記本”,記錄完整,準確。及時報告 ,及時處置醫(yī)療不良事件。積極全程配合處理發(fā)生的醫(yī)療糾紛。處罰:無醫(yī)療差錯事故記錄本不得分,記錄不完整扣4 分 ,未及時報告扣 4 分 ,未及時處理扣4 分

13、,不配合處理扣6 分 ,未全程參加,缺一次扣3分。考核時找不到記錄本或未在住院科室,此項不得分。二就是以病歷質(zhì)量為抓手,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,對運行病歷與終末病歷進行不定期檢查,按照湖北省病歷質(zhì)量評分標準進行評分。實行量化考核。逐步消滅丙級病歷,減少乙級病歷,達到提高甲級病歷率的目的。 （未按時完成的病歷重點查,完成了的病歷重點查病歷的邏輯性,主要治理亂檢查亂治療問題,表現(xiàn)在病程記錄的書寫上,未防止病程記錄粘貼復制,應付完成病歷書寫,對病程記錄書寫情況重點檢查,病程記錄要做到一問一答,重點檢查,重點治療要有醫(yī)囑,病程中要記錄為什么要檢查,治療,結(jié)果要有記錄、分析。 凡就是復制粘貼,不符合邏輯的病程

14、記錄,視為未書寫病程【符合邏輯的病程基本要求:醫(yī)囑上的內(nèi)容診療在病程中有記錄分析。必須做檢查、治療要與醫(yī)囑一致,醫(yī)囑與收費一致,并在病程記錄中進行記錄并分析】）滿分100 分 ,占績效考核分值的40% 。1）、 抽查發(fā)現(xiàn)丙級病歷,給予重處,一份丙級病歷扣5 分 ,同時,書寫者本人脫產(chǎn)科室到醫(yī)務科上班一周,如一個科室出現(xiàn)2 份以上丙級病歷,2人同時到醫(yī)務科上班,科室排不開班次的,主任、副主任親自上一線班,參加排班,主要就是因為未履行管理職能不到位。2）抽查發(fā)現(xiàn)乙級病歷, 扣 3 分 ,3）隨機抽取歸檔病歷與日常隨時檢查運行病歷,按照湖北省病歷質(zhì)量評分標準進行評分,甲級病歷率為達到90%, 每下降

15、1%扣 2 分。注 : 病歷的完成及時性,就是以書寫打印的為準,只完成電子病歷而未打印的視為未及時完成;病歷就是指運行病歷與歸檔病歷;檢查方式就是不定期、定時,隨機抽取科室。三就是加強核心制度落實,對于違反核心醫(yī)療質(zhì)量或執(zhí)行制度不到位進行考核。主要以重點問題專項整治為抓手,重點整治我院的重點問題1 ） 依法執(zhí)業(yè)的問題:主要表現(xiàn)在簽字與冠簽方面。一就是該患者或就是患者家屬需要簽字的地方,無患者簽字,或簽字不符合邏輯的（主要表現(xiàn)為張冠李戴、無委托簽字、按指印無注明）每處扣2 分 ,醫(yī)務人員代簽的發(fā)現(xiàn)一次扣5 分 ;二就是病歷書寫者該簽字而未簽字的一處扣2 分 ,簽字不易辨認的一處扣1 分 ;三就是

16、無執(zhí)業(yè)資質(zhì),需要有執(zhí)業(yè)資質(zhì)及時冠簽而未冠簽的,每處扣3 分 ,有執(zhí)業(yè)資質(zhì),需要上級醫(yī)師簽字而未簽字的每處扣1 、 5 分。未簽時間或時間簽寫不完整,每處扣 1 分。2 、三級醫(yī)師查房制度: 三級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師查房記錄、醫(yī)師日常查房記錄、副主任或主任醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師查房要求:主治醫(yī)師首次查房在患者入院48 小時內(nèi)。常規(guī)查房:對病危者要隨時查瞧,記錄至少每天一次;對病重者每日會隔日1次 ;對一般患者可每周2 次。 內(nèi)容包括:a 補充的病史與體征;b 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析;c 診療計劃與更改診療計劃的具體意見。副主任醫(yī)師查房要求:每周至少1 次 ,主要解決危重疑難病癥的診斷與治療問題

17、,決定重大手術(shù)的方案,組織術(shù)前討論等。主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄的內(nèi)容,主任醫(yī)師查房記錄與主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不能雷同。處罰:缺首次上級醫(yī)師查房,一次扣4 分 ;上級醫(yī)師查房頻次到不到者,一次扣 2 分 ;查房記錄內(nèi)容雷同的視為缺一次查房,查房內(nèi)容缺項,一項扣 2 分 ,診斷依據(jù)不充分或無依據(jù)扣2 分 ,鑒別診斷的分析不到位扣2分。3、會診制度:要求:1）病情涉及她科的或轉(zhuǎn)科患者必須邀請會診,科間緊急會診10 分鐘內(nèi)到位,院內(nèi)組織的大會診10 分鐘內(nèi)到位。2）會診單含申請會診記錄與會診記錄。申請會診記錄一般項目齊全,有病歷簡介、初步診斷、診療情況、會診理由與目的,申請會診科

18、主治以上職稱醫(yī)師簽名。3）會診記錄有會診意見,會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。4）會診醫(yī)師的資質(zhì)。5）病程中記錄要有會診意見及會診的執(zhí)行情況。處罰:需要會診而未患者的一例扣6 分 ;會診人員不能及時到位的,一次扣 2 分 ;會診申請單書寫不規(guī)范的,每處扣 1 分 ;會診意見不及時一次扣 2 分 ;會診醫(yī)師的資質(zhì)不夠的一次扣2 分 ;會診意見未在病程中記錄的一次扣2 分 ;會診執(zhí)行情況不到位的一次扣2 分。4、危重病人管理:要求 :70 歲以上高齡患者、1 歲以下患兒入院,必須行告病重。病情嚴重者需告病危;告病重、 病危概念必須清楚,告知內(nèi)容需在病程中記錄 ,并有家屬簽字。對危重病人應及

19、時發(fā)書面病危/病重通知書。簽字及時間完整。通知書及時送到患者手中。處罰:該告病危/病重而未告知的,一次扣5 分 ,在糾紛投訴中有因未告知的原因,一次扣10 分 ;通知書上告病重、病危概念不清楚得,一次扣2 分 ;通知書項目不全的,缺一項扣1 分 ,涉及需要醫(yī)患簽字的按簽字方案再扣分;告知內(nèi)容未在病程中記錄的一次扣3 分 ,病程未按告病危/病重要求次數(shù)書寫者,按病程書寫要求扣分;通知書未及時送到患者手中的 ,一次扣 5 分。5 、圍手術(shù)期管理制度:要求 :a 術(shù)前有反映第一術(shù)者、麻醉醫(yī)師瞧過病人的病程記錄。術(shù)前進行評估,病情嚴重或涉及她科的病情（除本身的外科疾病,涉及心腦肺肝腎等重要臟器的病變）

20、要及時組織會診,確保醫(yī)療安全;b 病情較重、中等難度以上或新開展的手術(shù)（二級以上手術(shù)）應有術(shù)前討論記錄,一般手術(shù)需要有術(shù)前小結(jié),內(nèi)容包括:術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名、職稱、討論日期、記錄者及上級醫(yī)師簽名;c 有手術(shù)同意書與麻醉同意書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者（委托人）簽名、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師簽名,有主治或主治以上醫(yī)師簽名;d、 手術(shù)記錄:術(shù)后由術(shù)者于24 小時內(nèi)完成,特殊情況由第一助手書寫,但必需有術(shù)者簽名。寫明手術(shù)標本的去向;e 術(shù)后及時書寫術(shù)后首次病程記錄;f 術(shù)后連續(xù)3 天每天至少記錄1 次 ,3 天內(nèi)要有手術(shù)

21、醫(yī)師查房記錄;g 擇期手術(shù),術(shù)前頭一天要麻醉評估,術(shù)后進行訪視,麻醉記錄項目齊全,有麻醉醫(yī)師簽名;h 擇期手術(shù) ,術(shù)前要準備充分,確保上午9 時準時開臺,急診手術(shù)隨叫隨到,自通知時間起 ,不超過 10 分鐘,較大手術(shù)必須要有上級醫(yī)師到場,上級醫(yī)師到場時間不超過15 分 ;j 重大、致殘、新開展的手術(shù)實行報備審批制度。K手術(shù)開始前,必須完成術(shù)前病歷資料。處罰 :a 術(shù)前無反映第一術(shù)者、麻醉醫(yī)師瞧過病人的病程記錄,按缺首次上級醫(yī)師查房,一次扣 4 分 ,病程記錄內(nèi)容缺術(shù)者、麻醉師瞧病人的內(nèi)容 ,一次扣2 分 ;b 病情嚴重或涉及她科的病情未及時組織會診的,一例扣 6 分 ;c 缺術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論

22、的一次扣6 分 ,用錯文書的一次扣6 分 ,內(nèi)容不完整的一次扣1 分 ;d 缺手術(shù)同意書的扣10 分 ,告知內(nèi)容不完整的一條扣2 分 ,患者簽字內(nèi)容不完整、不全面一次扣3 分 ,其她項目缺一項扣1分，涉及醫(yī)患簽字的，按簽字要求再扣分；e缺手術(shù)記錄的一次扣6分 ,超過24 小時書寫的一次扣4 分 ,書寫內(nèi)容不完整,一處扣2 分 ,不就是由術(shù)者或第一助手書寫的,發(fā)現(xiàn)一次扣3 分 ,第一助手書寫的,檢查時發(fā)現(xiàn)術(shù)者未簽字的，再扣2分;f缺術(shù)后首次病程記錄的，一次扣4分，檢查時發(fā)現(xiàn)術(shù)后未及時完成的,一次扣 2分 ;g 術(shù)后無術(shù)者查房的,缺一次扣4分 ;h 術(shù)前麻醉評估不及時到位,術(shù)后未進行訪視,發(fā)現(xiàn)一次各扣4 分 ,麻醉記錄項目填寫不齊全,缺一項扣2 分 ,麻醉醫(yī)師簽名的扣分按依法執(zhí)業(yè)扣分標準執(zhí)行（書寫者該簽字而未簽字的一處扣2 分 ,簽字不易辨認的一處扣1 分;無執(zhí)業(yè)資質(zhì),需要有執(zhí)業(yè)資質(zhì)及時冠簽而未冠簽的,每處扣 3 分 ）h 擇期手術(shù),超過上午9 時開臺,劃分手術(shù)室與手術(shù)科室責任,9時以前麻醉沒做好,就是手術(shù)室的責任,麻醉做好了未開始手術(shù)就是手術(shù)科室的責任,每遲到10 分鐘扣一分。急診手術(shù)主要就是考核手術(shù)室,