糖尿病護(hù)理計劃

1、糖尿病護(hù)理計劃護(hù)理計劃常見的護(hù)理問題有：知識缺乏；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；潛在并發(fā)癥 一一感染；潛在并發(fā)癥一一酮癥酸中毒；焦慮。一、知識缺乏【相關(guān)因素】新確診的疾病。信息來源受限。缺乏學(xué)習(xí)動力。文化程度低?！局饕憩F(xiàn)】對所患疾病憂心忡忡、悲觀失望、焦慮不安。不能遵循飲食治療 原則。拒絕接受胰島素治療。施行運動療法時易發(fā)生低血糖?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人能夠描述糖尿病的癥狀及一般治療方案。能合理控制飲食。 能適當(dāng)運動。能自我監(jiān)測血糖、尿糖。【護(hù)理措施】提供一個安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。向病人及家屬講述糖尿病的 概念、治療及愈后。教會病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來計算飲食中的 蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物

2、的含量，并教會病人怎樣分配三餐食物及合理安排 膳食結(jié)構(gòu)。教會病人選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全等。介 紹尿糖試紙的使用方法，教會病人怎樣監(jiān)測血糖、尿糖，怎樣留四次四段尿等。 向【型糖尿病病人講述使用胰島素的指征及意義。指導(dǎo)使用胰島素的病人自己 注射胰島素，根據(jù)尿糖計算和調(diào)整胰島素的劑量。指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處 理低血糖?！局攸c評價】對所學(xué)知識掌握的程度，如飲食控制、運動療法等。對要求掌握 的知識有無錯誤認(rèn)識，如尿糖的測定和結(jié)果和判斷等。營養(yǎng)失調(diào)：二、營養(yǎng)失 調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白質(zhì)分解加速。 由于腎小管容量超負(fù)荷出現(xiàn)尿糖。

3、不適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍场！局饕憩F(xiàn)】體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以下【男性標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)二身高(cm) -100,女性標(biāo)準(zhǔn)體重(血)二身高(cm) -105 o兒童、青少年發(fā)育遲緩?！咀o(hù)理目標(biāo)】能說出導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)的原因。能攝入足夠的營養(yǎng)素。營養(yǎng)狀態(tài) 有所恢復(fù)，體重增加，直至恢復(fù)理想體重?！咀o(hù)理措施】與營養(yǎng)師一起根據(jù)端正人的理想體重及工作性質(zhì)，參照原來的生 活習(xí)慣等因素，計算出每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例， 并按要求提供食物，鼓勵病人按時按量進(jìn)餐。孕婦、乳母及伴有肺結(jié)核等消 耗性疾病的病人可酌情增加蛋白質(zhì)的含量，達(dá)1.5g/ kg.d)(左右，兒童糖 尿病病人2-4g/ (kg.d)蛋

4、白質(zhì)，每日總熱量也應(yīng)相應(yīng)增加。創(chuàng)造良好的進(jìn)餐 環(huán)境。在進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的治療、護(hù)理和檢查。如果發(fā)生低血糖應(yīng) 立即釆取措施，并通知醫(yī)生。【重點評價】病人的體重變化。兒童、青少年的發(fā)育情況。血糖水平。潛在 并發(fā)癥一一感染三、潛在并發(fā)癥感染機(jī)體防御機(jī)制減弱。高血糖有利于某些 細(xì)菌生長。末梢血液循環(huán)不良。營養(yǎng)不良。【主要表現(xiàn)】呼吸系統(tǒng)感染：合并肺結(jié)核；肺炎。泌尿系統(tǒng)的感染：腎盂 腎炎等。皮膚感染：化膿性感染；真菌感染，如足癬、甲癬、體癬等?？?腔系統(tǒng)感染：牙周炎。敗血癥。術(shù)后感染。肝膽系統(tǒng)感染?！咀o(hù)理目標(biāo)】能復(fù)述正預(yù)防感染的措施。無感染發(fā)生?！咀o(hù)理措施】指導(dǎo)病人合理控制飲食及適當(dāng)體育鍛煉。嚴(yán)格

5、執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 囑病人盡量少去人多的公共場所，并限制探視的人數(shù)及次數(shù)。定其房間空氣消 毒，并用84消毒水（1： 200）擦拭室內(nèi)用物及地面。指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng) 常用中性肥皂和溫開水洗澡。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。皮膚受傷后立 即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強的消毒劑。如果傷口發(fā)紅、發(fā)熱、腫 脹表現(xiàn)已感染。原有傷口不愈合或有傷口感染應(yīng)立即就醫(yī)。指導(dǎo)病人足部保健: 盡早向醫(yī)生報告足部的問題，每次就診時請醫(yī)生檢查病人的足部。每日以溫水 洗腳，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗劑使皮膚免于裂開，注意不要涂于足 趾縫間。趾甲前端應(yīng)剪平鋰光，防止其向內(nèi)生長。穿清潔、干燥、無補丁或破 洞的襪子，鞋

6、襪寬松適宜。指導(dǎo)病人牙保?。罕３挚谇恍l(wèi)生，按時刷牙。定 期檢査牙齒。囑病人戒煙、禁酒?！局攸c評價】病人的個人衛(wèi)生情況。體溫的變化。感染的早期征象。潛在并 發(fā)癥一一酮癥酸中毒四、潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒【相關(guān)因素】胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量。飲食不當(dāng)。感染。應(yīng)激情況， 如創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等?！局饕憩F(xiàn)】有疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多飲、多尿等癥狀。出現(xiàn)酮 體時可有食欲不振、惡心嘔吐、腹痛等。嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸深大，有爛蘋果味, 倦怠、嗜睡、頭痛、意識模糊，以至昏迷。【護(hù)理目標(biāo)】病人能復(fù)述出酮癥酸中毒的的癥狀、體征及誘因。不發(fā)生酮癥酸 中毒?！咀o(hù)理措施】安慰體貼病人，鼓勵病人講出心中的感受，

7、以消除緊張因素，保 持思想樂觀、情緒穩(wěn)定。密切觀察病情變化，監(jiān)測病人尿糖、尿酮、血鉀的水 平，觀察病人呼吸的頻率和深度，有無庫斯曼氏呼吸，有無爛蘋果氣味，有無 惡心、嘔吐，三多一少的癥狀是否加重等，出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生， 遵醫(yī)囑給予處理。準(zhǔn)確及時地記錄24h出入水量。指導(dǎo)病人合理地控制飲食, 避免飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷等誘發(fā)酮癥酸中毒的因素。預(yù)防感染?！局攸c評價】血糖、尿糖及酮體水平。生命體征是否平穩(wěn)，神志有無改變。24h 出入水量。焦慮【相關(guān)因素】健康狀況改變和角色的轉(zhuǎn)換。環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。長期 的檢査和各種治療措施。終身疾病的困擾。【主要表現(xiàn)】失眠、疲勞、虛弱感、心率加快、血壓升高、

8、惡心、尿頻、坐立 不安等。感到憂郁、無助、恐懼、哭泣、易怒、喪失信心。健忘，思想不能集 中，不愿面對現(xiàn)實?！咀o(hù)理目標(biāo)】能描述焦慮的癥狀。能描述減輕焦慮程度的方法。焦慮感減輕 或消失?！咀o(hù)理措施】認(rèn)識到病人的焦慮，聽取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對病人表示理 解。主動向病人介紹環(huán)境及同室病友，消除病人的陌生和緊張感。耐心向病人 解釋病情，使病人認(rèn)識到糖尿病目前雖不能根治，但堅持治療一樣可以正常生 活、工作、學(xué)習(xí)。指導(dǎo)病人擺脫焦慮情緒的方法：增加健身運動；音樂療 法；病情許可，適當(dāng)?shù)貞敉饣顒?；培養(yǎng)有益的興趣與愛好。增加家人探視 的次數(shù)，必要時留家人陪伴?！局攸c評價】焦慮減輕的程度?？刂平箲]的應(yīng)對技巧是否

9、有效。急性腎功能衰竭病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃急性腎功能衰竭是各種原因引起雙側(cè)腎在短時間內(nèi)排泄功能急劇降低而引起的臨床綜合 征。治療原則是治療原發(fā)病、預(yù)防感染和血液透析。常見的護(hù)理問題有:排尿異常；體液過多；潛在并發(fā)癥-高鉀血癥；潛在并發(fā)癥-急性肺水腫； 體液不足；潛在并發(fā)癥-出血。排尿異常【相關(guān)因素】腎缺血繼發(fā)于敗血癥、休克或嚴(yán)重的血容量不足等。腎毒素引起腎小管變性、壞死。溶血反應(yīng)。腎血管損傷?！局饕憩F(xiàn)】尿量改變：少尿期，每口少于400ml,多尿期，每口大于2500ml。尿比重低，常低于0.015o尿外觀混濁，有時呈醬油色?！咀o(hù)理目標(biāo)】絕對臥床休息，可減少代謝產(chǎn)物生成。準(zhǔn)確記錄24h尿屋，并觀察尿的

10、顏色，留置導(dǎo)尿管病人監(jiān)測每小時尿量并監(jiān)測尿比重。 指導(dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本。遵醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察治療效果及副作用?！局攸c評價】監(jiān)測尿量，每小時17ml應(yīng)及時報告醫(yī)生。尿的比重和顏色。體液過多【相關(guān)因素】腎小球濾過率降低。攝入過多?！局饕憩F(xiàn)】全身凹陷性水腫，皮膚變薄發(fā)亮，皮下枳水。尿少。胸水或腹水，氣促，不能平臥。【護(hù)理目標(biāo)】維持正常液體量、皮卞水腫消退、尿量增加?！咀o(hù)理措施】限制攝入：水：前一口尿量再加5001111 o鈉：每日不超過3g。鉀：尿少者嚴(yán)格限制鉀的攝入。監(jiān)測體重每日2次。準(zhǔn)確記錄2411出入水量。遵醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察尿量變化及藥物的副作用。盡量避免肌肉或皮下注射?！局攸c評

11、價】病人水腫消退情況。尿量。體重的變化。潛在并發(fā)癥-高鉀血癥【相關(guān)因素】腎小球濾過率降低。酸中毒。攝入過多。【主要表現(xiàn)】惡心嘔吐，手麻，心率變緩。心電圖改變：QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長。【護(hù)理目標(biāo)】血清鉀在正常范闈。【護(hù)理措施】嚴(yán)密觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸，每2hl次，有條件者可行床旁心電監(jiān)護(hù)。提供低鉀飲食。不輸庫存血，及時糾正酸中毒。發(fā)現(xiàn)病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現(xiàn)象，應(yīng)立即抽血監(jiān)測血鉀，如血清鉀濃度在6.0nunoLL 以上者，立即遵醫(yī)囑做如下處理：靜脈給鈣劑或5%蘇打。靜脈給高滲糖水加胰島素。聯(lián)系血液透析?！局攸c評價】有無高血鉀的癥狀及體征。潛在并發(fā)癥-急性肺水腫

12、【相關(guān)因素】體液過多。輸液速度過快?！局饕憩F(xiàn)】呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰。雙肺滿布濕羅音。脈搏增快?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人不發(fā)生急性肺水腫。病人出現(xiàn)急性肺水腫能被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】嚴(yán)格控制輸液量和速度，有條件者可監(jiān)測中心靜脈壓。備齊急救藥品及物品。經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人有呼吸急促等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)立即通知醫(yī)生, 同時做好如下處理：協(xié)助病人端坐位，雙腿卞垂于床沿，以減少靜脈回心血量。高濃度給氧。給心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。建立靜脈通路，按醫(yī)囑正確使用擴(kuò)血管劑，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。痰多者應(yīng)吸痰，保持呼吸道通暢。【重點評價

13、】是否出現(xiàn)了急性肺水腫。出現(xiàn)急性肺水腫的先兆癥狀及體征是否能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。體液不足【相關(guān)因素】腎功能恢復(fù)期而腎小管功能尚未恢復(fù)引起多尿、失水。【主要表現(xiàn)】I渴，皮膚彈性差。尿量多、比重低。頭暈、心慌。血鉀、血鈉、血鈣偏低?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人水和電解質(zhì)平衡?！咀o(hù)理措施】準(zhǔn)確記錄2411出入水量。鼓勵病人增加攝入量，以補充人量水分、鉀、鈉、鈣鹽?？诜щy者遵醫(yī)囑靜脈輸液。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每4hl次。每口了解血液電解質(zhì)情況，防止病人有脫水現(xiàn)彖?！局攸c評價】尿量的變化。精神狀態(tài)、皮膚彈性情況。潛在并發(fā)癥-出血【相關(guān)因素】原發(fā)病。肝素使用過量。血液透析穿刺處包扎過松?！局饕憩F(xiàn)】柏油樣便。皮膚、

14、牙齦機(jī)械刺激出血。血液透析穿刺處敷料滲血?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人不出現(xiàn)出血。出現(xiàn)出血能被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】透析病人回病房后，應(yīng)及時觀察病人穿刺側(cè)肢體的血運情況，敷料是否干燥及有無滲血情況。 應(yīng)激止.血措施： 熟練包扎技巧。掌握肢體動脈指壓法止血方法。常用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚精蛋白、明膠海綿等。注射后應(yīng)延長按壓時間約5-7111111,防止皮下出血。監(jiān)測血壓、脈搏并觀察犬便顏色。防止機(jī)械損傷，以免引起出血不止?！局攸c評價】有無出.血。發(fā)生出血時能否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。急性心肌梗死病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的 心肌嚴(yán)重

15、而持久地缺血所致心肌壞死。主要表現(xiàn)有持久的胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐、人汗、煩燥不安等，含服硝酸甘油無效，嚴(yán)重者可發(fā)生心 律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治療原則為保護(hù)和維持心臟功能，挽救 瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范闈，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并 發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。 常見的護(hù)理問題有：疼痛；恐懼；焦慮：自理缺陷；活動無耐力；心輸出量減 少；知識缺乏；便秘：潛在并發(fā)癥-心力衰竭；（10）潛在并發(fā)癥-心源性休克；（11） 潛在并發(fā)癥-心律失常；（12）潛在并發(fā)癥-心臟驟停。疼痛相關(guān)因素心

16、肌缺血、缺氧。主要表現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛次數(shù)減少，程度減輕。能識別引起疼痛的因素。能夠運用有效的方法減輕或緩解疼痛。護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。密切觀察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。重點評價病人疼痛緩解的程度?？謶窒嚓P(guān)因素胸悶不適、胸痛、瀕死感。因病房病友病重或死亡。病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備。主要表現(xiàn)心情緊張、煩躁不安。護(hù)理目標(biāo)病人能說出恐懼感覺。安全感和舒適感增加。能采取應(yīng)對方法。護(hù)理措施鼓勵病人表達(dá)自己的感受，

17、對病人的恐懼表示理解。設(shè)法減少清除促進(jìn)因素：盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。搶救危重病人時用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。介紹治療成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。及時解除病人的痛苦，以增強其安全感和舒適感。進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰，如握住病人的手等。允許病人希望見到的親友探視或陪伴。重點評價病人的安全感和舒適感。焦慮相關(guān)因素身體和心理上的異常感覺。環(huán)境和口常生活發(fā)生改變。社會經(jīng)濟(jì)狀況的影響。主要表現(xiàn)精神沮喪、郁悶。護(hù)理目標(biāo)病人能描述焦慮的癥狀。能運用有效的應(yīng)對機(jī)制減輕焦慮程度或控制焦慮。護(hù)理

18、措施耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對治療護(hù)理的信賴：允許病人說話、呻吟。及時緩解病人疼痛。提供表達(dá)情感的機(jī)會。消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。重點評價病人認(rèn)識焦慮的程度，主動采取的應(yīng)對機(jī)制。心理上的舒適程度。自理缺陷相關(guān)因素疼痛不適?；顒訜o耐力。醫(yī)療受限。主要表現(xiàn)口常生活不能自理。護(hù)理目標(biāo)病人臥床期間，生活需要得到滿足。恢復(fù)到原來的口常生活自理水平。護(hù)理措施心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿

19、取的地方，以減少病人尋找東西時的體力消耗。將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強調(diào)正面效呆，以增加病人自我照顧的能力 和信心，并向病人說明健康程序，不要允許病人延長臥床休息時間。在病人活動耐力范闈內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以增加病人的自我價 值感。讓病人有足夠的時間，緩慢地進(jìn)行自理活動或者在活動過程中提供多次短暫的休息時 間；或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過度勞累。重點評價病人生活需要是否得到滿足。自理能力?；顒訜o耐力相關(guān)因素疼痛/不適。氧的供需失調(diào)。焦慮。慮弱/疲勞。心律失常。強制性活動受限。主要表現(xiàn)活動耐力降低，體力不支。病人拒絕

20、主動和被動活動。護(hù)理目標(biāo)病人的活動耐力在逐漸增加。在活動后不出現(xiàn)心律失常和缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常。能參與所需求的身體活動。進(jìn)行活動時，慮弱/疲勞感減輕或消失。護(hù)理措施心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說明康復(fù)程序：第l-3d：絕對臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等口常生活由護(hù)理人員協(xié)助。 第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的 四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上， 起坐時間從每次20-30imn逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并 癥者根據(jù)病情延長臥床時間。第1周

21、后：可卞地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。第34周：可出院。第2-3個月：可恢復(fù)正常生活。多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。保證病人充足的睡眠。心肌梗死恢復(fù)期，不要過量限制活動及延長病人臥床休息時間。把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的藥預(yù)防發(fā)作。按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。若病人在活動后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動停止311U11后仍未恢復(fù)， 血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應(yīng)，則應(yīng)停止活動，并以此作為限制最人活動 量的指征。合理安排每口的活動計劃，在兩

22、次活動之間給予休息時間，指導(dǎo)并鼓勵病人自行設(shè)計活 動計劃表：最人活動量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。避免重體力勞動，精神過度緊張的工作或過長的工作時間。避免劇烈勞動或競賽性的運動。在任何情況下，心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動就地休息。經(jīng)常參加一定量的體力勞動及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢 復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。重點評價病人的活動耐力增加程度?；顒悠陂g監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。心輸出量減少相關(guān)因素心肌梗死。主要表現(xiàn)心悸、氣促。血壓下降，脈壓差小。護(hù)理目標(biāo)病人心輸出量改善表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定。護(hù)理措施盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素

23、。控制水鈉攝入量和輸液速度并記錄。監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。重點評價病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量。知識缺乏相關(guān)因素新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關(guān)教育。與年齡及文化層有關(guān)。主要表現(xiàn)對疾病缺少認(rèn)識。對治療、危險因素缺少認(rèn)識。護(hù)理目標(biāo)病人能描述心絞痛的癥狀。能說出不良生活習(xí)慣及行為對康復(fù)的影響。能說出健康自護(hù)的方法及要求。護(hù)理措施針對病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計劃。在病人理解基礎(chǔ)上教授，必要時重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。教導(dǎo)病人和家屬體力活動前的活動后休息的重要性。給病人提供醫(yī)生所開藥物的書面材料及服藥時間表，以使病人每天有規(guī)

24、律地定時服藥。 討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險因素。針對危險因素逐漸進(jìn)行教育。利用明確的反饋信息保證病人對治療計劃的理解。重點評價病人對疾病知識的了解程度。便秘相關(guān)因素活動減少。飲食不當(dāng)：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。體位改變。環(huán)境影響，缺少隱蔽性。虛弱。主要表現(xiàn)大便干結(jié)，超過2d未解人便。護(hù)理目標(biāo)病人能運用緩解便秘的有效方法。能有規(guī)律排便。護(hù)理措施安排合適的排便時間及允許排便的體位。消除或減少便秘的促成因素。向病人及家屬強調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。根據(jù)病情指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)衣適屋的高纖維素飲食，烹調(diào)時增加植物油用量。保證每口液體入量在1500-20001111,心衰病人應(yīng)適當(dāng)減

25、少并制定液體入量計劃。不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng)遮擋。急性期病人可加強腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。告訴病人排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，必要時在監(jiān)護(hù)下排便，以預(yù)防生命 體征發(fā)生改變。遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。重點評價病人排大便情況：包括次數(shù)、顏色、量和性狀。潛在并發(fā)癥-心力衰竭相關(guān)因素梗死面積過大、心肌收縮力減弱。輸入的液體過多、過快。主要表現(xiàn)咳嗽、氣短、心悸、紫紐。嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。護(hù)理目標(biāo)病人能說出心力衰竭的誘因及預(yù)防措施。發(fā)生急性左心衰竭后能及時控制癥狀。護(hù)理措施向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動、感染，不適當(dāng)?shù)幕?動等以及預(yù)防措施。若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紐、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況