內(nèi)科護(hù)理計(jì)劃

1、內(nèi)科護(hù)理計(jì)劃心源性休克病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：心輸出量減少；氣體交換受損；恐懼/焦慮。一、心輸出量減少相關(guān)因素機(jī)械性的：左室心肌收縮力受損，心律失常。結(jié)構(gòu)性的：瓣膜功能差，房室間隔缺損。主要表現(xiàn)友膚蒼白濕冷；血壓下降，脈壓差變??；少尿或無(wú)尿。護(hù)理目標(biāo)維持正常心輸出量。護(hù)理措施密切觀察病情，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察皮膚溫度、顏色，尿量，意識(shí)狀況，腸鳴音等，以評(píng)估組織灌流量。記錄24h出入水量。遵醫(yī)囑盡早給予藥物治療，維持靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量，并觀察藥效。保持休克體位，床頭抬高20C -30 C，下肢抬高15C -20 C，以利靜脈回流，防 止腦缺血。保暖，保持病房安靜，避免吵鬧等

2、刺激，并避免不必要搬動(dòng)。靜脈輸液宜采用套管針并防止液體外滲。重點(diǎn)評(píng)價(jià)生命體征：血壓上升，收縮壓12.0kpa(90mmHg)；尿量正常。二、氣體交換受損相關(guān)因素血流改變。 呼吸道梗阻。 毛細(xì)血管-肺泡膜改變。主要表現(xiàn)呼吸淺快，氣促紫紺明顯。護(hù)理目標(biāo)氣體交換理想，紫紺減退。護(hù)理措施 高流量吸氧。 有呼吸道梗阻者要及時(shí)清除梗阻，如取下假牙、 吸痰、保證呼吸道能暢。觀察氧療效果，若紫紺不減通，血?dú)夥治鼋Y(jié)果不正常，做好上呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。重點(diǎn)評(píng)價(jià)呼吸節(jié)律、頻率。紫紺是否減輕。、恐懼/焦慮相關(guān)因素呼吸困難。 對(duì)死亡的恐懼。 陌生的環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備。主要表現(xiàn)不配合治療、躁動(dòng)、焦慮、驚恐面容。護(hù)理措施對(duì)醫(yī)療設(shè)施及

3、治療護(hù)理步驟，作用等作解釋。集中檢查和治療、護(hù)理，盡量少打擾病人。態(tài)度和藹，耐心回答病人及家屬的問(wèn)題，加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人的需要。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，保證其休息。允許病人說(shuō)出內(nèi)心感受并作出回應(yīng)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人情緒是否穩(wěn)定，是否能平靜地接受治療、護(hù)理。心包疾病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：心輸出量減少；疼痛/不適；氣體交換受損；潛在并 發(fā)癥-休克。一、心輸出量減少相關(guān)因素心包滲液增加。 心包縮窄。主要表現(xiàn)血壓（尤其是收縮壓）下降，脈搏細(xì)數(shù)或奇脈，肢端皮膚蒼白或紫 紺、濕冷。護(hù)理目標(biāo)保持足夠心輸出量，表現(xiàn)為血壓正常，外周脈搏有力，皮膚溫暖。護(hù)理措施觀察生命體征，注意有無(wú)血壓下降，脈搏增快等先兆。遵

4、醫(yī)囑給藥，觀察藥效及副作用。準(zhǔn)確記錄出入水量?？刂戚斠核俣取＝o予病人適當(dāng)體位，減輕心臟負(fù)荷。吸氧。減少活動(dòng)，協(xié)助生活護(hù)理。重點(diǎn)評(píng)價(jià) 生命體征是否平穩(wěn)。肢端皮膚的溫度、顏色。二、疼痛/不適相關(guān)因素炎癥。心包穿刺檢查。 肝臟瘀血。主要表現(xiàn)感染性心包炎：心前區(qū)疼痛（心包穿刺處疼痛）。縮窄性心包炎:肝區(qū)疼痛。護(hù)理目標(biāo)心包穿刺處無(wú)感染。 病人主訴疼痛緩解或次數(shù)減少。護(hù)理措施 觀察疼痛的性質(zhì)，部位及持續(xù)時(shí)間，區(qū)分心包炎疼痛與心肌缺血性疼痛。維持病人舒適體位，鼓勵(lì)臥床休息，抬高床頭，這樣有助于減輕心臟負(fù)荷，減 輕疼痛及促進(jìn)穿刺傷口愈合。遵醫(yī)囑給予止痛藥，評(píng)價(jià)療效。病人咳嗽時(shí)，保護(hù)心包穿刺處，減輕咳嗽導(dǎo)致心前

5、區(qū)疼痛。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、作深呼吸。疼痛劇烈時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，檢查心包穿刺部位有無(wú)出血或炎性反應(yīng)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)、程度，有無(wú)緩解或改變。三、氣體交換受損相關(guān)因素心臟壓塞。 肺瘀血或肺、支氣管受壓。主要表現(xiàn)端坐呼吸，呼吸淺快伴紫紺。護(hù)理目標(biāo)保持理想的氣體交換。護(hù)理措施吸氧，鼻導(dǎo)管保持通暢。給予舒適體位，抬高床頭，半坐位。遵醫(yī)囑給予利尿、擴(kuò)血管等藥物。保持室內(nèi)空氣新鮮，開(kāi)窗通風(fēng)，注意保暖。加強(qiáng)巡視，安慰病人，以緩解病人緊張、恐懼的情緒。指導(dǎo)病人有效呼吸技巧，學(xué)會(huì)腹式深呼吸。重點(diǎn)評(píng)價(jià) 呼吸節(jié)律、頻率，紫紺是否減退。四、潛在并發(fā)癥-休克相關(guān)因素心臟壓塞。主要表現(xiàn)動(dòng)脈收縮壓下降，脈壓

6、減小，脈搏細(xì)數(shù)或奇脈，病人情緒緊張，躁 動(dòng)，皮膚濕冷。護(hù)理目標(biāo)及早發(fā)現(xiàn)心臟壓塞征兆，預(yù)防休克發(fā)生 護(hù)理措施維持靜脈通路，保證輸液通暢，使用留置針。準(zhǔn)備血管活性藥物，遵醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物療效。監(jiān)測(cè)生命體征及神志變化，注意有無(wú)心動(dòng)過(guò)速、脈淺快、頸靜脈怒張等心臟壓 塞征兆。加強(qiáng)巡視，安慰病人及家屬，緩解緊張恐懼情緒，給予安全感。做好心包穿刺引流的準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生做好心包穿刺術(shù)。如行穿刺引流，保持引流通暢，做好引流的護(hù)理。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人的血壓、脈搏、神志是否正常。病毒性心肌炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：活動(dòng)無(wú)耐力；知識(shí)缺乏；焦慮。一、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素虛弱/疲勞。 缺乏動(dòng)機(jī)/沮喪憂郁。主要表現(xiàn)體

7、力不支。 活動(dòng)減少。護(hù)理目標(biāo)病人能夠說(shuō)出自己的心理感受及無(wú)耐力的因素。病人能積極配合身體活動(dòng)計(jì)劃。病人進(jìn)行活動(dòng)時(shí)虛弱/疲勞感減輕或消失。護(hù)理措施心肌炎急性期、心肌炎有并發(fā)癥者需臥床休息。進(jìn)行必要的解釋和鼓勵(lì)，解除心理緊張和顧慮，使病人能積極配合治療和得到 充分休息。不要過(guò)量限制活動(dòng)，與病人共同制定每日活動(dòng)計(jì)劃，并監(jiān)督病人活動(dòng)計(jì)劃的實(shí) 施。下床活動(dòng)前為病人做好活動(dòng)準(zhǔn)備，并為其自理活動(dòng)提供方便，如抬高床頭，使 病人便于起身下床；把障礙物從走動(dòng)的區(qū)域移開(kāi)，以提供病人安全的活動(dòng)場(chǎng)所?；顒?dòng)期間密切觀察生命體征變化，必要時(shí)給予氧氣吸入。不斷激發(fā)病人活動(dòng)的興趣和信心。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人活動(dòng)耐力增加的程度?；顒?dòng)期間

8、心率，心律的變化。二、知識(shí)缺乏相關(guān)因素缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。 未接受過(guò)有關(guān)教育。主要表現(xiàn)對(duì)疾病過(guò)程缺少認(rèn)識(shí)。 對(duì)疾病的治療、康復(fù)缺乏了解。護(hù)理目標(biāo)病人了解心肌炎疾病過(guò)程。能夠敘述與心肌炎有關(guān)的危險(xiǎn)因素能夠途述影響康復(fù)的因素。護(hù)理措施鼓勵(lì)病人提問(wèn)，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。討論可能與自身心肌炎有關(guān)的危險(xiǎn)因素，并逐條進(jìn)行宣教對(duì)所用藥物進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo) 針對(duì)問(wèn)題選擇教育計(jì)劃，并提供適合病人所需的學(xué)習(xí)資料。定期復(fù)查。告知病人出現(xiàn)心悸、氣促癥狀加重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人對(duì)本病的了解程度。對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮。三、焦慮相關(guān)因素癥狀持續(xù)存在。住院治療對(duì)工作和學(xué)習(xí)影響。 增加家庭負(fù)擔(dān)。 對(duì) 預(yù)后不了解。主要表

9、現(xiàn)郁悶、心情沮喪。 煩躁、無(wú)安全感。護(hù)理目標(biāo)病人能夠承認(rèn)有焦慮存在。病人自訴心理上舒適程度增加。病人能夠運(yùn)用一般應(yīng)付機(jī)制以減輕焦慮。護(hù)理措施傾聽(tīng)病人的傾訴，給病人提供表達(dá)感情的機(jī)會(huì) /耐心解管病人疑問(wèn)，提供指導(dǎo)。創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)致、耐心，給病人安全感。尋求合適的支持系統(tǒng)：建議單位領(lǐng)導(dǎo)或同事給予關(guān)心。鼓勵(lì)家屬成員對(duì)病人進(jìn)行安慰。處理好病人之間的關(guān)系，增加休息、活動(dòng)的協(xié)調(diào)性。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松，練氣功、聽(tīng)音樂(lè)等。心理上的舒適程度介紹治療成功的病例，樹(shù)立病人康復(fù)的信心。重點(diǎn)評(píng)價(jià)焦慮的程度，主動(dòng)采取的應(yīng)對(duì)機(jī)制是否有效。原發(fā)性心肌病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)護(hù)

10、理問(wèn)題包括：心輸出血量減少；氣體交換受損；舒適程度改變： 心絞痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。有猝死的危險(xiǎn)。有感染的危險(xiǎn)。一、心輸出量減少相關(guān)因素心肌收縮期泵功能障礙。 心肌肥厚，心臟舒張期順應(yīng)性下降。心臟瓣膜關(guān)閉不全。主要表現(xiàn)組織灌流量充足：脈搏細(xì)弱、精神差、血壓低、皮膚濕冷。護(hù)理目標(biāo)組織灌流量充足。護(hù)理措施保證病人充足睡眠、休息，限制探視，促進(jìn)病人軀體和心理的恢復(fù)。觀察病情，監(jiān)測(cè)血壓及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，注意有無(wú)咳嗽加劇、氣促明顯等 心衰發(fā)作先兆以及心輸出量降低的早期表現(xiàn)，如有異常，馬上報(bào)告。遵醫(yī)囑記錄出入水量。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物，并觀察療效。逐漸增加病人活動(dòng)量，盡量滿足生活需要。重點(diǎn)評(píng)

11、價(jià)生命體征是否平穩(wěn)，如血壓、脈搏。肢端是否溫暖。二、氣體交換受損相關(guān)因素充血性心力衰竭。 肺水腫。主要表現(xiàn)氣促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，發(fā)紺。護(hù)理目標(biāo)呼吸平穩(wěn)，紫紺消退。護(hù)理措施遵醫(yī)囑吸氧，保持鼻導(dǎo)管通暢。 抬高床頭30度-60度，采取半坐 位或端坐位利于呼吸。保持病房安靜，安慰病人以增加安全感。 指導(dǎo)病人有 效呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。 病人衣著應(yīng)寬松易脫穿，以不妨礙胸 廓運(yùn)動(dòng)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)呼吸節(jié)律、深淺。 紫紺、氣促等癥狀是否減退。、舒適度改變：心絞痛相關(guān)因素心臟擴(kuò)大、心臟泵血功能障礙，心肌肥厚需血量大，耐冠脈供血相 對(duì)不足。主要表現(xiàn)胸骨后疼痛，可放射到心前區(qū)及左上肢

12、。護(hù)理目標(biāo)病人主訴心絞痛發(fā)作次數(shù)減少。病人能運(yùn)用有效方法緩解心絞痛。護(hù)理措施胸痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息。立即含服硝酸甘油、速效救心丸等藥物緩解疼痛（肥厚型心肌病病人心絞痛時(shí) 忌用）。安慰病人，消除其緊張情緒。觀察胸痛的性質(zhì)、部位有無(wú)變化；如果胸痛無(wú)緩解作全導(dǎo)ECG必要時(shí)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；心電圖如有異常立即報(bào)告。指導(dǎo)病人避免誘發(fā)因素，長(zhǎng)期備用硝酸甘油等藥物以及如何緩解、控制病情等 知識(shí)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)胸痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短、性質(zhì)、部位。藥物療效。四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素充血性心力衰竭導(dǎo)致胃腸道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。主要表現(xiàn)納差，體重下降，皮膚彈性差，大便不暢。護(hù)理目標(biāo)病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善

13、，體重增加。護(hù)理措施記錄病人進(jìn)食情況。每周稱1次體重。與醫(yī)生一起制定飲食計(jì)劃，保證病人熱量需要。允許病人選擇自己愛(ài)吃的食品，鼓勵(lì)家屬?gòu)募抑袔?lái)可口食物。提供舒適、清潔、安靜的就餐環(huán)境，在床旁鼓勵(lì)進(jìn)食。保持口腔清潔，飲后漱口以增進(jìn)食欲。防止辛辣、刺激性食物和飲料的攝入，提供清淡、營(yíng)養(yǎng)、易消化、低鹽飲食進(jìn)食少者，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。向病人解釋營(yíng)養(yǎng)失調(diào)會(huì)加重心臟病情，如低鉀致心律失常。病人惡心、嘔吐，遵醫(yī)給予護(hù)胃止嘔藥物。重點(diǎn)評(píng)價(jià)食欲是否好轉(zhuǎn)，體重、皮膚狀況。五、有猝死的危險(xiǎn)相關(guān)因素室性心律失常。 栓塞。心力衰竭。主要表現(xiàn)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸、心跳停止。護(hù)理目標(biāo)預(yù)防及緩解心力衰竭。 生命體征保持平

14、穩(wěn)。護(hù)理措施注意休息、避免勞累，保持情緒平穩(wěn)，防止誘發(fā)心衰。遵醫(yī)囑給予洋地黃、鈣拮抗劑等藥物，劑量要準(zhǔn)確；控制輸液速度。觀察生命體征，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予抗心律失常藥物。備好搶救藥物。指導(dǎo)家屬有關(guān)心肺復(fù)蘇的知識(shí)，因本病合并心律失常是猝死的常見(jiàn)原因，掌握 心肺復(fù)蘇有助于提高病人生存機(jī)會(huì)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)有無(wú)心衰發(fā)作。 心律失常及生命體征。有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素營(yíng)養(yǎng)不良。 機(jī)體抵抗力下降。 長(zhǎng)期臥床，缺乏保健鍛煉。主要表現(xiàn)發(fā)熱。護(hù)理目標(biāo)體溫正常，外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高。護(hù)理措施改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染。對(duì)于長(zhǎng)期使用抗生病人做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理如果出現(xiàn)咳嗽、咳痰

15、、觀察痰液的性狀。作好健康宣教，向病人及家屬講解預(yù)防感染的知識(shí)，如定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、洗手、 堅(jiān)持體育.鍛煉等。重點(diǎn)評(píng)價(jià)有無(wú)呼吸道、泌尿道感染的癥狀。體溫是否正常。心臟瓣膜疾病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：氣體交換受損；活動(dòng)無(wú)耐力；知識(shí)缺乏；潛在并發(fā) 癥-感染；潛在并發(fā)癥-心力衰竭。一、氣體交換受損相關(guān)因素慢性肺瘀血。 肺部感染。主要表現(xiàn)勞力性呼吸困難，紫紺，肺水腫?？人?、咳談。護(hù)理目標(biāo)病人呼吸和缺氧癥狀好轉(zhuǎn)。咳嗽咳痰癥狀減輕，能有效排痰。護(hù)理措施協(xié)助病人取舒適臥位，以減輕呼吸困難。給予持續(xù)吸氧，輕度缺氧 2-3L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧4-6L/min， 并觀察缺氧改善情況。

16、觀察病人咳嗽、咳痰情況及痰的顏色、量變化，指導(dǎo)病人做有效的咳嗽、咳痰 方法。保持呼吸道通暢：定時(shí)協(xié)助助病人改變體位、拍背，促進(jìn)痰液排出。給予霧化吸入，防止痰液干燥。按醫(yī)囑給予化痰藥。必要時(shí)備好吸痰器。觀察病人呼吸頻率、深淺度及伴隨癥狀，若病人突然出現(xiàn)極度呼吸困難、大汗、 咯粉紅色泡沫痰，為急性左心衰，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極搶救。觀察病人精神狀況，神志有無(wú)改變，有無(wú)低氧血癥。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把躏柡投龋私夥喂δ?。重點(diǎn)評(píng)價(jià)呼吸節(jié)律、頻率。呼吸道分泌物是否減少。缺氧癥狀是否改善。二、活動(dòng)無(wú)耐力 相關(guān)因素氧的供需失衡。 氣促不適。 久病所致虛弱無(wú)力主要表現(xiàn)病人主訴疲乏無(wú)力。 活動(dòng)后呼吸增快或呼吸費(fèi)力。護(hù)

17、理目標(biāo)病人活動(dòng)耐力逐漸增加。生活能自理。護(hù)理措施告知病人/家屬適當(dāng)活動(dòng)的重要性，與病人/家屬共同制定活動(dòng)計(jì) 劃，并督促病人執(zhí)行。如；根據(jù)病情，每日下床活動(dòng)2次，每次活動(dòng)15-30min。下列情況需臥床休息：風(fēng)濕活動(dòng)；有并發(fā)癥，如亞急性心內(nèi)膜炎；心衰。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。指導(dǎo)病人適度活動(dòng)和自理，根據(jù)心功能決定病人的活動(dòng)量。提供疾病好轉(zhuǎn)信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，消除病人活動(dòng)的顧慮，增加病人自我照顧的能力和信心。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人活動(dòng)耐力增加的程度。 活動(dòng)后有無(wú)不適。三、知識(shí)缺乏相關(guān)因素缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與興趣。 缺少指導(dǎo)。主要表現(xiàn)對(duì)目前健康狀況有不正確認(rèn)識(shí)。對(duì)風(fēng)心病相關(guān)知識(shí)缺少了解。不良習(xí)貫的存在。護(hù)理目標(biāo)病

18、人能說(shuō)出本病人癥狀、治療、用藥知識(shí)。能講述保健知識(shí)及如何預(yù)防誘因。護(hù)理措施告訴病人本病病因、癥狀、治療、用藥、危險(xiǎn)因素等，必要時(shí)提供 適合病人所需學(xué)習(xí)的資料。用藥指導(dǎo)：長(zhǎng)期使用洋地黃制劑，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃綠視、脈搏少于60次/min、心律不齊應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。使用利尿劑，如速尿、雙氫克尿塞等應(yīng)注意補(bǔ)鉀，多食橘子、韭菜等。長(zhǎng)期服用抗凝藥，如阿司匹林，應(yīng)注意有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮下瘀斑 等。飲食指導(dǎo)：進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富食物，多食高蛋白、高鐵食物，如豬肝、牛奶、魚(yú)等。少食多餐，避免過(guò)飽心力衰竭病人適當(dāng)限制鈉鹽，水腫病人每天食鹽少于2g。進(jìn)食水果、粗纖維食物，防止便秘。健康指導(dǎo)： 防寒保暖，防止受涼受濕

19、。室內(nèi)空氣流通，陽(yáng)光充足。適度體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 預(yù)防鏈球菌感染，特別是冬春季節(jié)。呼吸道感染要及時(shí)治療。自我監(jiān)測(cè)體溫變化。 保持口腔清潔。 進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽。育齡婦女避孕，以避免誘發(fā)和加重病情。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人能否敘述風(fēng)心病用藥、飲食、自我保健知識(shí)，以及掌握程度。四、潛在并發(fā)癥-感染相關(guān)因素抵抗力下降。自我保健不當(dāng)。 鏈球菌感染。主要表現(xiàn)肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困難。感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱、 貧血、出血、心臟雜音。護(hù)理目標(biāo)病人發(fā)生感染危險(xiǎn)因素降低。 不發(fā)生感染。護(hù)理措施保持病房清潔、舒適、空氣新鮮，限制控視，預(yù)防醫(yī)院感染。給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食，增加抵抗力。遵醫(yī)囑使用抗

20、生素，防止感染。觀察藥物療效和副作用，及有無(wú)菌群失調(diào)。觀察病人生命體征、心臟雜音變化及有無(wú)皮膚出血點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，每天刷牙至少 2次，進(jìn)食后漱口。臥床病人，每2h翻身拍背1次，防止肺部感染。 保健指導(dǎo)。積極防寒防冷，防止感冒，防患扁桃體炎、咽喉炎。風(fēng)濕活動(dòng)期禁止行拔牙、導(dǎo)尿、口腔手術(shù)及泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)。避免與鏈球菌感染病人及帶菌者接觸。恰當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)與休息。體力活動(dòng)以活動(dòng)后不出現(xiàn)胸悶、氣促為度，避免勞累。重點(diǎn)評(píng)價(jià)有無(wú)感染的先兆癥狀。 有無(wú)肺部及其他部位感染。五、潛在并發(fā)癥-心力衰竭 相關(guān)因素心肌收縮力下降。 二尖瓣狹窄致心排血量減少。肺部感染，貧血 主要表現(xiàn)呼

21、吸困難、血壓下降、脈壓差變小。 水腫、尿少。護(hù)理目標(biāo)降低心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素。不發(fā)生心力衰竭。護(hù)理措施協(xié)助病人采取舒適臥位，如半坐臥位、高枕臥位。有風(fēng)濕活動(dòng)、并發(fā)癥、心衰須臥床休息，做好皮膚、口腔護(hù)理，預(yù)防褥瘡形成 注意保暖，防止受涼。適度體力活動(dòng)，保征睡眠，避免勞累。根據(jù)病情予吸氧。遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物，觀察療效及副作用。記錄24h出入水量，嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度。重點(diǎn)評(píng)價(jià)有無(wú)心衰發(fā)生。 病人出入水量。急性心肌梗死病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：疼痛；恐懼；焦慮；自理缺陷；活動(dòng)無(wú)耐力；心輸出量減少；知識(shí)缺乏；便秘；潛在并發(fā)癥 -心力衰竭；（10）潛 在并發(fā)癥-心源性休克；（11）潛在并

22、發(fā)癥-心律失常；（12）潛在并發(fā)癥- 心臟驟停。一、疼痛相關(guān)因素心肌缺血、缺氧。主要表現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛次數(shù)減少，程度減輕。能識(shí)別引起疼痛的因素。能夠運(yùn)用有效的方法減輕或緩解疼痛。護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。密切觀察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人疼痛緩解的程度。二、恐懼相關(guān)因素胸悶不適、胸痛、瀕死感。因病房病友病重或死亡。病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備。主要表現(xiàn)心情緊張、煩躁不安。護(hù)理目標(biāo)病人能說(shuō)出恐懼感覺(jué)

23、。安全感和舒適感增加。 能采取應(yīng)對(duì)方法。護(hù)理措施鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。設(shè)法減少清除促進(jìn)因素：盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂 及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性安慰，如握住病人 的手等。允許病人希望見(jiàn)到的親友探視或陪伴。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人的安全感和舒適感。三、焦慮相關(guān)因素身體和心理上的異常感覺(jué)。 環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。 社會(huì)經(jīng)濟(jì) 狀況的影響。主要表現(xiàn)精神沮喪、

24、郁悶。護(hù)理目標(biāo)病人能描述焦慮的癥狀。能運(yùn)用有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制減輕焦慮程度或控制焦慮。護(hù)理措施耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休 息。提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴：允許病人說(shuō)話、呻吟。及時(shí)緩解病人疼痛。提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)。消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人認(rèn)識(shí)焦慮的程度，主動(dòng)采取的應(yīng)對(duì)機(jī)制。心理上的舒適程度。四、自理缺陷相關(guān)因素疼痛不適。 活動(dòng)無(wú)耐力。 醫(yī)療受限。主要表現(xiàn)日常生活不能自理護(hù)理目標(biāo)病人臥床期間，生活需要得到滿足?；謴?fù)到原來(lái)的日常生活自理水平。護(hù)理措施心肌

25、梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時(shí)的體力消耗 將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照 顧的能力和信心，并向病人說(shuō)明健康程序，不要允許病人延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人 的自我價(jià)值感。讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過(guò)程中提供多次短暫的 休息時(shí)間；或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過(guò)度勞累。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人生活需要是否得到滿足。五、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素疼痛/不適。氧的供需失調(diào)

26、 制性活動(dòng)受限。主要表現(xiàn)活動(dòng)耐力降低，體力不支。自理能力焦慮。慮弱/疲勞。心律失常。強(qiáng) 病人拒絕主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)病人的活動(dòng)耐力在逐漸增加。在活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常。能參與所需求的身體活動(dòng)。進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，慮弱/疲勞感減輕或消失。護(hù)理措施 心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說(shuō)明康復(fù)程序: 第1-3d :絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人 員協(xié)助。第3-6d :臥床休息，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些 輕緩的四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無(wú)合并癥者，可坐 在床上或床旁椅上，起坐時(shí)間從每次2

27、0-30min逐漸增加，開(kāi)始起坐時(shí)動(dòng)作要緩 慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長(zhǎng)臥床時(shí)間。第1周后：可下地床邊活動(dòng)，走動(dòng)時(shí)間逐漸增加，以不疲勞為宜。第1-2周：逐漸增加活動(dòng)，可在室外走廊散步，上廁所等。第3-4周：可出院。 第2-3個(gè)月：可恢復(fù)正常生活。多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題。保證病人充足的睡眠。心肌梗死恢復(fù)期，不要過(guò)量限制活動(dòng)及延長(zhǎng)病人臥床休息時(shí)間。把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開(kāi)，以提供病人安全的藥預(yù)防發(fā)作。按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。若病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過(guò)快或在活動(dòng)停止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改變，胸

28、痛，眩暈或精神恍惚等反應(yīng)，貝U應(yīng)停止活動(dòng)，并以 此作為限制最大活動(dòng)量的指征。合理安排每日的活動(dòng)計(jì)劃，在兩次活動(dòng)之間給予休息時(shí)間，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人自 行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表：最大活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過(guò)度疲勞。避免重體力勞動(dòng)，精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間。避免劇烈勞動(dòng)或競(jìng)賽性的運(yùn)動(dòng)。在任何情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)就地休息。經(jīng)常參加一定量的體力勞動(dòng)及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動(dòng)，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲 勞中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人的活動(dòng)耐力增加程度?；顒?dòng)期間監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。六心輸出量減少相關(guān)因素心肌梗死。主要表現(xiàn)心悸、氣促。 血壓下降

29、，脈壓差小。護(hù)理目標(biāo)病人心輸出量改善表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定 護(hù)理措施盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素?？刂扑c攝入量和輸液速度并記錄。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量。七、知識(shí)缺乏相關(guān)因素新出現(xiàn)的疾病，未接受過(guò)有關(guān)教育。與年齡及文化層有關(guān)。主要表現(xiàn)對(duì)疾病缺少認(rèn)識(shí)。 對(duì)治療、危險(xiǎn)因素缺少認(rèn)識(shí)。護(hù)理目標(biāo)病人能描述心絞痛的癥狀。 能說(shuō)出不良生活習(xí)慣及行為對(duì)康復(fù)的 影響。能說(shuō)出健康自護(hù)的方法及要求。護(hù)理措施針對(duì)病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計(jì)劃。在病人理解基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理

30、解和掌握。教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前的活動(dòng)后休息的重要性。給病人提供醫(yī)生所開(kāi)藥物的書(shū)面材料及服藥時(shí)間表，以使病人每天有規(guī)律地定 時(shí)服藥。討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。針對(duì)危險(xiǎn)因素逐漸進(jìn)行教育。利用明確的反饋信息保證病人對(duì)治療計(jì)劃的理解。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度。八、便秘相關(guān)因素活動(dòng)減少。 飲食不當(dāng)：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。體位改變。 環(huán)境影響，缺少隱蔽性。 虛弱。主要表現(xiàn)大便干結(jié)，超過(guò)2d未解大便。護(hù)理目標(biāo)病人能運(yùn)用緩解便秘的有效方法。能有規(guī)律排便。護(hù)理措施安排合適的排便時(shí)間及允許排便的體位。消除或減少便秘的促成因素。向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。根據(jù)病情指

31、導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時(shí)增加植物 油用量。保證每日液體入量在1500-2000ml，心衰病人應(yīng)適當(dāng)減少并制定液體入量計(jì)劃。不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng) 遮擋。急性期病人可加強(qiáng)腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。告訴病人排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)下排便，以 預(yù)防生命體征發(fā)生改變。遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人排大便情況：包括次數(shù)、顏色、量和性狀。九、潛在并發(fā)癥-心力衰竭相關(guān)因素梗死面積過(guò)大、心肌收縮力減弱。輸入的液體過(guò)多、過(guò)快。主要表現(xiàn)咳嗽、氣短、心悸、紫紺。嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。護(hù)理目標(biāo)病人能

32、說(shuō)出心力衰竭的誘因及預(yù)防措施。發(fā)生急性左心衰竭后能及時(shí)控制癥狀。護(hù)理措施向病人及家屬解釋說(shuō)明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動(dòng)、感染，不 適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等以及預(yù)防措施。若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-508酒精濕化吸氧。嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況， 隨時(shí)報(bào)告病情變化。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人的生命體征情況。十、潛在并發(fā)癥-心源性休克相關(guān)因素心肌梗死、心輸出量減少。主要表現(xiàn)血壓下降。 面

33、色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、尿少。護(hù)理目標(biāo)及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀。 搶救措施配合得當(dāng)。護(hù)理措施嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。注意保暖。保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。十一、潛在并發(fā)癥-心律失常相關(guān)因素心肌缺血、缺氧。 電解質(zhì)失衡。主要表現(xiàn)室性早搏。 快速型心律失常。 緩慢型心律失常護(hù)理目標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常。積極配合采取各種有效措施。護(hù)理措施給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做 好記錄。囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素

34、，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。向病人說(shuō)明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不 適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人生命體征及心電示波情況?？剐穆墒СＫ幬锆熜АＪ?、潛在并發(fā)癥-心臟驟停相關(guān)因素梗死面積過(guò)大。 飲食不當(dāng)。 不能按要求臥床休息。 排便用力心律失常。主要表現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸停止、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、瞳孔散大、心跳停止。護(hù)理目標(biāo)避免誘發(fā)心臟驟停的因素。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，密切配合搶救。護(hù)理措施盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險(xiǎn)因素。如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救

35、。立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無(wú)心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸，并 迅速速通知醫(yī)生。如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人的病情變化。心絞痛病人標(biāo)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：舒適度的改變：心絞痛；活動(dòng)無(wú)耐力；知識(shí)缺乏； 焦慮。一、舒適度的改變：心絞痛相關(guān)因素心肌急劇缺血缺氧。 冠狀動(dòng)脈痙攣。主要表現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛。護(hù)理目標(biāo)病人心絞痛能及時(shí)控制。學(xué)會(huì)運(yùn)用有效方法緩解心絞痛。護(hù)理措施病人心絞痛時(shí)，協(xié)助立即臥床休息，停止活動(dòng)。予硝酸甘油1-2片舌下含服，

36、觀察心絞痛能否緩解。心絞痛劇烈、持續(xù)不緩解時(shí)，按醫(yī)囑靜滴硝酸甘油，肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥，如罌粟 堿、度冷丁等。做全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心肌缺血改變，警 惕急性心肌梗死發(fā)生。觀察心絞痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及疼痛規(guī)律。安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。必要時(shí) 遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥。指導(dǎo)病人如何避免心絞痛的誘發(fā)因素。指導(dǎo)病人采用放松術(shù)自我調(diào)節(jié)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人心絞痛是否及時(shí)控制。能否運(yùn)用有效方法緩解心絞痛。是否發(fā)生急性心肌梗死。二、活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素病人心絞痛致不適感。氧的供需失衡。 久病所致虛弱、疲倦。主要表現(xiàn)病人精神不振，缺乏活動(dòng)動(dòng)機(jī)。主訴胸悶不適、疲乏無(wú)力護(hù)理目標(biāo)

37、病人活動(dòng)量逐漸增加。 活動(dòng)后無(wú)不適感。護(hù)理措施根據(jù)病情，為病人制定活動(dòng)與休息計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。久病臥床的病人，逐漸增加活動(dòng)量，以活動(dòng)時(shí)不感胸悶、胸痛為宜。并注意病 情變化。根據(jù)病人心絞痛發(fā)作規(guī)律，可于活動(dòng)前用硝酸甘油藥物預(yù)防發(fā)作。告知病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然改變體位，以防勞累和體位性低血壓誘發(fā)心絞痛。鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，促進(jìn)活動(dòng)興趣與動(dòng)機(jī)，有利于心血管系統(tǒng)和鍛煉。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人活動(dòng)量改變。 活動(dòng)對(duì)心絞痛的影響。三、知識(shí)缺乏相關(guān)因素缺乏知識(shí)來(lái)源。 認(rèn)識(shí)能力有限。主要表現(xiàn)病人不能說(shuō)出心絞痛有關(guān)知識(shí)。不知如何避免心絞痛誘發(fā)因素。護(hù)理目標(biāo)病人能敘說(shuō)預(yù)防心絞痛措施。能敘說(shuō)心絞痛有關(guān)知識(shí)，如硝酸甘油用法、心絞痛

38、癥狀、心絞痛誘發(fā)因素。護(hù)理措施避免心絞痛的誘發(fā)因素：調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，少食多餐， 避免過(guò)飽。肥胖者需限制飲食熱量。禁食煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物，以防冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血缺 氧。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。避免寒冷刺激，注意保暖。治療可能加重心絞痛的疾病，如高血壓、糖尿病、心衰、貧血、心律失常。告知病人心絞痛的癥狀為胸骨后疼痛，可放射到左上臂、頸、胸，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。提供病人用藥的書(shū)面資料，指導(dǎo)病人正確服用。用硝酸甘油需

39、注意： 隨身攜帶。心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1-2片，不能吞服。硝 酸甘油片劑有效期為半年。含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血壓改 變。硝酸甘油裝入棕色瓶?jī)?nèi)避光，防止受熱、受潮。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人對(duì)心絞痛癥狀、誘發(fā)因素、用藥知識(shí)了解程度。能否正確服用硝酸甘油。四、焦慮相關(guān)因素心絞痛反復(fù)發(fā)作。 疾病治療效果不理想。主要表現(xiàn)憂郁、無(wú)助、思維混亂、注意力不集中。缺乏自信心和主觀能動(dòng)性。護(hù)理目標(biāo)病人焦慮感減輕或消失。能保持良好心態(tài)，主動(dòng)配合治療。護(hù)理措施鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受，針對(duì)其心理狀況給予指導(dǎo)與幫助。出現(xiàn)心絞痛時(shí)，盡量陪伴病人，給予精神安慰，多與病人溝通，了解其日常生活需要并給予幫助，增加病人安全感。及

40、時(shí)為病人提供疾病好轉(zhuǎn)信息，增強(qiáng)病人治療信心。告知病人不良心理狀況對(duì)心臟病的不良影響，指導(dǎo)病人進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人焦慮程度是否減輕。能否保持良好心理狀態(tài)。高血壓病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：舒適度的改變：頭昏，嘔吐；睡眠型態(tài)紊亂；知識(shí) 缺乏；潛在并發(fā)癥-高血壓危象；潛在并發(fā)癥-動(dòng)脈粥樣硬化；潛在并 發(fā)癥-腦血管意外。一、舒適度的改變：頭昏，嘔吐相關(guān)因素高血壓。顱內(nèi)壓增高。 降壓藥物所致。主要表現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、乏力。惡心、嘔吐。護(hù)理目標(biāo)病人能夠說(shuō)出血壓升高引起身體不適的應(yīng)付機(jī)制。自述舒適增加護(hù)理措施給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不

41、穩(wěn)定/癥狀加重時(shí)必須臥床休息。協(xié)助病人滿足生活需要 改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)給予治療重點(diǎn)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)加重和減輕不適的因素二、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素血壓不穩(wěn)定引起身體不適。主要表現(xiàn)入睡困難。 易醒。 多夢(mèng)。護(hù)理目標(biāo)病人能進(jìn)入正常睡眠狀態(tài)。評(píng)價(jià)藥物療效緊張情緒。 不適應(yīng)住院環(huán)境。主訴夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)護(hù)理措施 消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭、社交、醫(yī)院及病情），鼓勵(lì)病人保持 最佳心理狀態(tài)。告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。科學(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避免干擾睡眠。遵醫(yī)囑給予安眠藥。指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳

42、、睡前喝熱飲料、聽(tīng)輕音樂(lè)、看書(shū)刊雜志 等。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人睡眠改善程度。三、知識(shí)缺乏相關(guān)因素認(rèn)知能力限制。 缺少信息。 缺乏指導(dǎo)。主要表現(xiàn)病人能說(shuō)出使血壓升高的誘發(fā)因素。能敘述保持血壓穩(wěn)定的方法。能說(shuō)出有關(guān)藥物的名稱、用法、作用及副作用。護(hù)理措施鼓勵(lì)病人對(duì)疾病治療及預(yù)后提問(wèn)，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方 式的顧慮。飲食以低鹽、低脂肪為原則。少食含膽固醇高的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃等。 肥胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入以減輕體重。指導(dǎo)病人合理用藥：降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓驟降而產(chǎn)生心、腦、腎的供血不足?，F(xiàn)有的降壓藥種類和品種很多，各種抗高血壓藥物的藥物作用不同，用藥要因 人而異，應(yīng)

43、在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。必須堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，并了解藥物的作用及副作用。當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告 醫(yī)生，調(diào)整用藥。應(yīng)用降壓藥物過(guò)程中，宜向病人說(shuō)明，避免突然改變體位，以免血壓突然降低 引起暈厥而發(fā)生意外。教會(huì)病人自測(cè)血壓告知病人突發(fā)血壓升高時(shí)，應(yīng)全身放松，靜臥休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降壓藥物，稍覺(jué)緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢 體麻木、無(wú)力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時(shí)就診。重點(diǎn)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)情況及效果：病人對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度。四、潛在并發(fā)癥-高血壓危象相關(guān)因素情緒激動(dòng)、緊張。 活動(dòng)/休息不當(dāng)。主要表現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模

44、糊等。護(hù)理目標(biāo)病人出現(xiàn)高血壓危象能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)病人，告知病人緩慢改變體位。限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。持續(xù)咼流量吸氧。遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。告訴病人避免屏氣用力。重點(diǎn)評(píng)價(jià)密切觀察病人病情變化。 密切觀察瞳孔及意識(shí)變化，監(jiān)測(cè)生命體 征。五、潛在并發(fā)癥-動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因素缺乏良好的飲食習(xí)慣。 不按時(shí)服藥。主要表現(xiàn)有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病癥，如胸痛、眩暈、頭痛、下肢麻木等。護(hù)理目標(biāo)病人能夠理解飲食與疾病的關(guān)系。能夠理解藥物治療的意義。護(hù)理措施進(jìn)行用藥指導(dǎo)，監(jiān)督用藥情況。指導(dǎo)病人及家屬安排每日飲食并督促執(zhí)行。遵醫(yī)囑服用抗凝劑，如小劑

45、量腸溶阿司匹林。遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不可隨意停藥。按時(shí)復(fù)查。重點(diǎn)評(píng)價(jià)觀察病人有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)及腦動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。六、潛在并發(fā)癥-腦血管意外相關(guān)因素血壓長(zhǎng)期增高。 情緒激動(dòng)、緊張。 活動(dòng)/休息不當(dāng)。主要表現(xiàn)頭痛、肢體麻木、暫時(shí)性失語(yǔ)、偏癱等。護(hù)理目標(biāo)病人能夠保持平靜心情。能夠按活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)。護(hù)理措施限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動(dòng)或緊張。評(píng)估病人的活動(dòng)耐力，指導(dǎo)自護(hù)活動(dòng)范圍。對(duì)行走不便的病人，將障礙物從病人活動(dòng)區(qū)域移開(kāi)，提供安全的活動(dòng)場(chǎng)所，夜 間加床欄，防止墜床。外出時(shí)要有人陪伴。洗澡水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)產(chǎn)不宜過(guò)長(zhǎng)。若出現(xiàn)肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施。絕對(duì)

46、臥床休息，頭稍抬高。保持安靜，避免搬動(dòng)病人。遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑?；謴?fù)期要及早為病人進(jìn)行功能鍛煉。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病情變化及體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識(shí)、肢體情 況。心律失常病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：潛在并發(fā)癥-心輸出量減少；知識(shí)缺乏；焦慮/恐懼一、潛在并發(fā)癥-心輸出量減少相關(guān)因素心率異常：心率增快及心率減慢。心律異常。主要表現(xiàn)血壓下降、暈厥、尿量減少、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速或緩慢、煩躁不 安。護(hù)理目標(biāo)降低心輸出量減少危險(xiǎn)因素。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心輸出量減少征兆。護(hù)理措施監(jiān)測(cè)心電圖和生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常變化和危急征兆。根據(jù)不同性格病人，做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。根據(jù)心律

47、失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器：室性心動(dòng)過(guò)速病人備好利多卡因、除顫器。房性、結(jié)性心律失常病人備好洋地黃、B受體阻滯劑。心動(dòng)過(guò)緩病人備好阿托品、異丙腎上腺素。心率少于每分鐘45次，藥物療效不佳的病人準(zhǔn)備安裝起搏器。室顫病人立即進(jìn)行電除顫和心肺復(fù)蘇。發(fā)現(xiàn)下列情況報(bào)告醫(yī)生： 室性早搏"RonT"型、二聯(lián)律、連發(fā)性室早、多發(fā)性多源性室早。室性心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)緩在每分種45次以下。U度以上房室傳導(dǎo)阻滯。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人是否存在心輸出量減少。心輸出量減少是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。二、知識(shí)缺乏相關(guān)因素缺乏信息或信息有誤。 缺少指導(dǎo)。主要表現(xiàn)主訴對(duì)心律失常病因、治療、用藥、誘因缺乏了解。病人出現(xiàn)心律失

48、常時(shí)不知應(yīng)對(duì)措施。護(hù)理目標(biāo)病人能講述心律失常誘因。能掌握自測(cè)脈搏方法。心律失常發(fā)作時(shí)，病人/家屬能米取有效措施。護(hù)理措施告訴病人心律失常常用藥物名稱、劑量、用法、副作用，必要時(shí)提供書(shū)面資料。講解心律失常誘發(fā)因素：情緒緊張。 過(guò)度勞累。急性感染。 受涼、寒冷刺激。進(jìn)食刺激性食物。 不良生活習(xí)慣：如吸煙、飲酒、飲濃茶和咖啡。告訴病人自測(cè)脈搏的方法。每天早、晚和出現(xiàn)不適時(shí)測(cè)量脈搏，作好記錄。告訴病人/家屬心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，如何采取適當(dāng)措施。心動(dòng)過(guò)緩的病人，須保持大便通暢，避免排便時(shí)屏氣。指導(dǎo)病人家屬學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇知識(shí)。告訴病人/家屬出現(xiàn)下列情況及時(shí)就診：每分鐘脈搏少于60次，并有頭暈、目眩感。每分鐘脈搏

49、超過(guò)100次，休息及放松后仍不減慢。脈搏節(jié)律不齊，有漏搏、早博現(xiàn)象，每分鐘 5次以上。原本整齊脈搏出現(xiàn)節(jié)律不齊、強(qiáng)弱不等。應(yīng)用抗心律失常藥物后出現(xiàn)副作用，如慢心律引起惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人是否了解心律失常誘因、用藥、就醫(yī)指征和自我護(hù)理。三、焦慮/恐懼相關(guān)因素疾病療效欠佳。 缺乏支持。主要表現(xiàn)病人煩躁不安，害怕疾病復(fù)發(fā)。缺乏自信，容易激動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)病人主訴焦慮/恐懼明顯好轉(zhuǎn)。 情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護(hù)理措施鼓勵(lì)病人/家屬表達(dá)對(duì)本病感受。向病人/家屬介紹心律失常治療及新進(jìn)展，使其獲提有關(guān)信息。為病人安排安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激，使病人心情愉快。心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，及時(shí)采取有效措施使

50、病人產(chǎn)生安全感。針對(duì)病人/家屬顧慮，做好耐心解釋，并告訴病人/家屬，保持適當(dāng)警惕，堅(jiān)持 治療，避免過(guò)度緊張，以防誘發(fā)心律失常。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人焦慮/恐懼是否減輕。 能否自我調(diào)節(jié)不良心態(tài)。急性心力衰竭病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：氣體交換受損；心輸出量減少；恐懼。一、氣體交換受損相關(guān)因素心排血量急驟而顯著地降低。肺靜脈壓升高。肺泡-毛細(xì)血管床改變。主要表現(xiàn)端坐呼吸、紫紺?？人?、咯粉紅色泡沫痰。護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難及缺氧癥狀改善。護(hù)理措施協(xié)助病人坐位或取半坐臥位，雙腿下垂。給病人高流量吸氧，并經(jīng)20%-308酒精濕化吸氧，以減輕肺泡泡沫表面張力，改 善肺泡通氣。按醫(yī)囑給藥：靜脈推注嗎啡3-5mg,于

51、3min內(nèi)推完，或皮下注射嗎啡5-10mg鎮(zhèn)痛，同時(shí)嚴(yán)密 觀察療效和不良反應(yīng)，警惕呼吸抑制的發(fā)生。快速利尿：予速尿20-40mg靜脈推注。予硝普鈉靜脈滴注，根據(jù)血壓控制速度，或硝酸甘油靜脈滴注，50-100卩g/min 注意血壓變化。西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。氨茶堿0.25g用葡萄糖稀釋后靜脈推注，監(jiān)測(cè)用藥后有無(wú)心律失常。配合醫(yī)生，迅速完成搶救治療措施和檢驗(yàn) 盡量減輕病人緊張不安情緒，必要時(shí)按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人呼吸頻率、意識(shí)、血壓、脈搏?？人?、咳粉紅色泡沫痰是否緩解。血?dú)夥治龊脱躏柡投?。二、心輸出量減少相關(guān)因素心臟前后負(fù)荷增加。 心肌收縮力降低。主要表現(xiàn)脈搏細(xì)速，血

52、壓下降。 皮膚濕冷，尿量減少。 煩躁不安或意識(shí)改 變。護(hù)理目標(biāo)病人心輸出理趨于正常或正常。護(hù)理措施協(xié)助病人取舒適的體位，如半坐臥位、端坐臥位，以減輕心臟前負(fù)荷。按醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張藥物，以減輕心臟后負(fù)荷。注意觀察藥物療效和副作用。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、心律、血壓、脈搏、呼吸，神志改變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告 醫(yī)生積極配合醫(yī)生處理。準(zhǔn)確記錄24h出入水量?？刂戚斠核俣?，一般不超過(guò)每分鐘 30滴。必要時(shí)備好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的設(shè)備。保持病房安靜舒適，限制控視，避免外界刺激。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人生命體征、皮膚顏色和溫度。出入水量是否平衡。 神志和精神狀況。三、恐懼相關(guān)因素疾病的影響。 對(duì)死亡的恐懼。主要表現(xiàn)病人極度的恐懼不

53、安，緊張難以放松。缺乏信心，悲觀失望。護(hù)理目標(biāo)恐懼感消失，情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施急性左心衰發(fā)作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。遵醫(yī)囑注射嗎啡，以減輕其煩躁不安和呼吸困難 搶救時(shí)避免在病人面前談?wù)摬∏?，減少病人誤解和恐懼感。耐心向病人解釋心電監(jiān)護(hù)的必要性及其作用，消除病人的緊張和顧慮情緒，使 其積極配合治療。了解病人的需要，及時(shí)幫助解決。指導(dǎo)病人進(jìn)行心理自我調(diào)整。如全身肌肉放松、分散注意力等。重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人恐懼是否減輕或消失。情緒是否穩(wěn)定。心力衰竭病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：（1）氣體交換受損；（2）心輸出量減少；（3）體液過(guò)多；（4）活動(dòng)無(wú)耐力；（5）預(yù)感悲哀；（6）知識(shí)缺乏。一、氣體交換受損相關(guān)因素肺循環(huán)瘀血。 肺部感染。 不能有效排痰與咳嗽。主要表現(xiàn)勞力性呼吸困難、端坐呼吸、紫紺?？人?、咯痰、咯血。呼吸頻率、深度異常。護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難和