骨松診治策略與藥物決策學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1骨松診治策略與藥物決策骨松診治策略與藥物決策第一頁，編輯于星期三：五點 四十分。051015201950197019601980199020002010202020302040 2050年份60歲以上人口數(shù)（億）World Population Prospects: The 2006 Revision第1頁/共71頁第二頁，編輯于星期三：五點 四十分。中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告 2001 2020年 年人口增長率2001-2020年年人口增長率%0.66%3.28%n 2004年底，中國60歲以上老齡人口達億，占世界老齡人口的1/5n到2050年，中國老齡人口將達4億第2頁/共

2、71頁第三頁，編輯于星期三：五點 四十分。骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關(guān)性疾病第3頁/共71頁第四頁，編輯于星期三：五點 四十分。第4頁/共71頁第五頁，編輯于星期三：五點 四十分。What: 解決什麼問題?Who:誰需要解決問題?How:如何解決?臨床決策第5頁/共71頁第六頁，編輯于星期三：五點 四十分。指南概述：定義概述：定義臨床表現(xiàn)與結(jié)果臨床表現(xiàn)與結(jié)果診斷診斷危險因素評估危險因素評估預(yù)防及治療預(yù)防及治療臨床決策WhatWhoHow臨床決策與指南第6頁/共71頁第七頁，編輯于星期三：五點 四十分。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporos

3、is Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001第7頁/共71頁第八頁，編輯于星期三：五點 四十分。骨折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián))骨強度第8頁/共71頁第九頁，編輯于星期三：五點 四十分。澳大利亞澳大利亞年年 US $ US $ 7070億億骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松第9頁/共71頁第十頁，

4、編輯于星期三：五點 四十分。1。Osteoporosis Int 1995;5:419-4262。Osteoporosis Int 1999;10:73-783。Lancet 1999;353:878-882第10頁/共71頁第十一頁，編輯于星期三：五點 四十分。Cooper, 1997髖部骨折發(fā)生一年后：30%40%80%不能獨立行走永久殘疾20%死亡 不能完成至少一項日常活動患者 (%)20%對側(cè)髖部骨折 骨松性髖部骨折的嚴重危害性第11頁/共71頁第十二頁，編輯于星期三：五點 四十分。Gold, Bone, 1996 精神狀態(tài) 抑郁增加抑郁增加 自尊心降低自尊心降低 焦慮增加焦慮增加第1

5、2頁/共71頁第十三頁，編輯于星期三：五點 四十分。第13頁/共71頁第十四頁，編輯于星期三：五點 四十分。 骨 折骨質(zhì)疏松癥的結(jié)果指標？骨折（What）第14頁/共71頁第十五頁，編輯于星期三：五點 四十分。4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T值骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量第15頁/共71頁第十六頁，編輯于星期三：五點 四十分。WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.T-Score第16頁/共71頁第十

6、七頁，編輯于星期三：五點 四十分。第17頁/共71頁第十八頁，編輯于星期三：五點 四十分。與健康成人骨峰值比較T值正常BMD -1 SD-1骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5SD -2.5嚴重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 + 骨折目前男性也采用該標準第18頁/共71頁第十九頁，編輯于星期三：五點 四十分。50歲后骨折骨折危險因素骨密度治療目的正?；A(chǔ)措施預(yù)防OP低下 / 骨松（ T -1）基礎(chǔ)措施藥物治療預(yù)防OP、首次骨折基礎(chǔ)措施藥物治療預(yù)防再次骨折第19頁/共71頁第二十頁，編輯于星期三：五點 四十分。絕經(jīng)后骨折絕經(jīng)后骨折骨密度骨密度治療決策治療決策有有

7、骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松：T -2.5治療治療有有骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1治療治療無無骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松：T -2.5治療治療無無骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1酌情酌情MJA 2004; 180 (6): 298-303第20頁/共71頁第二十一頁，編輯于星期三：五點 四十分。Who:Who:誰去關(guān)注誰去關(guān)注? ?第21頁/共71頁第二十二頁，編輯于星期三：五點 四十分。無癥狀有癥狀住院骨質(zhì)疏松靜悄悄的流行病椎骨骨折婦女中僅50%患者進行診治第22頁/共71頁第二十三頁，編輯于星期三：五點 四十分。摘自Minne H：國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）的國際調(diào)查。第23頁/共71頁

8、第二十四頁，編輯于星期三：五點 四十分。第24頁/共71頁第二十五頁，編輯于星期三：五點 四十分。第25頁/共71頁第二十六頁，編輯于星期三：五點 四十分。因素因素有有( )年齡：女年齡：女6565歲以上；男歲以上；男7070歲以上歲以上低體重低體重5050歲后骨折史歲后骨折史骨質(zhì)疏松家族史骨質(zhì)疏松家族史成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下營養(yǎng)（鈣、維生素營養(yǎng)（鈣、維生素D D）攝入不足）攝入不足吸煙、過量飲酒吸煙、過量飲酒缺乏體力活動缺乏體力活動影響骨代謝的疾病影響骨代謝的疾病長期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等長期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等X X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨

9、質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測有() 1項測BMD 第26頁/共71頁第二十七頁，編輯于星期三：五點 四十分。骨質(zhì)疏松的癥狀 L 骨痛L 身高縮短 L 骨折第27頁/共71頁第二十八頁，編輯于星期三：五點 四十分。骨量下降30才能顯現(xiàn)，對早期診斷意義不大第28頁/共71頁第二十九頁，編輯于星期三：五點 四十分?；A(chǔ)基礎(chǔ)補充劑補充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥藥物物促進骨形成促進骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性維生素維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等第29頁/共71頁第三十頁，編輯于星期三：

10、五點 四十分。防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等第30頁/共71頁第三十一頁，編輯于星期三：五點 四十分。WHO：鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥物僅作為基本的輔助藥物（2003年骨質(zhì)疏松藍皮書WHO Technical report Series 921, 2003）NIH：鈣是提高骨峰值和防治骨質(zhì)疏松的重要營養(yǎng)素（NIH consensus Conference March 27-29， 2000JAMA 2001, 285(6):785-795）FDA ：作為

11、食品補充不作為藥物管理推薦與骨松治療藥物同用 Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31第31頁/共71頁第三十二頁，編輯于星期三：五點 四十分。第32頁/共71頁第三十三頁，編輯于星期三：五點 四十分。各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)措施NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95.National Osteoporosis =3862#s23第33頁/共71頁第三十四頁，編輯于星期三：

12、五點 四十分。Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝攝取骨吸收骨形成第34頁/共71頁第三十五頁，編輯于星期三：五點 四十分。500張張Ca+ 骨量骨 量 骨量再多的鈣也會流失！第35頁/共71頁第三十六頁，編輯于星期三：五點 四十分。防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進骨形成 基礎(chǔ)藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 降鈣素 第36頁/共71頁第三十七頁，編輯于星期三：五點 四十分。第37頁/共71頁第三十八頁，編輯于星期三：五點 四十分。受益 絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松 結(jié)腸癌 老年癡呆?第38頁/共71頁第三十九頁，編輯于星期三：五點 四十分。H

13、T的原則第39頁/共71頁第四十頁，編輯于星期三：五點 四十分。防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等第40頁/共71頁第四十一頁，編輯于星期三：五點 四十分。AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterus第41頁/共71頁第四十二頁，編輯于星期三：五點 四十分。不是雌激素、孕激素或其它激素結(jié)合在雌激素受體上在有些組織上有雌激素樣作用在有些組織上有阻斷雌激素的作用SERMs第42頁/共71頁第四十三頁，編輯于星期三：五點 四十分。第43頁/共71頁第四十四頁，編輯

14、于星期三：五點 四十分。 Raloxifene骨以外的作用 心血管方面心血管方面 尚沒有增加心血管事件的證據(jù)尚沒有增加心血管事件的證據(jù) 在心血管病高危婦女中減少心血管事件在心血管病高危婦女中減少心血管事件 40% 增加靜脈血栓的危險（與增加靜脈血栓的危險（與 HRT 和三苯氧胺和三苯氧胺相似）相似）第44頁/共71頁第四十五頁，編輯于星期三：五點 四十分。防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 降鈣素 鍶鹽 雌激素 中藥等第45頁/共71頁第四十六頁，編輯于星期三：五點 四十分。RCT 6450 絕經(jīng)后婦女 阿侖磷酸

15、鈉 vs. 安慰劑第46頁/共71頁第四十七頁，編輯于星期三：五點 四十分。Black, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541.臨床椎體骨折Alendronate(n=1022)Placebo (n=1005)%有脊椎骨折的婦女腕部骨折髖部骨折543210061218243036P = 543210061218243036P = 543210061218243036P = 月第47頁/共71頁第四十八頁，編輯于星期三：五點 四十分。RCT 4000 絕經(jīng)后婦女 利塞磷酸鈉 vs. 安慰劑第48頁/共71頁第四十九頁，編輯于星期三：五點 四十分。0204060801

16、00Relative risk (%) at 36 monthsMultinational: Eastell R, et al. Calcif Tissue Int. 1999;64(suppl 1):Abst / Reginster et al,OI 2000America: Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344-1352.020406080100Relative risk (%) at 36 monthsMultinationalAmericaPP椎體骨折PPPlaceboRisedronate 5 mg 49% 41% 33% 39% Multina

17、tionalAmerica非椎體骨折第49頁/共71頁第五十頁，編輯于星期三：五點 四十分。第50頁/共71頁第五十一頁，編輯于星期三：五點 四十分。防治骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收促進骨形成 其它藥物 的藥物 的藥物 雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素D SERMS PTH 維生素K 鍶鹽 雌激素 中藥等第51頁/共71頁第五十二頁，編輯于星期三：五點 四十分。第52頁/共71頁第五十三頁，編輯于星期三：五點 四十分。預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究 PROOF 目的：驗證鮭魚降鈣素鼻噴劑預(yù)防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效方法：隨機、雙盲、安慰劑對照、為期5年的多中心試驗(美國42個中心和英國5個中心)

18、對象：1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68歲，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折病人分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴鮭魚降鈣素和安慰劑四組，所有病人補鈣1000mg+VitD400IU/日PROOF Study Charles III et al. Am J Med. 2000;109:267-276第53頁/共71頁第五十四頁，編輯于星期三：五點 四十分。鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險性360%安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有

19、效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性3636%PROOF Study Charles III et al. Am J Med. 2000;109:267-276第54頁/共71頁第五十五頁，編輯于星期三：五點 四十分。0246810髖部骨折其他非椎體骨折鮭魚降鈣素顯著降低非椎體骨折危險性PROOF Study Charles III et al. Am J Med. 2000;109:267-276發(fā)生骨折的患者百分比（）安慰劑鮭魚降鈣素9.3%1.5%8.2%4.8%54%43%*危險性降低危險性降低（所有劑量組 合并統(tǒng)計）第55頁/共71頁第五十六頁，編輯于星期三：五點 四十分

20、。Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267多發(fā)骨折發(fā)生率%53% 62% 安慰劑安慰劑70歲75歲第56頁/共71頁第五十七頁，編輯于星期三：五點 四十分。MEDOS Mediterranean osteoporosis study地中海骨質(zhì)疏松癥研究 歐洲6個國家，14個中心 納入2086例骨質(zhì)疏松性髖骨骨折的女性患者，3532例對照 患者 比較降鈣素、雌激素、氟化物、類固醇、鈣劑以及維生素D 對骨質(zhì)疏松癥的作用John A Kanis et al. BMJ 1992;305:1124-8.第57頁/共71頁第五十八頁，編輯于星期三：五點 四十分。鮭

21、魚降鈣素顯著降低髖部骨折發(fā)生率John A Kanis et al. BMJ 1992;305:1124-8.(CI=0.63-1.07)(CI=0.44-0.90)鮭魚降鈣素鈣劑治療患者髖骨骨折危險性降低37對照組鈣劑組鮭魚降鈣素鈣劑組*骨折相對危險性37第58頁/共71頁第五十九頁，編輯于星期三：五點 四十分。0對照組椎體骨折非椎體骨折全部骨折骨折相對危險性鮭魚降鈣素安慰劑N=1309-55%-57%-66%鮭魚降鈣素顯著降低各部位骨折的危險性Kanis JA. et al., Effect of calcitonin on vertebral and other fractures. Q

22、. J. Med 1999; 92: 143-149 * RR=0.34 * RR=0.43 *第59頁/共71頁第六十頁，編輯于星期三：五點 四十分。疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)第60頁/共71頁第六十一頁，編輯于星期三：五點 四十分。012345678910基線第一周第二周第三周第四周鮭魚降鈣素200IU /天安慰劑(n= 32 男性 + 68 絕經(jīng)后女性) 鮭魚降鈣素200IU鼻噴劑在第1周時即迅速起效快速緩解新發(fā)椎體骨折患者的骨痛（臥位）Lyritis GP et al. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 VAS評分（臥位）*第61頁/共71頁第六十二頁，編輯于星期三：五點 四十分。01020304050基線第一周第二周第三周第四周需臥床的患者數(shù)（例）*鮭魚降鈣素快速顯著恢復(fù)患者活動能力(n= 3