臨床醫(yī)學(xué)腸道外營養(yǎng)幻燈片

1、會計(jì)學(xué)1臨床醫(yī)學(xué)腸道外營養(yǎng)幻燈片臨床醫(yī)學(xué)腸道外營養(yǎng)幻燈片第1頁/共52頁第2頁/共52頁全小腸及右半結(jié)腸切除TPN20年后（LCT）世界首例第3頁/共52頁第4頁/共52頁第5頁/共52頁 病人營養(yǎng)評定及支持原則 病人的胃腸外營養(yǎng)支持第6頁/共52頁第7頁/共52頁第8頁/共52頁營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分輕度或無并發(fā)癥手術(shù)、慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個月內(nèi)體重丟失5%或BMI 18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的

2、25-60%2分比較大的胸腹手術(shù)、多器官衰竭、多處骨折燒傷中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個月內(nèi)體重丟失5%或BMI10）分： + 分： = 總分：年齡大于等于70歲加1分 = 總分： 總分大于等于3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持Clin Nutrition 2003；22：415-421第9頁/共52頁第10頁/共52頁胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口 空腸造口短期：鼻胃管 鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食不耐受 不足PN補(bǔ)充正常飲食整蛋白型營養(yǎng)短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)不是相互競爭，而是互為補(bǔ)充第11頁/共52頁 病人的胃腸外營養(yǎng)支持

3、第12頁/共52頁第13頁/共52頁第14頁/共52頁脂肪乳葡萄糖第15頁/共52頁沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1第16頁/共52頁第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為11.4%250ml樂凡命：10g/4.5g.瓶=2瓶第二步：根據(jù)熱氮比

4、，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫38度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%第17頁/共52頁第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病/腫瘤患者可為40：60即：脂肪熱卡為： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合為20%250ml力能脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合為30%250ml脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖熱

5、卡為：1500Kcal*50%=750Kcal 折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周靜脈輸注） 折合為50%的GS：750/4/50%=375ml (中心靜脈輸注） 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂第18頁/共52頁第19頁/共52頁第20頁/共52頁第21頁/共52頁用三通接病人靜脈三大營養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合雖然可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥AA第22頁/共52頁第23頁/共

6、52頁氨基酸 脂肪乳 葡萄糖第24頁/共52頁第25頁/共52頁1 將安達(dá)美及無磷酸鹽 的電解質(zhì)加入樂凡命內(nèi)。 2 將磷酸鹽格利福斯 加入葡萄糖溶液。3將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應(yīng) 在此時加入袋中） 4 用維他利匹特溶解水樂維他 ，然后一起加入英脫利匹特內(nèi)。 5 將含有復(fù)合維生素的 英脫利匹特加入袋中。 6 用輕搖的方法混勻袋中 內(nèi)容物。 注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌條件下進(jìn)行。第26頁/共52頁 第27頁/共52頁第28頁/共52頁電鏡發(fā)現(xiàn)濾膜上的雜質(zhì)顆粒第29頁/共52頁電鏡發(fā)現(xiàn)濾膜上的真菌第30頁/共52頁第31頁/共52頁第32頁/共52頁第33頁/共52頁

7、 在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公認(rèn)的最佳范圍。脂肪可以起到降低整體滲透壓、保護(hù)血管內(nèi)壁、保證全合一營養(yǎng)液能夠從周圍靜脈輸注的作用。對于輕中度應(yīng)激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對于氮量的需求更高，可以通過個性化的全合一處方或在卡文的基礎(chǔ)上調(diào)整。第34頁/共52頁第35頁/共52頁第36頁/共52頁卡文自2004年6月在中國上市以來，已有超過15萬名患者安全使用經(jīng)驗(yàn)第37頁/共52頁脂肪乳制劑10%，20%，30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 20%力能（中長鏈脂肪乳）力文（結(jié)構(gòu)脂肪乳）尤文-魚油脂肪乳氨基酸制劑8.5%、11.4%樂凡命 谷氨酰胺雙肽力太卡文1920ml1

8、440ml維生素制劑水樂維他（水溶性）維他利匹特（脂溶性）微量元素制劑安達(dá)美（成人型）：含鉻，硒，鉬，鐵，鋅，銅，錳，碘，氟 有機(jī)磷酸鹽制劑格利福斯第38頁/共52頁第39頁/共52頁中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸按相同重量比（1:1）物理混合MCT容易水解，對血漿白蛋白和載脂蛋白依賴性小MCT細(xì)胞內(nèi)生化反應(yīng)簡單，不依賴肉毒堿?；D(zhuǎn)移酶不易成為組織脂肪使用注意事項(xiàng)：因兩種成分的代謝有相互干擾的作用，應(yīng)用時應(yīng)減慢輸注速度，以避免MCT優(yōu)先氧化阻礙LCT的利用，增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān) - 供能迅速，適合肝功能不全患者第40頁/共52頁樂凡命注射液高氮低容，有效降低液體輸入量，應(yīng)用更便捷（社保乙類）高氮低容，應(yīng)

9、用方便第41頁/共52頁1. Peter furst. Are Intravenous Amino Acid Solutions Unbalanced? Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2005;13(4):197-202.l全面含有18種氨基酸，提供的營養(yǎng)支持更充分l最佳的EAA/AA比值(44.8)，最佳的E/T比值(2.8),生物利用度高，最易被機(jī)體利用，獲得最佳氮平衡第42頁/共52頁1.臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案） 2004年3月科學(xué)補(bǔ)氮需要足夠的劑量和足夠的補(bǔ)氮時間1生長期兒童需要34天補(bǔ)氮時間成人需要一周時間合理使用，按需分配第

10、43頁/共52頁第44頁/共52頁第45頁/共52頁 病人的胃腸外營養(yǎng)支持第46頁/共52頁第47頁/共52頁第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為11.4%250ml樂凡命：10g/4.5g.瓶=2瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫38度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%第48頁/共52頁第49頁/共52頁第50頁/共52頁第51頁/共52頁1. Peter furst. Are Intravenous Amino Acid Solu