醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年月考核分析報(bào)告

1、醫(yī)療質(zhì)雖考核組2018年2月份考核分析報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年2月扣分398分，缺陷數(shù)155項(xiàng)，制度檢查32項(xiàng)，病歷缺陷123項(xiàng)，具體分析如下：一、監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)一覽出院患者人數(shù)500040003宓 s a3535-以58"3470300020001000 01月2月 201633833535 201742273758U201&41273470平均住院日1月2月 20167.77.1 20177.26.7 20187.47.4床位使用率入院病人三日確診率入出院診斷符合率臨床主要診斷與病理診斷符合率急危重癥搶救成功率重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2017年疾病名稱總例數(shù)死亡例

2、數(shù)15日內(nèi)再入院例數(shù)31日內(nèi)再 入院例數(shù)平均住院 日急性心肌梗死17819559.65充血性心力衰竭792598.62腦出血和腦梗夕匕318171021679.92創(chuàng)傷性顱腦損傷332142313.5消化道出血（無并發(fā)癥）234514238.73累及身體多個(gè)部位的損傷1230227.43細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）365017229.75慢性阻塞性肺疾病5390344910.41糖尿病伴短期并發(fā)癥90007.89糖尿病伴長期并發(fā)癥6740122211.53糖尿病截肢00000糖尿病無并發(fā)癥256013179.82結(jié)節(jié)性甲狀腺腫940356.49急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫130008.31前

3、列腺增生970689.65腎衰竭106213170敗血癥（成人）10002高血壓?。ǔ扇耍?00010.17急性胰腺炎760568.51惡性腫瘤術(shù)后化療5960874743.87惡性腫瘤維持性化學(xué)治療6040694176.15肺癌173061111.72肝細(xì)胞肝癌5915610.56宮頸癌40009.25結(jié)直腸癌00000乳腺癌6916912.03食管癌26914713.16胃癌10603312.14胰腺癌00000重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)數(shù)據(jù)時(shí)間：2017年手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)例數(shù)平均住院日甲狀腺切除術(shù)102007.25半月板摘除術(shù)60110.17子宮摘除術(shù)1840011.17剖菖產(chǎn)

4、術(shù)1968:005.84腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)164006.66闌尾切除術(shù)146005.67乳腺手術(shù)390015.13腹股溝疝150006.48急性闌尾炎0000下肢靜脈曲張52009.63膽總管結(jié)石0000良性前列腺增生0000膽結(jié)石0000股骨干骨折7000腰椎問盤突出340210.03凹陷性顱骨骨折0000高血壓腦出血2104.5擇期手術(shù)并發(fā)癥時(shí)間：2017年指標(biāo)名稱發(fā)生例數(shù)發(fā)生率（為手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡發(fā)生率00二手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓發(fā)生率00手術(shù)后敗血癥發(fā)生率00手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率10.01:手術(shù)后傷口裂開發(fā)生率30.03手術(shù)后猝死發(fā)生率00手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率001手術(shù)后骨折發(fā)生

5、率00手術(shù)后生理與代謝紊亂發(fā)生率00手術(shù)后肺部感染發(fā)生率00_擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日7613 天2.32 天二、病歷質(zhì)量終末及運(yùn)行病歷發(fā)現(xiàn)的問題占比如下:與1月份對(duì)比顯示病程問題、內(nèi)容矛盾錯(cuò)誤、簽字、醫(yī)囑問題出現(xiàn)的 較1月份增多明顯。表單現(xiàn)象、日期時(shí)間錯(cuò)誤數(shù)量較上月減少。具體內(nèi)容分析如下:1、第一位病程問題，占23%缺陷數(shù)28項(xiàng)，缺陷內(nèi)容如下：(1) 病情變化記錄不及時(shí)：患兒腦 CT示有顱骨骨折未會(huì)診、病程未記錄病情；診斷咽部腫物應(yīng)用抗生素未記錄指征；抗生素應(yīng)用無分析指 征；會(huì)診建議執(zhí)行無后續(xù)情況記錄。(2) 檢查醫(yī)囑下達(dá)后無相應(yīng)觀察記錄：下指脈氧監(jiān)測病程未體現(xiàn)數(shù) 值及對(duì)治療觀察的作用；測腹圍

6、、記出入量 1月余病程中未體現(xiàn)出結(jié)果及 對(duì)治療、觀察病情起到的作用情況。(3) 診斷依據(jù)問題：診斷與鑒別診斷疾病相同；初步診斷中腎功能 異常無依據(jù)，病程中無記錄 病程記錄不及時(shí)。(4) 治療處理缺陷問題：病史有糖尿病 7年，入院后未監(jiān)測血糖； 高血壓3級(jí)，極高危，病程中未血壓記錄。(5) 病程內(nèi)容不全面：入院有局血壓，入院后未再記錄；病程記錄 轉(zhuǎn)氨酶升高與服藥有關(guān)入院記錄中未記錄。(6) 病程記錄完成問題：病程記錄不及時(shí)；個(gè)別病歷出現(xiàn)記錄病程 問題。(7) 其他：住院大于30天病程未體現(xiàn)出重點(diǎn)查房情況；會(huì)診記錄無 會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱；術(shù)前小結(jié)受傷部位錯(cuò)誤；出院記錄中治療經(jīng)過過于 簡單、病程中出

7、院記錄日期錯(cuò)誤；術(shù)后首程中手術(shù)方式錯(cuò)誤、手術(shù)同意書 無替代方案。2、第二位是內(nèi)容矛盾、性別錯(cuò)誤問題，占 21%缺陷數(shù)21,缺陷內(nèi) 容如下：(1) 操作名稱不一致：胸腔穿刺谿管書醫(yī)囑、病程記錄及手術(shù)同意 書手術(shù)名稱不一致；患者行胸腔閉式引流術(shù)，知情同意書為胸腔穿刺術(shù)。(2) 病史描述不一致：病程記錄與主訴描述不一致；既往史手術(shù)史前后矛盾；主訴與現(xiàn)病史描述不一致；入院記錄心率脈 率不一致；入院錄手術(shù)史既往史矛盾；入院證患者性別錯(cuò)誤；入院錄體格檢查中性別錯(cuò)誤；病程記錄前后矛盾；病程記錄描述與查體不符；入院記 錄中手術(shù)史前后矛盾。(3) 性別錯(cuò)誤：出院記錄胎兒性別錯(cuò)誤；病歷多處出現(xiàn)性別錯(cuò)誤。(4) 其

8、他：手術(shù)同意書術(shù)者與簽字不符。3、第三位為簽字問題：占16%缺陷數(shù)20,占比較1月份18履所下 降。包括病程、醫(yī)囑、首頁、各種記錄表單簽字不及時(shí)。4、第四位日期時(shí)間問題，占12%缺陷數(shù)15,缺陷內(nèi)容：(1) 各種表單填寫時(shí)間問題：溝通記錄時(shí)間錯(cuò)誤；麻醉術(shù)后訪視單 日期未填寫；麻醉知情同意書未簽署時(shí)間、簽署日期錯(cuò)誤。(2) 各種記錄中時(shí)間錯(cuò)誤：出院記錄住院天數(shù)錯(cuò)誤； 術(shù)前記錄討論日期錯(cuò)誤；術(shù)前小結(jié)入院時(shí)間錯(cuò)誤。(3) 時(shí)間不和要求：未具體到分鐘，入院記錄患者病史確認(rèn)未到分 鐘等。5、醫(yī)囑問題：本月檢查發(fā)現(xiàn)較多醫(yī)囑不規(guī)范情況出現(xiàn)。其中補(bǔ)下醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范情況較突出，如臨時(shí)醫(yī)囑16:38下苯

9、巴比妥肌注22:00;臨時(shí)醫(yī)囑下“地塞米松片今晚、明晨、后晨各 1次”；部分下達(dá)醫(yī)囑的用法不規(guī)范，如醫(yī)囑下持續(xù)低流量吸氧Bid、注射用水下達(dá)靜滴用法。部分醫(yī)師對(duì)補(bǔ)下醫(yī)囑及長期臨時(shí)醫(yī)囑書寫規(guī)范掌握不嚴(yán)格。補(bǔ)下醫(yī)囑的情況是因搶救急危重患者或手術(shù)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一 遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無誤后方能執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī) 囑。長期醫(yī)囑是有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。而 臨時(shí)醫(yī)囑是有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的 一次性治療或搶救醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次。部分醫(yī)師忽視了臨時(shí)醫(yī) 囑是24小時(shí)內(nèi)、根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療的特點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)囑

10、書寫 規(guī)范科室應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)及考核，杜絕不規(guī)范醫(yī)囑出現(xiàn)。三、1月份督導(dǎo)的科室資料改進(jìn)情況1、2018年科室工作計(jì)劃：部分科室仍未能真正重視計(jì)劃的書寫，表 現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)如何完成、科室設(shè)備藥品是否需要更換添 新、具體如何申請(qǐng)實(shí)施等具體內(nèi)容；個(gè)別科室在督導(dǎo)后未作任何更改；甚 至有的科室2017年計(jì)劃與2018年計(jì)劃完全雷同。2、2018年科室培訓(xùn)計(jì)劃：科室目前仍繼續(xù)按照 2017年的原則只做 本專業(yè)的培訓(xùn)，涉及到的三基、規(guī)章制度等內(nèi)容較少。前期已將院級(jí)、科 級(jí)培訓(xùn)目錄在辦公OAt布，院級(jí)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科將與科教科協(xié)作做好相關(guān)工 作，科室要在培訓(xùn)后做好傳達(dá)及再學(xué)習(xí)并做好筆記，科室無需對(duì)院級(jí)培訓(xùn) 的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對(duì)前期培訓(xùn)的內(nèi) 容以提問等方式作出考核?？萍?jí)培訓(xùn)主要為三基、臨床醫(yī)技專業(yè)技術(shù)，此 內(nèi)容科室必須按照計(jì)劃逐步落實(shí)，并做好資料匯總。3、科室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療質(zhì)量考核組白整理出科室相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并做 考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)的重點(diǎn)問題為科室對(duì)白身的目標(biāo)值 未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設(shè)的各專業(yè)小組是科室進(jìn)行活動(dòng)的基礎(chǔ)，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意，在此 再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護(hù)合作。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎(chǔ)及核心環(huán)節(jié)