Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)腭裂后腭咽結(jié)構(gòu)特征的分析

1、    sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)腭裂后腭咽結(jié)構(gòu)特征的分析    魯勇 石冰王志勇徐明耀摘要 目的 分析sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全患者生長(zhǎng)發(fā)育期腭咽結(jié)構(gòu)特征與腭咽功能之間的關(guān)系。方法 對(duì)18例sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)不完全性腭裂術(shù)后腭咽閉合完全患者（t1組）、14例langenbeck法修復(fù)不完全性腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者（t2組）及正常人13例（對(duì)照組）進(jìn)行鼻咽纖維鏡檢測(cè)和x線頭顱側(cè)位片分析，比較3組間腭咽閉合度、軟腭長(zhǎng)度、咽腔深度、adequate ratio（軟腭長(zhǎng)度/咽腔深度）的差異，分析軟腭與咽后壁接觸

2、點(diǎn)ppw在腭咽三角的位置關(guān)系。結(jié)果 t1組18例患者腭咽閉合完全；t2組有7例患者腭咽閉合度達(dá)到70%，5例為50%70%，2例在50%以下。t1組軟腭長(zhǎng)度、adequate ratio與對(duì)照組無(wú)明顯差異（p>0.05），腭咽結(jié)構(gòu)圖與對(duì)照組相似。t2組軟腭長(zhǎng)度和adequate ratio分別為（22.9±2.3） mm、0.95±0.14，均小于t1組（25.7±2.3） mm、1.43±0.26及對(duì)照組（29.9±2.7） mm、1.45±0.26，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；ppw點(diǎn)在腭咽三角的位置相對(duì)于對(duì)照

3、組偏上。結(jié)論 sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全患者的腭咽結(jié)構(gòu)與正常人相似；langenbeck法修復(fù)術(shù)后腭咽閉合不全患者表現(xiàn)為咽腔過(guò)深，adequate ratio值小于1.0，整個(gè)腭咽三角呈逆時(shí)針偏轉(zhuǎn)上移的特征。關(guān)鍵詞 腭裂； 腭咽閉合； 腭咽形態(tài)； 頭影測(cè)量 r 782.2+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 a doi 10.7518/hxkq.2013.05.007目前國(guó)內(nèi)對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合（velopharyngeal competence，vpc）機(jī)制的研究較多，多是從手術(shù)年齡、手術(shù)方法、腭裂類型等方面推測(cè)影響腭咽功能的因素。對(duì)于腭咽區(qū)域相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的平衡、協(xié)調(diào)與腭咽閉合之間的關(guān)系研究較

4、少。筆者1曾對(duì)兩瓣法修復(fù)術(shù)后成年期腭咽閉合不全（velopharyngeal incompetence，vpi）患者的腭咽結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行分析，證明腭咽結(jié)構(gòu)之間的不平衡性是導(dǎo)致vpi的可能原因之一。本研究進(jìn)一步分析sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭裂患者生長(zhǎng)發(fā)育期腭咽結(jié)構(gòu)的特征，探討腭咽閉合的機(jī)制，為臨床更好地應(yīng)用該術(shù)式以獲得良好的腭咽功能和語(yǔ)音效果2提供相關(guān)的理論依據(jù)。1 材料和方法1.1 研究對(duì)象的選擇選擇2006年7月2011年10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診治療的不完全性腭裂患者32例為研究對(duì)象。32例患者中，18例為采用sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后腭咽閉合完全的

5、患者，設(shè)為t1組；14例為采用langenbeck法3修復(fù)腭裂術(shù)后存在vpi的患者，設(shè)為t2組；2組的隨訪時(shí)間為25年。另外選擇正常健康的兒童13例作為對(duì)照組，要求發(fā)音清晰，聽(tīng)力正常，無(wú)唇腭裂及明顯的頜骨發(fā)育畸形，未接受正畸治療。t1組男10例，女8例，年齡610歲，平均年齡7.4歲；t2組男8例，女6例，年齡610歲，平均年齡7.3歲；對(duì)照組男7例，女6例，年齡611歲，平均年齡8.2歲。1.2 手術(shù)方法本研究中所有的手術(shù)操作均由同一醫(yī)生完成。sommerlad腭帆提肌重建術(shù)方法簡(jiǎn)介：沿腭裂的裂隙緣切開(kāi)口腔黏膜層，牽引翻起口腔黏膜瓣，暴露肌層和鼻腔黏膜；由腭垂向前首先縫合鼻腔黏膜層，由此可清

6、晰辨認(rèn)止點(diǎn)前徙的腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔黏膜上，采用銳剝離的方式，將腭帆提肌徹底地從硬腭后緣后退至軟腭中后1/3處的生理性位置，縫合兩側(cè)的肌肉，重建提肌吊帶；最后關(guān)閉口腔黏膜層，根據(jù)縫合張力的大小決定硬腭兩側(cè)所需行松弛切口的長(zhǎng)度。1.3 腭咽功能評(píng)估方法1.3.1 鼻咽纖維鏡檢測(cè) 在檢查者的引導(dǎo)下，采用鼻咽纖維鏡檢測(cè)腭咽閉合功能。要求患者在自發(fā)狀態(tài)下連續(xù)背誦10個(gè)短句，根據(jù)golding-kushner等41990年制定的相對(duì)百分比標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估鏡下vpc程度。計(jì)算發(fā)音時(shí)腭咽間隙面積相對(duì)靜止位面積的百分值，即為腭咽閉合度。1.3.2 x線頭顱側(cè)位片分析 1）定點(diǎn)（圖1）：前鼻棘ans；后鼻棘p

7、ns；硬腭水平面ans-pns與咽后壁的交點(diǎn)，即ppw；鼻根點(diǎn)n；蝶鞍點(diǎn)s；翼顱基點(diǎn)pcb；第一頸椎aa；軟腭靜止時(shí)的懸雍垂點(diǎn)u。2）測(cè)量方法：由于年齡、性別分布差異，將每一觀察值相對(duì)于前顱底平面的長(zhǎng)度sn進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化（sn的長(zhǎng)度設(shè)為100），以sn平面代表x軸，過(guò)s點(diǎn)做與sn垂直的直線代表y軸，建立坐標(biāo)系，每一觀察點(diǎn)都有相應(yīng)的坐標(biāo)值；測(cè)量軟腭長(zhǎng)度pns-u、咽腔深度pns-ppw、硬腭長(zhǎng)度ans-pns（圖1），計(jì)算ade-quate ratio（即軟腭長(zhǎng)度/咽腔深度）。建立坐標(biāo)系后，將t1、t2、對(duì)照組的ans、pns、pcb、aa、u、ppw點(diǎn)按照各自的坐標(biāo)值（x，y）在坐標(biāo)系中分別標(biāo)記其

8、相應(yīng)的位置，連接pcb、pns、aa構(gòu)建腭咽三角（圖2）。本研究所有定點(diǎn)和測(cè)量均由第一筆者完成。圖 1 x線頭顱側(cè)位片的定點(diǎn)和測(cè)量fig 1 cephalometric landmarks and velopharyngeal measures圖 2 t1、t2、對(duì)照組的腭咽結(jié)構(gòu)示意圖fig 2 velopharyngeal morphology of t1， t2， and control groups1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用spss 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)3組的x線片測(cè)量結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行anova檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 鼻咽纖維鏡檢測(cè)32例患者術(shù)后均配合完成檢查。t1組18例患者均達(dá)到腭咽閉合完全；t

9、2組14例患者腭咽閉合不全，7例的腭咽閉合度達(dá)到70%，5例為50%70%，2例在50%以下。2.2 x線頭顱側(cè)位片分析測(cè)量者自身和測(cè)量者間重復(fù)性檢驗(yàn)的kappa值分別為0.91和0.93，具有高度一致性。3組x線頭顱側(cè)位片測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。3組間pns、pcb、aa點(diǎn)在x、y軸上的相對(duì)坐標(biāo)值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），t1、t2組ans點(diǎn)在x軸的坐標(biāo)值均小于對(duì)照組（p<0.05），t2組u點(diǎn)在x、y軸上的絕對(duì)值均小于t1組和對(duì)照組（p<0.05）。t2組的軟腭長(zhǎng)度、adequate ratio值均明顯小于t1和對(duì)照組（p<0.05），咽腔深度大于另外2組（p&l

10、t;0.05）。t1組及對(duì)照組的adequate ratio均大于1.4。分析由pns、pcb、aa所構(gòu)成的腭咽三角及各標(biāo)志點(diǎn)在三角中的位置關(guān)系，可以看出：u點(diǎn)在t1組及對(duì)照組中位置相對(duì)于t2組明顯偏下、偏后，t2組ppw點(diǎn)的位置在腭咽三角中相對(duì)于對(duì)照組偏上；t2組的腭咽三角相對(duì)于對(duì)照組略微呈逆時(shí)針?lè)较蚱D(zhuǎn)（圖2）。3 討論腭咽閉合是獲得正常語(yǔ)音的基礎(chǔ)。影響腭咽功能的可能因素主要有：軟腭的長(zhǎng)度、運(yùn)動(dòng)功能及位置狀態(tài)，鼻、腭咽部的深度及咽后壁的寬度，咽后壁和咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)情況等。雖然有多種檢測(cè)手段可以評(píng)估腭咽功能，但目前尚無(wú)某種單一的檢測(cè)方法能全面有效地評(píng)價(jià)所有指標(biāo)5。聯(lián)合頭顱側(cè)位x線片與鼻咽纖維鏡

11、檢測(cè)不僅可動(dòng)態(tài)直觀地了解腭咽閉合情況，還能從x線二維平面上簡(jiǎn)潔分析腭咽部各結(jié)構(gòu)的特征與腭咽功能間的關(guān)系，是較好的研究方法。與腭咽閉合相關(guān)的腭咽結(jié)構(gòu)主要由3類骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成：顱基點(diǎn)、上頜和第一頸椎。該區(qū)域相關(guān)結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)一致，特別是上頜后部、咽腔深度及軟腭長(zhǎng)度之間的平衡對(duì)腭咽閉合尤為重要5-7。本研究表明，腭裂術(shù)后達(dá)到腭咽閉合（t1）組患兒的軟腭長(zhǎng)度大于腭咽閉合不全（t2）組，而t1組的咽腔深度明顯小于對(duì)照組和t2組。因?yàn)殡裱书]合的平面多是由ans-pns所代表的腭平面的延續(xù)，所以咽腔深度是隨腭平面的垂直位置及傾斜程度而變化的。在腭咽部，咽后壁的走向是逐漸向上、向前，然后彎曲向下，近乎垂直成直角5，

12、因t1組pns點(diǎn)的y值（代表上頜后部垂直高度）相對(duì)于t2組偏大，故腭平面略偏低，咽后壁與腭平面接觸的ppw點(diǎn)隨之轉(zhuǎn)移向下、向前，這樣使得t1組咽腔深度變小，與軟腭的長(zhǎng)度達(dá)到協(xié)調(diào)一致，使軟腭有可能適應(yīng)性地與咽后壁接觸而獲得良好的腭咽閉合。t2組上頜后部pns點(diǎn)向上偏移，與之相適應(yīng)的咽后壁接觸位置則高拱，咽腔深度相對(duì)于t1組過(guò)深。相對(duì)于t1組，t2組患者軟腭長(zhǎng)度明顯不足，咽腔深度過(guò)大是導(dǎo)致lan-genbeck法修復(fù)術(shù)后vpi的重要原因。選用相對(duì)數(shù)值adequate ratio（軟腭長(zhǎng)度/咽腔深度）能清晰客觀地比較3組間腭咽結(jié)構(gòu)的比例關(guān)系和差異情況。hoopes等7認(rèn)為，adequate rati

13、o反映的是軟腭至少達(dá)到多長(zhǎng)的程度才能有效地與咽后壁相接觸而獲得腭咽閉合。weatherley-white等8發(fā)現(xiàn)，發(fā)音狀態(tài)下要達(dá)到正常的腭咽閉合，軟腭長(zhǎng)度應(yīng)為咽腔深度的1.5倍。satoh等5-6認(rèn)為，adequate ratio維持在1.31.5可以獲得完全的腭咽閉合。本研究中，t1與對(duì)照組的平均adequate ratio分別為1.43和1.45，均明顯大于t2組（0.95）；可見(jiàn)sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后達(dá)到腭咽閉合的患者，雖然其軟腭長(zhǎng)度略短于正常人，但由于咽腔深度偏小，軟腭仍有足夠的功能性長(zhǎng)度與咽后壁接觸，最終達(dá)到腭咽閉合。由此可見(jiàn)，軟腭長(zhǎng)度和咽腔深度之間的比例不協(xié)調(diào)可能是導(dǎo)致

14、術(shù)后vpi的重要因素之一。這種腭咽結(jié)構(gòu)的不平衡性究竟是由于先天性軟腭發(fā)育不足缺陷還是由于顱咽部結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)不平衡所致，目前尚無(wú)定論9。caldarelli10認(rèn)為，腭裂患者第一頸椎或顱底結(jié)構(gòu)的異常可能會(huì)使咽腔深度過(guò)大，導(dǎo)致腭裂術(shù)后vpi的概率增加。本研究表明，t1、t2組與對(duì)照組間pcb、aa等骨性標(biāo)志點(diǎn)的相對(duì)坐標(biāo)值的大小均無(wú)明顯差異，由此提示：腭裂組與對(duì)照組在翼顱基部、第一頸椎平面有類似的生長(zhǎng)趨勢(shì)，腭裂手術(shù)修復(fù)對(duì)以上結(jié)構(gòu)部位的生長(zhǎng)并無(wú)明顯影響。繼續(xù)分析分別代表上頜前部的ans點(diǎn)與后部的pns點(diǎn)在各坐標(biāo)軸的相對(duì)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，t1和t2組ans點(diǎn)在x軸的位置相對(duì)于對(duì)照組均偏后，可能是由于腭裂手術(shù)抑

15、制上頜生長(zhǎng)而造成上頜后縮所致。構(gòu)建腭咽三角圖更能形象地比較各標(biāo)志點(diǎn)的相互位置關(guān)系：t2組相對(duì)于t1組ppw點(diǎn)位置偏上、偏后，u點(diǎn)位置明顯偏前。形象地說(shuō)明了t2組軟腭短小，軟腭與咽后壁相接觸的位置相對(duì)較高、較遠(yuǎn)，t2組軟腭較t1組需要消耗更多的能量抬高到與ppw點(diǎn)接觸才有可能獲得腭咽閉合9。t2組軟腭短小的原因部分是軟腭先天性發(fā)育不足，更多可能是因?yàn)閘angenbeck法修復(fù)術(shù)未如sommerlad腭帆提肌重建術(shù)可以進(jìn)行徹底地軟腭肌肉功能重建，將前徙的腭帆提肌止點(diǎn)充分后退而獲得足夠的軟腭長(zhǎng)度所致2。綜上所述，sommerlad腭帆提肌重建術(shù)在初期腭裂修復(fù)時(shí)有效增加了軟腭功能性長(zhǎng)度，在一定程度上恢

16、復(fù)了腭咽部結(jié)構(gòu)的相互協(xié)調(diào)性，從而為術(shù)后獲得良好的語(yǔ)音效果創(chuàng)造了基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)1 魯勇， 石冰， 宋慶高， 等. 腭裂術(shù)后腭咽閉合不全患者成年期腭咽結(jié)構(gòu)特征的分析j. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 21（4）：495-498.lu yong， shi bing， song qinggao， et al. velopharyngeal morphology in adults with velopharyngeal incompetence after operation of cleft palatej. j pract stomatol， 2005， 21（4）：495-498.2 魯勇，

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