一起叉車事故分析與警示

1、    一起叉車事故分析與警示    唐祥 高翔 胡松摘要：某化工廠1臺cpcd30的叉車在運輸貨物時，由于擋貨架私自加高司機視線受阻叉車行駛過程中不慎把一名正在打掃衛(wèi)生的工人攆壓至死。本文介紹事故情況，分析事故原因，提出了預防事故建議。關鍵詞：叉車;傷害;事故分析;原因;警示根據(jù)特種設備目錄，場（廠）內(nèi)專用機動車輛（以下簡稱場車），是指除道路交通、農(nóng)用車輛以外僅在工廠廠區(qū)、旅游景區(qū)、游樂場所等特定區(qū)域使用的專用機動車輛，包括機動工業(yè)車輛和非公路旅游觀光車輛。機動工業(yè)車輛指叉車，叉車是指通過門架和貨叉將載荷起升到一定高度進行堆垛作業(yè)的自行式車輛，包括平衡

2、重式叉車、前移式叉車、側(cè)面式叉車，插腿式叉車、托盤堆垛車和三向堆垛車。這起事故講的就是平衡重式叉車（以下簡稱叉車）。1 事故基本情況2015年7月20日上午11：00左右，位于某化工公司成品裝載車間的一臺cpcd30叉車在貨物裝車行駛過程中由于擋貨架私自加高司機視線受阻不慎把一名正在打掃衛(wèi)生的工人撞倒并帶入貨叉下部攆壓，導致被攆壓工人嚴重受傷經(jīng)醫(yī)院搶救不治身亡。2 資料審查情況該叉車是某重型工程機械有限公司生產(chǎn)，型號為cpcd30，起升重量3噸，起升高度3米，出廠編號05081758，出廠日期2005年9月，并經(jīng)當?shù)靥胤N設備檢驗機構檢驗合格，并持有有效期內(nèi)的檢驗報告。作業(yè)人員（叉車司機）持有特

3、種設備作業(yè)人員作業(yè)證n2，另有機械車輛駕駛證c1。有維修叉車的相關記錄，但無設備改造記錄。3 事故勘察和原因分析3.1事故現(xiàn)場情況經(jīng)詢問造成事故的叉車司機，他本人供訴在行駛過程中根本沒有看見前方有打掃衛(wèi)生的工人。同時作者本人也親自座上駕駛室體會模擬現(xiàn)場情況，不要說死者只有不到1.6米身高，就是1.7米的人站在堆滿貨物的叉車前方也處于視線盲區(qū)內(nèi)無法看見。3.2事故原因分析3.2.1叉車事故當時狀態(tài)如（圖1）所示，事故叉車擋貨架被以焊接的方式用角鋼加高約400mm，叉車司機視線盲區(qū)增大，無法看見正在打掃衛(wèi)生的工作人員，從而導致事故的發(fā)生。3.2.2叉車的改造違反了相關法規(guī)規(guī)定特種設備安全監(jiān)察條例（

4、國務院令第373號（行政法規(guī)）第十七條規(guī)定：“鍋爐、壓力容器、起重機械、客運索道、大型游樂設施的安裝、改造、維修以及場（廠）內(nèi)專用機動車輛的改造、維修，必須由依照本條例取得許可的單位進行?！痹谫Y料審查中并未發(fā)現(xiàn)此臺叉車的改造記錄，經(jīng)詢問車間設備技術人員得知加強擋貨架是由公司內(nèi)維修工人完成，此單位并無叉車的改造資質(zhì)。所以此次改造屬于私自違法改造。4使用單位面臨的行政處罰4.1事故定級此次事故造成1人死亡，根據(jù)特種設備安全監(jiān)察條例第六十四條規(guī)定一般事故是指：特種設備事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的。所以此次事故就是一起特種設備一般事故。4.2一

5、般事故的處罰4.2.1對單位的處罰根據(jù)特種設備安全監(jiān)察條例第九十條“發(fā)生事故，對負有責任的單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，發(fā)生一般事故，處十萬元以上二十萬元以下罰款。”所以使用單位除按國家相應標準對死亡家屬進行巨額賠償外，還將面臨最低不少于十萬元的行政處罰。4.2.2對單位主要負責人的處罰根據(jù)特種設備安全監(jiān)察條例第九十一條“對事故發(fā)生負有責任的單位的主要負責人未依法履行職責或者負有領導責任的，發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之三十的罰款?！比绻局饕撠熑四晷绞?0萬元，則將面臨12萬元行政處罰。5 結論與警示5.1結論本次事故直接原因是司機視線受阻，無法看見正在打掃衛(wèi)生的工作人員，從

6、而導致事故的發(fā)生。本次事故的間接原因是公司一味的追求經(jīng)濟利益，在“干毛巾也要擰出水”企業(yè)文化的指導下挖潛增效，利用一切可利用的手段，為了提升叉車工作效率，同時降低油耗，私自對叉車的擋貨架進行改造加高，現(xiàn)場測量幾乎每一臺叉車擋貨架均私自改造，這樣叉車行駛一個行程就能多裝更多的貨物，但卻不知埋下了一個重大隱患。5.2事故給我們帶來的警示5.2.1落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任通過認真調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，在這起事故發(fā)生前已發(fā)生過多起叉車傷人事故，有一起還導致一名來這里裝貨的司機腿部多處骨折。這也就印證了美國著名安全工程師海因里希提出的“海因里希安全法則”（herbert william heinrich）30

7、0 ： 29 ： 1法則，即“當一個企業(yè)有300起隱患或違章，非?？赡芤l(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡事故?！闭J真貫徹落實上級政府主管部門關于安全生產(chǎn)工作的決策部署，切實落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，從根本上預防和減少生產(chǎn)安全事故。全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，是企業(yè)自身發(fā)展必然需要。安全生產(chǎn)是企業(yè)生存與發(fā)展最基礎性的前提和保障。我們要充分認識落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的重要意義，實踐表明，責任制是安全生產(chǎn)的靈魂，沒有責任就沒有壓力，也就沒有動力。全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任是安全生產(chǎn)責任制的核心，是做好安全生產(chǎn)工作最為有效的手段。不能讓“寧可丟掉一個億，也不丟掉一條命”的標語變成一

8、句空話。5.2.2強調(diào)從業(yè)人員地教育和學習每一起較大的特種設備傷害事故，對于相關人員來說，都是一次慘痛的教訓，如司機、維修人員、技術人員、管理干部等都應該受到一次安全教育，提醒我們應該重視學習本專業(yè)安全常識及相關法律、法規(guī)和標準有關知識，為我們的工作提供技術支持。如果我們的企業(yè)管理者能認識到這樣的改造是違法、違規(guī)的，這起事故可以避免;如果我們的車間技術人員能認識到這樣的改造是違法、違規(guī)的，這起事故也可以避免;如果我們的改造實施者有這樣的知識儲備，能認識到這樣的改造是不符合相應的技術規(guī)范，這起事故仍然可以避免。這件事說明我們企業(yè)對法律法規(guī)的意識是多么的淡薄，了解相關設備的安全技術規(guī)范更無從談起。

9、法規(guī)意識、規(guī)范意識、規(guī)矩意識至上而下全部拋之腦后，這樣的管理不出事是偶然，出事是必然。5.2.3加強檢驗發(fā)現(xiàn)問題的整改和核實特種設備檢驗檢測過程中很多時候我們會發(fā)現(xiàn)檢驗的特種設備有這樣不符或那樣不符，此時我們會依法、依規(guī)給被檢單位下達“意見通知書”要求被檢單位對不符合規(guī)定的項目進行整改，整改完畢并經(jīng)核實后才出具合格的檢驗報告。也就是說下達整改通知書只是完成了一半的檢驗工作，核實整改情況并出具報告才是工作的完結。但實際檢驗中我們是不是認真履行了我們的工作職責，下達“意見通知書”后是不是收到已整改完畢的回復就出具合格報告，還是現(xiàn)場核實后再出具合格報告?？赡苊恳粋€檢驗員都有各自的答案。記得有一次課堂上一位長期從事化工行業(yè)的設備專家講過一句話讓我印象深刻，他說面對事故，對我們這些管理者，無論是企業(yè)的管理者還是政府相關部門的領導都是一樣的，無非就是幾種結果，第一種，經(jīng)濟責任，也就是大不了罰點款，扣點年終獎;第二種，行政責任，說得通俗點，就是記過，記大過，降職，撤職，或丟“烏沙帽”;其實這兩條都不算什么，核心是無論站在任何一個角度的我們必須有生命的責任。對于死者來說，她失去了寶貴的生命。與生命相比較，一切顯得是那么的渺小。參考文獻：1特種設備事故報告和調(diào)