急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)出血

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)出血急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)出血咯血是指喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，由咳嗽動(dòng)作經(jīng)口腔排出大咯血指一次咯血量200ml或24小時(shí)內(nèi)咯血量500ml第1頁/共51頁臨床特點(diǎn)輔助檢查鑒別診斷急診處理第2頁/共51頁出血部位出血部位疾病疾病咽部和喉部淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍氣管和大支氣管良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張， 主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷較小支氣管結(jié)構(gòu)癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷肺實(shí)質(zhì)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎

2、，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷心血管左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)出凝血障礙血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas因子（因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等全身性疾病急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病（肺出血型）等以及結(jié)締組織病、白血病等第3頁/共51頁病病 因因病病 史史體體 檢檢氣管、肺部感染有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)?/p>

3、變等心血管病有心臟瓣膜病或高血壓病史、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動(dòng)過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺 癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向第4頁/共51頁痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)出凝血纖維支氣管鏡影像學(xué)檢查第5頁/共51頁咯 血支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺肺 癌癌 先天性先天性肺囊腫肺囊腫 第6頁/共51頁類型類型咯咯 血血嘔嘔 血血原 發(fā) 病原有各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）原有各種消化道疾?。ㄎ笣儭⑹彻莒o脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、

4、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)仕嵝匝?變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便第7頁/共51頁對(duì)癥治療對(duì)癥治療控制病因控制病因防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢大咯血大咯血搶搶 救救第8頁/共51頁臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1生命指征評(píng)估生命指征評(píng)估2急診處理急診處理3第9頁/共51頁病因分類病因分類常見病因或相關(guān)因素常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉

5、綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機(jī)體免疫功能失調(diào)第10頁/共51頁影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體 征癥 狀病 史反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特征性改變第11頁/共51頁 評(píng)估感染癥狀與體征，體溫變化評(píng)估感染癥狀與體征，體溫變化1 評(píng)估咯血量評(píng)

6、估咯血量2 評(píng)估意識(shí)、窒息先兆癥狀評(píng)估意識(shí)、窒息先兆癥狀3 觀察止血措施的效果和副作用觀察止血措施的效果和副作用4第12頁/共51頁咯咯 血血急急 救救控制感染控制感染引引 流流 通通 暢暢 止血措施防治窒息 介入性治療手術(shù)手術(shù)治療治療第13頁/共51頁臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷急診處理急診處理第14頁/共51頁呼吸癥狀呼吸癥狀全身中毒全身中毒癥癥 狀狀體體 征征第15頁/共51頁病病 史史體體 征征 實(shí)驗(yàn)室及輔助查實(shí)驗(yàn)室及輔助查 1） 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 2） 胸部影像學(xué)胸部影像學(xué) 3） 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 鑒鑒 別別診診 斷斷第16頁/共51頁第17頁/共51頁

7、（一） 病理類型 （二） 臨床表現(xiàn) （三） 輔助診斷方法 （四） 治療原則第18頁/共51頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn) （伴癌綜合征） 咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸悶喘憋、胸悶 消瘦、發(fā)熱消瘦、發(fā)熱 胸痛、呼吸困難胸痛、呼吸困難 吞咽困難吞咽困難 聲音嘶啞聲音嘶啞 原發(fā)腫瘤所致原發(fā)腫瘤所致 侵犯或壓迫周侵犯或壓迫周 圍組織所致圍組織所致 第19頁/共51頁胸部胸部X線線CT掃描掃描磁共振磁共振（MRI）痰脫落細(xì)胞痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡第20頁/共51頁原發(fā)病原發(fā)病腫瘤治療腫瘤治療對(duì)對(duì) 癥癥控制咯血、防止窒息、改善呼控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛吸困難、鎮(zhèn)咳、

8、止痛第21頁/共51頁肺癌大咯血急診診療流程圖肺癌大咯血急診診療流程圖第22頁/共51頁 消化道出血消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 嘔血（嘔血（hematemesis） 便血（便血（hematochezia） 表表 現(xiàn)現(xiàn) 部部 位位第23頁/共51頁 概述概述1 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)2 出血征象和生命指征評(píng)估出血征象和生命指征評(píng)估3 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷4 急診處理急診處理5第24頁/共51頁病變分類病變分類常見病因或誘因常見病因或誘因潰瘍潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變急性胃

9、黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌周圍癌炎癥炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂胃血管

10、瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病第25頁/共51頁嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查第26頁/共51頁實(shí)驗(yàn)室 放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血常規(guī)血尿素氮血尿素氮隱血試驗(yàn)隱血試驗(yàn)其他其他X線檢查線檢查選擇性血管造影選擇性血管造

11、影放射性核素顯像放射性核素顯像內(nèi)鏡內(nèi)鏡第27頁/共51頁結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法方法 急診急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡出血后出血后2448小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行第28頁/共51頁病情和預(yù)病情和預(yù)后評(píng)估后評(píng)估活動(dòng)性出活動(dòng)性出血的判斷血的判斷 治療治療失血量失血量 評(píng)評(píng) 估估 第29頁/共51頁分級(jí)分級(jí)年齡年齡( (歲歲) )伴發(fā)病伴發(fā)病失血量失血量(ml)(ml)血壓血壓(mmHg)(mmHg)脈搏脈搏( (次次/ /分分) )血紅蛋白血紅蛋

12、白(g/L)(g/L)癥狀癥狀輕度輕度6060無無500500基本正?；菊ＵＵo變化無變化頭昏頭昏中度中度6060無無50050010001000下降下降1001007070100100暈厥、口渴暈厥、口渴、少尿、少尿重度重度6060有有15001500收縮壓收縮壓80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意識(shí)模糊意識(shí)模糊第30頁/共51頁注：注：* 收縮壓收縮壓100mmHg，心率，心率100次次/分；分； 收縮壓收縮壓100mmHg，心率心率100次次/分；分； 收縮壓收縮壓100mmHg，心率，心率100次次/分分變量變量評(píng)分評(píng)分0 01 12 23 3年齡(歲)606

13、07980休克無休克*心動(dòng)過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血第31頁/共51頁出血病因和出血病因和 部位的診斷部位的診斷 假性黑便假性黑便 假性嘔血假性嘔血 嘔血與咯血的鑒別嘔血與咯血的鑒別 第32頁/共51頁處理原則 一般處理 出血征象監(jiān)測(cè) 治療要點(diǎn) 食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn) 消化性潰瘍出血救治要點(diǎn) 下消化道出血救治要點(diǎn) 第33頁/共51頁監(jiān)測(cè)、評(píng)估治 療12第34頁/共51頁 臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食臥床，

14、活動(dòng)性出血期間暫禁食1 保持呼吸道通暢、吸氧保持呼吸道通暢、吸氧2 立即建立靜脈輸液通道立即建立靜脈輸液通道3 查血型、配血和備血查血型、配血和備血4 有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管5第35頁/共51頁補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)控制活動(dòng)性出血性出血防治防治并發(fā)癥并發(fā)癥第36頁/共51頁第37頁/共51頁血管造影及介入治療 止血藥物應(yīng)用 內(nèi)鏡下止血 手術(shù)治療 抗幽門螺桿菌治療 第38頁/共51頁止血藥物應(yīng)用 內(nèi)鏡治療 氣囊填塞止血 放射介入治療 預(yù)防肝性腦病 外科手術(shù) 預(yù)防再出血 第39頁/共51頁內(nèi)鏡內(nèi)鏡止血藥物止血藥物 外科治療外科治療血管造影及血管造影及

15、介入介入第40頁/共51頁第41頁/共51頁第42頁/共51頁咯 血支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺肺 癌癌 先天性先天性肺囊腫肺囊腫 第43頁/共51頁類型類型咯咯 血血嘔嘔 血血原 發(fā) 病原有各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）原有各種消化道疾?。ㄎ笣儭⑹彻莒o脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)仕嵝匝?變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便第44頁/共51頁咯咯 血血急急 救救控制感染控制感染引引 流流 通通 暢暢 止血措施防治窒息 介入性治療手術(shù)手術(shù)治療治療第45頁/共51頁病病 史史體體 征征 實(shí)驗(yàn)室及輔助查實(shí)驗(yàn)室及輔助查 1） 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 2） 胸部影像學(xué)胸部影